病历书写基本规范解读_培训课件.ppt

1、病历书写基本规范解读，怀化市中医院质量管理科，病历是医疗活动全过程的真实记录，不仅反映了患者诊断、诊断查、检查、治疗质量的优劣。 反映医学、技术、保护各个环节的管理和诊疗水平高低的医疗机构及其医疗从业者医疗行为正误。 也是临床医生、教育、研究不可缺少的重要行为依据和宝贵的文献资料。 更是医疗纠纷时医疗事故纠纷协商谈判、鉴定评议、调停仲裁、审判判决等重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监测的主要对象和目标，也是终身医疗质量检测评价的依据和载体。 因此，不断提高病历书写的内涵质量，是不断改善医疗质量，实行医疗核心制度，保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才

2、是贯彻和实施病历书写的基本规范的目的和意义。新的病历书写基本规范更完善，书写要求规定更明确，操作性更强，较02年发行(试行)版具有以下特点：丰富急救病历记录书写，急救保留观察记录重点记录观察期内患者病情变化和诊疗措施，患者下落，重症护理记录大大简化，删除大量一般护理记录，护士时间返还给患者。 病历的修改有严格的规定，不能用伤痕、粘着、涂抹等方法隐藏或去除原来的笔迹。 保留原来的记录能清楚地识别出来。 注重书写要点：时效性必须在规定时间内完成，问诊、检查体、辅助检查及诊疗操作等情况全面忠实写作的完整性，各内容项目完整，语言流畅、逻辑合理，实习医生写的病历应由注册医生审核签字， 上级医疗从业者强调

3、履行有责任审查、修改下级医疗从业者写的病历的告知义务，病历上必须反映麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、危重通知书等内容。 医生的指示不能篡改。 如果需要取消，必须用红色墨水标明“取消”并签名。 第一章基本要求，第一条病历是指医疗从业者在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 第一章基本要求，第二条病历书写是指医疗从业者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，总结、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章基本要求、第三条病历书写必须客观、真实、准确、适时、完整、规范。 第一章基本要求，第四条病历书写可以使用蓝黑墨水、碳墨水，复印

4、的病历资料可以使用蓝或黑油水的圆珠笔。 电脑打印的病历应该满足保存病历的要求。第一章基本要求、第五条病历书写必须使用中文，通用的外文缩略语和没有正式的中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字清晰，笔迹清晰，表达准确，文章通行，标点正确。第七条病历书写中出现错字时，必须用双线划出错字，留下原来的记录清楚、可识别的地方，注明修改时间，修改人的签名。 不要用伤痕、粘着、涂抹等方法隐藏或去除原来的笔迹。 上级医疗从业者有责任审查、修改下级医疗从业者写的病历。第八条病历应当按照规定内容书写，应当由相应的医疗从业者签字。 实习医疗从业者、试用期医疗从业者写的病历

5、需要经过本医疗机构登录的医疗从业者审查、修改、署名。 研修医疗从业者由医疗机构根据其能力认定本专业的工作实际情况并编写病历。、本院规定：试用期间，规培老师可以写病历的实习医生，实习医生可以在科主任审定后写病历，有资格向医疗科报告医生资格的研修生，可以在科主任审定后向医务科报告认定后，单独写病历。第9条病历一律用阿拉伯数字写日期和时间，以24小时制记录。第十条未经患者书面同意不能进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。 患者没有完全民事行为能力的，其法定代理人必须签字的患者因病不能签字的，其授权人不能及时签字以挽救其必须签字的患者的，可以由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。实施保护医疗措施

6、不应向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲，由患者近亲在知情同意书上签字并及时记录。 患者无近亲或者患者近亲不能签署同意书的，由患者的法定代理人或者有关人员签署同意书。 本院规定：如果没有急救患者的代理人或授权人，白班由医务科签字，夜间休息日由医院总值班签字。 患者的近亲(配偶、父母、孩子)或有关人员签署同意书需要实施患者授权的保护医疗的患者，最好由患者的近亲提交，取得患者的授权。第二章门(紧急)诊察病历的制作内容和要求，第十一条门(紧急)诊察病历的内容包括门(紧急)诊察病历的首页(门(紧急)诊察手册封面)、病历记录、检查单(检查报告)、医学图像检查资料，第二章门(紧急)诊察病历的制作内

7、容和要求，第十二条门(紧急)诊察病历的制作内容和要求门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作场所和住所、药物过敏史等项目。第二章门(急)诊病历的制作内容和要求、第十三条门(急)诊病历的记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录的制作内容应包括就诊时间、科室、主诉、现病史、病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断和治疗意见及医师签字等。 复诊病历记录的制作内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签名等。 制作急救病历的就诊时间必须具体到分钟为止。 第十四条门(急)诊病历记录应当由就诊医生在患者就诊时及时完成。第十五条急

8、救停留观察记录是急救患者因病情需要住院观察期的记录，重点记录观察期的病情变化和诊疗措施，记录简洁，注明患者的去向。 急救重症患者时，要写急救记录。 门(急)诊急救记录的制作内容和要求按住院病历急救记录的制作内容和要求执行。 第三章住院病历的制作内容和要求，第十六条住院病历的内容包括住院病历的主页、住院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重通知书、医生指示书、医生指示书，住院病历的内容包括手术承认书是手术承认的依据，必须编入。 医院感染登记表是医院感染管理的要求，应纳入。第十七条住院记录是指患者住院后，经治医生通过问诊、检查体、辅助检查获得相

