职业卫生--医务人员的职业卫生问题1.ppt

1、医务人员的 职业卫生问题,中南大学湘雅公共卫生学院 熊敏如,occupational health in medical worker,高中低接触汞,418名牙科女医务人员,高接触组受孕率显著低于对照组,8名牙科试验技术员,研磨非贵重金属,诊断为尘肺；FEV1均值较对照组低，随工龄增长而减低。,观察对象,职业接触,主要危害,医务人员职业病危害概况,整骨复位人员,X射线,慢性放射性皮炎并诱发癌症,手术室护士,流产率28（对照仅9）,氟烷、氧化亚氮,医、护、工等,HBV,感染率护士20.1、内医18.2、清洁工26.3,PPD阳性率84.1（对照52.1 ）P0.001，OR 8.29;,医务人员

2、,结核杆菌,非典、艾兹、禽流感等医务人员均为高位人群,医务人员在医疗、护理等职业活动中可接触到有较多机会接触到各种化学性、物理性和生物性有害因素以及繁重的医疗护理操作，处理各种复杂的医患关系等，对医务人员 的身心健康都可造成一定程度的影响，甚至产生职业性疾病，尤其是接触HBV、HIV、TB、非典病毒、禽流感病毒等长期以来是威胁医务人员自身健康的严重问题。,卫生部08年3月全国法定报告传染病疫情：全国(不含台港澳) 甲、乙类法定传染病发病381037例，死亡747人。死亡数居前五位的是艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎、流脑，占甲、乙类传染病报告死亡总数的92.24%。,目的和意义,现职医务人员，

3、尤其是实习医务人员防护意识仍较淡薄。,我国卫生部02年印发的医疗机构药事管理暂时规定要求医疗机构要根据临床需要逐步建立PIVA,但仅少数几家肿瘤医院建立了PIVA）,医学生中仅有168接受过防护教育，即使是在职医护人员也仅39.。,医务人员职业病危害防制缺乏系统教育培训、和监测监督管理。例如,目的和意义,200l年11月WHO在泰国清迈召开了第五届职业卫生合作中心网络会议就贯彻WHO全球策略“人人享有职业卫生”的经验进行学术交流。 会议提出了强化国际和国家职业卫生政策，促进实施健康作业场所、健康作业方式和自我健康保护等职业卫生的8个优先研究领域，其中包括医务与卫生工作者的职业卫生。 WHO总部

4、拟出版医务与卫生工作者职业卫生指南举办医务工作者职业卫生培训班，有关合作中心开展安全使用化疗制剂、预防HIV和HBV污染针具刺伤、改善医务工作者工作条件等。,医务人员的主要职业卫生问题,化学性有害因素：皮炎、荨麻疹、过敏，反应、药源性疾病和尘肺等； 物理性有害因素：放射性疾病、电光性眼炎、局部振动病等； 生物性有害因素:结核、病毒性肝炎、艾滋病病毒、非典和禽流感等； 医疗意外:外伤及其继发危害； 职业紧张:心身障碍等,其中，应引起重视的职业卫生问题是,乙型病毒性肝炎、结核、艾滋病病毒、针刺伤和抗癌药物所致的职业卫生问题,1、不同X 线检查辐射强度及其辐射危险度,107771 例群体X 线检查辐

5、射剂量与危险度估计,胸透 透环 胸片,皮肤剂量mGy /人次,有效剂量当量mSv,3.2 8.18 0.31,0.15 0.11 0.02,辐射危险度（106 ）,2.42 1.82 0.33,胸透阳性率（）,0.47,X 线检查所致被检者总危险度以胸透最高。以胸片取代胸透总危险度可降低67 倍。,一、电离辐射,2、CT检查辐射强度及其辐射危险度,CT机房周围环境辐射水平并不完全一致，对候诊区、机房防护门外5 cm 处、观察窗外5 cm 处、操作位、机房四周墙外5 cm 处、楼上离地0.7 m 处五处辐射水平调查结果显示,所有测值均低于国家规定限值5.0Gy/ h,按CT机工作人员的受照剂量,

