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文档简介
1、盆腔炎性疾病的 诊治新规范,一、定义,盆腔炎性疾病(PID) 指女性上生殖道感染引起的一组疾病2006美国疾病预防控制中心(CDC)定义。 主要包括:子宫内膜炎(endometritis)、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess,TOA)和盆腔腹膜炎(peritonitis)。,PID多发生在性活跃期、有月经的妇女,而初潮前、绝经后或未婚者很少发生,如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。 PID可局限于某一个部位,也可同时累及几个部位,其中最常见的是输卵管炎。,二、PID的后遗病变,盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和
2、异位妊娠。(一)不 孕盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。(二)异位妊娠盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。,(三)慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。 (四)盆腔炎反复发作由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素,可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。,三、病原体,分为外源性病原体和内源性病原体,往往是两者同时合并存在。 外源性病原体:淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体(人型支原体、生殖支原体及解脲支原体)
3、。 内源性病原体:来自原寄居于阴道内的菌群,包括需氧菌及厌氧菌。 通常可以仅为需氧菌感染,也可以仅为厌氧菌感染,但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。 研究表明,解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。,四、PID的特征,盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征 临床上PID患者症状和体征差异较大,盆腔炎出现一些新的特征: 症状轻微或没有任何症状。 有泌尿生殖道的症状仅可提示PID,包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。(诊断上不是必需的!),五、PID诊断新标准,最低诊断标准(minimum criteria): 宫颈举痛 子宫压痛 附件压
4、痛 (符合以上条件中的任何一项),且同时有泌尿生殖道症状,附加标准(Additional criteria): 体温超过38.3(口表) 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准(specific criteria) 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现PID征象,六、PID诊断面临的问题,没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。 1、临床诊断常不准确诊断有症状的PID的阳性预测值(PPV
5、)为65%90%(腹腔镜金标准),一部分人群(性活跃的年轻妇女、性病门诊)的PPV高。,2、腹腔镜诊断受限优势 用于诊断较重的输卵管炎效果较好 可进行病原学诊断 缺点 不容易接受 轻的输卵管炎不敏感 内膜炎无法诊断,附-腹腔镜诊断PID标准: 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵伞端或浆膜面有脓性渗出物 腹腔镜诊断准确,并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养,但临床应用有一定局限性。,3、 PID症状及体征(静止性或隐匿性) 做出正确诊断比较困难 4、 PID诊断延迟 导致一系列的后遗症 及时地诊断及治疗PID显得尤为重要,七、PID的治疗,目的-消除PID症状和体征,防止后遗症的发生 原则
6、-以抗生素药物抗感染治疗为主,必要时行手术治疗 绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈 如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。,(一)抗生素治疗,1、选用抗生素的原则(1)经验用药: 应根据药敏试验选用抗生素较为合理 但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗 初始治疗往往根据经验选择抗生素,(2)广谱用药 由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染,需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌 CDC的规范要求: (1)所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效,因为子宫内膜和宫颈
7、筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染 (2)目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌,(3)及时 及时正确的抗生素治疗可清除病原体,改善症状及体征,减少后遗症(2448小时)。 一经诊断,立即治疗!,(4)个体化选择 选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。 给药方法(静脉给药和非静脉给药)以及是否需要住院治疗由医生判断决定。,选择抗生素时注意事项 注意了解患者一般情况,包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况 根据病史、临床特点推测可能的病原体 掌握抗生素的抗菌谱及副作用,针对需氧菌(淋病奈瑟菌等)、厌氧菌: 1、广谱青霉素类:氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林 2、
8、头孢菌素类:头孢曲松(菌必治)、大观霉素(淋必治)3、 氨基糖苷类:庆大霉素 4、喹诺酮类:环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星(此三者,对厌氧菌疗效差)、莫西沙星等,PID抗生素的具体选择,针对厌氧菌: 硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑、奥硝唑) 针对沙眼衣原体、支原体: 1、 四环素类:强力霉素 2、大环内酯类:红霉素、阿奇霉素 3、 喹诺酮类:莫西沙星,抗生素用药具体方案,静脉给药a、静脉给药A方案:第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦2g, 静滴,1次/12h或头孢西丁2g,静滴,1次/6h加用多西环素100mg,口服,1次/12h14或米诺环素100mg,口服,1次/12h14或阿奇霉素0.
9、5g,静滴或口服,1次/d,对输卵管卵巢脓肿的患者,通常在多西环素(强力霉素)或米诺环素(美满霉素)或阿奇霉素基础上 加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑,从而更有效的对抗厌氧菌。 临床症状改善后继续静脉给药至少24h,然后转为口服药物治疗,共持续14天。,注意:,b、静脉给药B方案:克林霉素与氨基糖苷类药物联合 克林霉素900mg, 静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好,常用于治疗输卵管卵巢脓肿。,注意:,临床症状改善后继续静脉给药至少24h, 继续口服 -克林霉素450mg,4次/日14天
10、-或口服多西环素100mg,1次/12h14天。 对输卵管卵巢脓肿的患者: 用多西环素(或米诺环素或阿奇霉素)加甲硝唑或多西环素(或米诺环素)加克林霉素 比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越。,c、静脉给药替代方案(1):喹诺酮类药物与甲硝唑 氧氟沙星400mg,静滴,次12小时,或左氧氟沙星500mg,静滴,1次/日加用甲硝唑500mg,静滴,每8小时1次 莫西沙星400mg,静滴,1次/d 不用加用甲硝唑,d、静脉给药替代方案(2):青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服,1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h或阿奇
11、霉素0.5,静滴或口服,1次/d,非静脉给药 对于症状轻,能耐受口服抗生素,并有随访条件,可在门诊给予非静脉抗生素治疗,a、非静脉药物治疗A方案 氧氟沙星400mg,口服,2次/d,或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d,加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d; 莫西沙星400mg,口服,1次/d,共14d 不用加用甲硝唑,b、非静脉药物治疗B方案 头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注,加丙磺舒1g,口服,均单次或其他三代头孢类药物均需加用 多西环素100mg,口服,1次/12h;或 米诺环素100mg,口服,1次/12h;共14d可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d
12、,共14d,B方案说明: 头孢菌素的选择尚不确定 头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌 头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌,(二)手术治疗,主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿(TOA)或盆腔脓肿。,手术指征:,药物治疗无效; TOA或盆腔脓肿经药物治疗48-72 h 脓肿持续存在 经药物治疗病情有好转但持续存在 脓肿破裂(一旦怀疑脓肿破裂,需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查)等,(三)PID治疗的随访,药物治疗患者,应在72小时内随诊,明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。 建议对于沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者,在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。,(四)性伴侣的治疗,对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗 这种检查和评价是必要的,因为患者有再感染的危险,而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状 无论PID患者分离的病原体如何,均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗 在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障(避孕套)的性交,八、莫西
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