9、关资料，并对这些资料进行总结分析后所写的记录。 可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时以内入院出院记录、24小时以内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录必须在患者住院后24小时内完成入院出院记录必须在患者出院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录必须在患者死亡后24小时内完成。第18条住院记录的要求和内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史记述者； (二)主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)和持续时间。 所谓现病史，是指患者这次疾病的发生、进展、诊疗等方面的详细情况，必须按时间顺序写。 内容包括发病情况、主要症状特

10、征及其发展变化情况、症状、发病后的诊治过程和结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、有关鉴别诊断的阳性和阴性资料等。1 .发病状况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因。 2、主要症状特征及其发展变化情况：按照发生的先后次序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或激化因素及发展情况。 3 .伴随症状：记录伴随症状，记述伴随症状与主要症状的相互关系。 4 .发病以来的诊疗经过和结果：从记录患者的发病到入院前，在院内、外接受了详细的检查和治疗经过和效果。 将患者提供的药名、诊断和手术名称用引号(“ ”)进行区分。 5 .发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡

11、眠、食欲、大小便、体重等情况。 与这次的疾病没有密切的关系，但需要治疗的其他疾病情况，可以在现病史之后另外记录下来。 既往史是指患者过去的健康和疾病状况。 内容包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 个人历史、婚姻史、月经史、家族史。 1 .个人史：记录出生地及长期居留地、生活习惯及无烟、酒、药物等嗜好、职业和工作条件以及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无非法旅行史。2 .婚姻经历、月经：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无孩子等。 女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天数、最终月经时间(或绝经年龄)、月经量、月经痛及生长等情况。 3

12、 .家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者相似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 体格检查必须按照系统顺序写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门(7)专业情况应根据专业需要记录专业特殊情况。 (8)辅助检查是指住院前进行的这次疾病的主要检查及其结果。 按检查时间顺序记录应分类的检查结果，用其他医疗机构检查的，应当写明该机关名及检查编号。 (9)初步诊断是指接受治疗的医生根据患者住院时的情况进行综合分析的诊断。 当初步诊断为多项时，主要要搞清楚。 对于检查例子应该举出可能性高的诊

13、断。 (10 )写入住院记录的医生的签名。第十九条再次或多次住院记录是指患者因同一疾病再次或多次居住在同一医疗机构时所写的记录。 要求和内容基本与住院记录相同。 主诉是患者记录此次住院的主要症状(或体征)和持续时间。 现病史要求在汇总这次住院前的过去的住院诊疗经过之后，写下这次住院的现病史。第二十条患者住院未满24小时出院的，可在24小时内写出出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医师指示、医师签名等。第二十一条患者住院不满24小时死亡的，可以写24小时以内住院死亡的记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职

14、业、住院时间、死亡时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过(急救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指在住院记录之后，对患者的病情和诊疗过程进行的连续性记录。 内容包括患者病情的变化情况、重要辅助检查结果和临床意义、高级医生的诊断意见、会诊意见、医生的分析讨论意见、采取的诊疗措施和效果、医生指示的变更和理由、通知患者及其近亲的重要事项等。 病程记录的要求和内容： (1)初次病程记录是指患者住院后，经治医生或值班医生写的初次病程记录，必须在患者住院后8小时内完成。 初次病程记录的内容包括病例特点、预定诊断讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗企画等。 病例的特点：对病史、体格检

15、查和辅助检查进行全面分析，总结整理后，写下本病例的特点。 包括具有阳性发现和鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、诊断预定讨论(诊断依据及鉴别诊断) :根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。 分析诊断不明的写入认证诊断，分析以下诊疗措施。 3、诊疗修订计划：提出具体检查和治疗措施的安排。 日常经过记录是指患者住院期间对诊疗过程的经常性、连续性记录。 经治医生写，也可以写实习医疗从业者和试用期医疗从业者，但是需要经治医生签字。 写日常经过记录时，首先要明确记录时间，在别的行记录具体的内容。 危重患者应根据病情变化随时记录病情，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟。 对重症患者，至少每两天记录一次

16、病程记录。 对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。 (3)高级医师检查室记录是指高级医师检查室时患者的病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施的疗效分析及下一次诊疗意见等记录。 主治医生的初次检查记录应在患者入院后48小时内完成。 内容包括实验室医生姓名、专业技术职位、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析及诊疗企画等。 主治医生的日常检查记录间隔时间取决于病情和诊疗情况，内容包括检查医生姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。 科主任或副主任医师以上具有专业技术职务的任职资格医师检查室的记录。 内容包括检查室医生姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。 疑难病例讨论记录是指，由科主任

17、或者副主任医师以上的有专业技术的医师主办，召集医疗相关人员对确诊困难或者治疗效果不明确的病例进行讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人的总结意见等。疑难病例的研究既可以是全科研究，也可以是医疗组内研究，也可以邀请相关专家。 术前研究也一样，死亡病例研究必须在全科进行。 修正规定：记录临床病例/理论讨论会摘要会议参加者的讨论发言，记入病历的具体讨论分析意见详细记入临床病例讨论记录。 所谓交(接)班记录，是指患者的经治医师变更时，交班医师和后继医师分别简单总结患者病情和诊疗状况的记录。 交班记录交班前交班医生要写完成接班记录接班医生要在接班后24小时内完成。分级记录的内容包括住院日、分级或继任日、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗过程、现状、目前的诊断、分级注意事项或继任诊企画、医师签字等。 所谓转科记录，是指患者住院期间需要转科时，转科医生同意诊察、接受后，转科医生和转科医生分别写的记录。 包括转出记录和转入记录。 转诊记录是转诊科医师在患者转诊科之前写的(紧急事态除外)转诊记录是转诊科医师在患者转诊后24小时内完成的。 转科记录内容包括住院日、转科或转科日、转科、转科、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院