6、按工作8 h /日, 5 d/w(最大工作量) 计算，操作位年累积剂量最大为1.89mSv ,不及工作人员年剂量限值的十分之一。,3、介入治疗辐射强度及其辐射危险度,介入治疗须在X 线导视下才能完成, 故病人在接受诊断和治疗的同时将接受一定剂量X 线医疗照射, 往往被人忽视。研究表明：,放射性介入操作确可能给病人造成值得重视的辐射剂量。放射性介入操作既有可能产生确定性损伤，也有可能产生随机辐射损伤 。,4.急、慢性放射性疾病,粒细胞减少症 再生障碍性贫血 眼晶状体混浊和白内障 放射性皮炎 癌症（白血病、肺癌、皮肤癌等）,2名在x射线下从事整骨复位人员，工龄分别为15年和17年，发生的慢性放射性

7、皮炎并诱发癌症。,效益必须明显大于风险（妊娠、血液疾病者是否放射诊疗？）,采用合理技术达到尽可能低的剂量水平，避免不必要的照射（胸透？胸片？床上（下）球管）介入？,必须保证个人受照剂量不超过相应接触（全身均匀照射）年剂量当量 (防随机效应)限值 ( mSV (毫希沃特) 放射工作人不得超过 50 居民不得超过 1,遵守个人剂量当量限值,正当化理由,最优化方案,辐射防护三原则,防护措施,1外照射防护,有效的屏蔽设施 安全距离 合理的工作时间 环境监测 健康监护,防护措施,2内照射防护,主要采取防止放射性核素经呼吸道、皮肤和消化道进入人体的一系列相应措施，同时应十分重视防止核素向空气、水体和土壤逸

8、散。,二紫外辐射,波长为100290nm短波紫外线，具有致红斑和杀菌作用（灭菌波段），常用于医院手术室等场所空气和物品消毒。,波长为250320nm紫外线过量照射可致急性结膜和角膜炎（电光性眼炎）,曾有过量接触紫外线的理疗室护士引起皮炎和眼结膜炎；手术室消毒和家庭病床紫外消毒引起电光性眼炎的报告。,三超声波,主诉视疲劳者平均达54.3 视力异常率为37.8 眼晶状体混浊率12.2 明显高于对照人群(4.3)。,超声波职业危害主要为自视频及其工效学问题，因此其职业危害大体同VDT作业。对184名B超作业人员进行了视紧张调查，发现：,医务人员在消毒、洗手、换药、配药、注射等操作过程中可接触到多种化

9、学物，如,升汞 石炭酸 甲醛 酚 酒精、奴佛卡因 抗癌药物等,四 化学因素及其危害,4.1消毒剂、清洁剂,Gmit发现外科护士接触消毒剂所致手部皮炎检出率,男性29.4、女性32 %，显著高于对照组的男性5.2，女性10.6；,Singgin对356名医院工作人员手部皮肤病调查结果,74例手部皮肤病中3l例为清洁工 主要变应原：镍，钴，铬和橡胶添加剂,4.2麻醉剂,手术室麻醉护士因慢性吸入麻醉气体(氟烷、氧化亚氮，流产率高达28，而一般护士为9。英国、芬兰亦发现女麻醉师中流产率增高,国外报道：,4.3 抗癌药物,kraus,肿瘤科护士,5氟尿嘧啶、环磷酰胺等,染色体畸变率、SCE明显高于对照组

10、,Nikula,细胞抑制剂,护士,淋巴细胞染色体断裂明显高于对照组,崔金山等和王秋枫,护士等,抗癌药物,肿瘤科护士染色体畸变率与SCE明显高于对照、且随工龄延长而增加。,医务人员的孕妇中自然流产率、妊娠恶阻率、婴儿先天畸形率均增加,研究对象,职业接触,结 果,抗癌药物所致职业损害的流调结果,4.3抗癌药物,流调研究结果表明,专业人员在接触化疗药物过程中具有潜在危害性。 因其毒性反应具有剂量依赖特点，虽然日常配制药液或给药操作时的接触剂量很小，但频繁接触可产生蓄积作用而引起毒性反应： 如造血系统、消化道上皮细胞等组织器官不同程度的损伤，常表现为白细胞、血小板减少，口腔溃疡、脱发等，同时还会产生远

11、期毒效应，如致癌、致畸、致突变等。,4.3抗癌药物,抗癌药物接触机会与进入途径,操作不当，药具不慎破损，药液溢出； 从安瓶中抽取药物后拔出针头时可产生肉眼看不见的含药气溶胶和气雾； 药物随注射用具空气排出污染空气； 用过的安瓶或瓶盖内剩余药液的蒸发 在肿瘤药房和门诊病人治疗区的工作台表面 检出环磷酰胺浓度为0.005-0.035mg/cm2。,接触机会,进入途径,不经意的接触中 皮肤、呼吸道和消化道,4.3抗癌药物,肿瘤化疗操作过程中的预防措施,（1） 建立有利于化疗防护的静脉配液中心（PIVA），实施专业配药，集中管理模式。,国际较通用PIVA 我国卫生部02年印发的医疗机构药事管理暂时规定

12、要求医疗机构要根据临床需要逐步建立PIVA,但仅少数几家肿瘤医院建立了PIVA。,基本原则,尽量减少不必要的与化疗药物的接触尽量减少化疗药物对环境的污染,具体措施,湘雅三医院试点静脉药物集中配置 静脉药物集中配置是将各临床科室的静脉输液药物的 配置工作,集中在具有“药品生产质量管理规范”标准的配 置中心完成的模式，是现代化医院的发展趋势。该院充 利用较为完整的数字化医院的优势，临床科室的医通过 网络下达医嘱，药物配置中心严格核对处方，在无菌环 境下实现静脉输液的集中配置和统一供应，从而简化药 物输送的流程，确保了药物质量。 实施静脉药物集中配置，充分体现了以病人为本和 以职工为本，是贯彻落实科

13、学发展观的重要体现，具体 有五大优点：一是有效防止了药物受到微粒及各种病原 微生物的污染，保证了质量；二是最大限度地避免了差 错的发生，提高了病人安全用药的系数；三是为医护人 员的健康提供更完善的保障，减少了药物对工作人员健 康的损害；四是减少药物浪费，降低医疗成本，也加强 了医疗废弃物的统一管理和销毁；五是为各病区节约了 护士人力资源，让病房护士有更多的时间与病人进行交 流，真正实现了“把护士还给病人”理念。,4.3抗癌药物,4.3抗癌药物,（2） 加强专业人员职业安全教育,执行化疗的医务人员必须经过化疗专业培训，全面掌握并规范化疗防护操作程序，增强防护意识。,（5）对经常接触化疗药物的医护

14、工作者应建立健康档案，定期进行健康检查。,（4）增强自我保健意识，做好个体防护,（3）规范化疗防护操作程序，制定合理的防护措施,4.4汞与其他金属,段家龙,口腔科补牙员,汞浓0.05mgm3,头痛、头昏、失眠等，汞浓度下降，症状明显减轻,Rowland,高中低接触汞,418名牙科女医务人员,高接触组受孕率显著低于对照组,8名牙科试验技术员,研磨非贵重金属,诊断为尘肺；FVC和FEV1均值较对照组低，随工龄增长而减低。,13个空气中铍和钴浓度均超过TLV,研究对象,职业接触,结 果,国外42个牙科实验室,蒋欣,8家医院65名口腔科医务人员的尿汞情况,工龄11.7年,尿汞含量较对照人群明显增高,我

15、们,湘雅口腔科,空气、口腔气、胸前白大衣等汞含量高、尿汞高,4.5粉尘,2例牙科职工死于尘肺，从事假牙抛光打磨作业34和40年，未采用任何防护设备，回顾模拟检测粉尘浓度超标8倍。,9名供应室和手术室接触滑石粉尘者（供应室为178181mg/m3，手术室为211mg/m3，每天23h) 胸部x射线检查：,（游离二氧化硅含量低于10的滑石粉尘，其总尘PC-TWA为3mg/m3,呼尘1mg/m3;其PC-STEL总尘为4mg/m3,呼尘为2mg/m3）,1例滑石尘肺(工龄30年) 3例疑似尘肺(工龄分别为13，18，30年),有机粉尘和无机粉尘 尘肺、感染、中毒等,五生物因素,医务人员是职业感染几率

16、最高的人群,我国是病毒性肝炎的高发区，推测我国受染乙型肝炎病毒者达1亿人以上。,我国目前约有600万活动性肺结核患者，数十万艾滋病病毒感染者，,医院是病原微生物聚集的场所 医务人员在诊疗护理过程中直接与病原接触,非典、禽流感等新的传染病爆发流行,五生物因素,（一）乙型肝炎,乙型肝炎在医院工作人员中的发病率比一般居民高310倍。,1.主要接触途径,外科医生的护目镜、口罩血液污染51和32，尤其急诊或持续2h以上的手术，眼和口部更易被血液污染。,血液和其他体液（乳汁、胆汁、脑脊液、粪便、鼻咽洗液、唾液，精液、汗液和滑囊液等 ）均含有HBV，含量最高的是血液。室温条件下，HBV在物体表面的干燥血液中

17、至少可存活1周。,针刺伤发生时一般只需0.004ml血液就足以使受伤者感染HBV，被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1/5 。,主要接触途径是血液污染和针刺外伤,乙肝1/3注射途径传播；40%母婴传播,5.1乙肝预防,国内权威乙肝专家、中国CDC免疫规划中心病毒性肝炎室主任崔富强在成都首次透露，卫生部将出台政策常规体检表（含入学、入托、就业、健康证申领等）的待选“菜单”中，将统统取消乙肝“两对半”这个项目。原因是：,乙肝的主要传播途径为血液（体液）、母婴，没有任何科学证据可以证明，在常规体检中检测出“乙肝”者将在入学、入托或就业过程中影响到仅与其有日常接触的同伴们的健康。对接受体检

18、者进行此项检测的单位、学校、幼儿园等也没有理由据此报告辞退或拒收阳性者。,乙肝病毒传播途径是血液，如共同注射器，共用牙刷、剃须刀时出血等，日常生活接触如握手、一起吃饭、打麻将等都不会带来传染 .,5.1乙肝预防,（德国）3370名医员HBV感染率 护士20.1 内医18.2 清洁工26.3。,2.高危人群,外科医护人员 工龄较长的医务人员 从未注射乙肝免疫球蛋白或疫苗的医护人员 清洁工,108医员HBV感染率32.4%;HBsAg阳性率6.5%; 手术科室42.5%;非手术科室24.1%;工作10年以上40.0%,10年之内25.4%。,595名护士HBV感染率 111(18.7%) 05年1

19、1.2%； 1620年37.1% 外科护士59.4%,从未注射乙肝免疫球蛋白或疫苗的医护人员HBsAg、抗HBs和抗HBc等乙肝血清标志物阳性率为普通人群的2和4倍,高危人群主要是,5.1乙肝预防,3.医务人员乙型肝炎的预防,(1)暴露前预防,预防对象,所有可能接触血液、被血液污染的，以及其他体液或有可能被刺伤的医务人员,预防方法,最有效的方法是接种乙肝疫苗,首次接种乙肝疫苗20ug ，间隔1和6个月后再次注射1针，共3针。,注意事项,5.1乙肝预防,(2)意外暴露HBV的预防,意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理,应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT，并于3和6个月内复

20、查。,已接种过乙肝疫苗，且抗-HBs大于或等于10u/ml者可不作特殊处理,未接种过乙肝疫苗，且抗-HBs小于10u/ml或不详者，应立即注射HBIG200400IU，并同时于不同部位接种乙肝疫苗（0、1、6）,5.1乙肝预防,（3）日常诊疗工作中的预防,接触患者血液，体液及分泌物时佩戴手套,患者用过的医疗器械及用具（如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等）应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理；,严防被注射器针头或其他利器刺伤；,加强对医务人员的健康教育，增强自我保护意识。,五生物因素,5.2结核感染,医务人员PPD阳性率84.1（对照52.1 ）P0.001

21、，OR 8.29;,呼吸科医务人员结核感染危险性最高,是普通科室的2.95倍 。又以20岁左右护理人员感染率较高。,5.2.1医务人员结核感染高发的主要原因,多数医务人员未感染过，缺乏免疫力,接触机会多，接触密切，接触时间长,接种过BCG（卡介苗）者放松警惕，忽视预防,BCG预防作用有限，降低感染率和病情,几乎每天接触（患者、带菌者入院后因使用抗癌药或激素诱发等）,结核预防,健康管理，健康检查每年1次，新进医务人员应作PPD，阴性者接种BCG,病室环境换气次数有限，通风不良；空气消毒设备不完善,5.2.2医务人员结核感染的预防,1、结合上岗培训，加强结核防制宣传教育，提高防护意识（利己利人，降

22、低院内感染）,2、加强管理，改善病室环境,隔离衣、帽、口罩（结核病区护理人员戴95N式口罩）,通风换气 9次/1h，净化99的悬浮物需30min，30次/1h，则仅需14min,疑似病人优先就诊；痰标本的收集与管理等,空气消毒 空气清洁剂和紫外线消毒,3、加强自我防护，注意营养、增强体质,五生物因素,5.3艾滋病接触及其感染的防治措施,艾滋病（acquired immune deficiency syndrome, AIDS）由艾滋病病毒（HIV）所致的一种获得性免疫缺乏综合征。,艾兹病预防,5.3.1医务人员职业接触HIV的危险性,1984年首例医务人员职业接触感染HIV,美国5次调查结果：

23、1498名医务人员，主要是外、口、妇产科医护人员，其次为血库、化验室、血液透析尸检人员，其中666人曾被针尖刺伤或有与患者黏膜直接接触史，其中3人确认职业感染。塞拉利昂住院病人70%患有艾滋，长沙援外医多次被意外刺伤。,我国医务人员职业性HIV感染的危险性正在增加： 00年较99年增2倍，97年增5倍。原因是：,03年中国CDC与WHO、联合国艾滋病规划署、美国CDC联合调查结果：,我国已经进入艾滋病高发病时期,中国HIV感染者约84万例，其中艾滋病患者约8万例，疫情波及全国31个省市。大批患者求医，职业暴露机会增加,艾兹病预防,5.3.2职业接触人群与感染途径,职业接触人群,实验室、医护、预

24、防保健、监管等从事艾滋病防治及相关工作人员,感染途径主要,意外接触HIV感染者,破损皮肤或黏膜直接接触艾滋病患者的血液、体液,被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤,艾兹病预防,5.3.3预防措施,卫生部02年颁发全国艾滋病监测工作规范等相关文件，旨在尽可能防止职业性暴露的发生，一旦发生职业性暴露则积极处置，减少感染发生或感染的危害程度,职业性暴露前预防,制定相关工作的安全操作指南和必要的规章制度是预防HIV职业接触危害的首要策略,策略措施,保证实验检测和医疗单位的合理布局，并为医务、实验检测人员提供必须的消毒和隔离设施,普遍防护原则,艾兹病预防,WHO推荐的普遍防护原则,预防因职业暴露而发生HIV感染的关键,在为患者提供医疗保健服务时，对于患者或是医务人员的血液和体液，不管是HIV抗体阴性还是阳性，都视为具有潜在传染性加以防护。,必须安全处置锐利器具，严格消毒所有器具，认真洗手，使用防护设施避免直接接触体液和安全处置废弃物,加强艾滋病传播途径及自我防护的宣传教育和相关知识技能的培训,需要设有专门的组织或管理系