室性心动过速导管消融专家共识-马长生.ppt

1、首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,室性心律失常经导管消融专家共识解读,2009年HRS年会上公布 共识：70%以上的专家的经验及观点,室速的分类,根据临床特点分类 根据室速形态分类 根据机制分类 传统分为触发、自律和折返机制 共识提出分为瘢痕相关的折返性VT、局灶性VT两类 新的分类与标测与消融策略的选择直接相关,根据VT机制分类,瘢痕相关室速 包括绝大多数器质性室速 需行激动顺序、拖带及三维标测确定关键峡部 线性消融或片状消融 局灶性室速 多数为特发性、定位相对表浅 激动顺序标测、起搏标测 点状消融,瘢痕性室速折返环,根据室速形态分类,器质性心脏病（OMI, DCM, ARVD）VT导管

2、消融适应证,推荐行导管消融 有症状的SMVT(包括可被ICD终止的VT)，AAD无效、不能耐受或不愿意接受 控制非一过性可逆因素所致的间断发作的SMVT或VT风暴 频发室早、非持续性VT或VT导致心室功能障碍 束支折返性VT或分支型VT 反复发作的持续多形性VT和VF,药物治疗无效，存在可消融的触发灶 SMVT：持续单形性VT,器质性心脏病（OMI, DCM, ARVD）VT导管消融适应证,考虑行射频消融 I类或III类AAD治疗后仍有一次或数次SMVT发生 OMI后反复发生的SMVT，LVEF0.3，预期寿命在1年以上，射频消融可替代胺碘酮 OMI后血流动力学稳定的SMVT，LVEF0.35

3、，即使AAD有效，亦可考虑射频消融,无结构性心脏病VT导管消融适应证,建议导管消融 单形性VT导致严重症状 单形性VT，AAD无效、不能耐受或不愿意服用 反复发作的多形性VT和VF(电风暴)，AAD无效，考虑存在可消融的触发灶,VT导管消融禁忌证,心室内存在活动性血栓（可考虑经心外膜消融） 无症状的室性早搏、非导致或加重心室功能障碍的非持续性VT 由急性缺血、高钾血症等一过性可逆的因素所致的VT、药物所致尖端扭转型VT,VT消融常用标测系统,电解剖标测系统（carto）、非接触性标测系统,磁导航和远程导管消融系统,磁导航引导下消融瘢痕相关VT,Circulation 2007,尚未获FDA批准

4、,影像学技术在VT消融中的应用,消融术前术后心脏超声检查 瘢痕相关的VT MRI、增强CT、Pet-CT等有利于心肌瘢痕定位 ICE 明确心腔三维构型 观察消融时导管与室壁贴靠情况（如乳头肌消融时） 明确消融电极与周围冠脉的位置关系 影像融合：与术前完成的MRI、CT融合,消融能源,射频能源最为常用，简单、有效 共识指出 特发性VT通常只需4-5mm普通大头导管 瘢痕相关VT需性线性消融或片状消融，需用8-10mm普通大头或盐水灌注消融导管 实验表明，开放式灌注导管较闭环式血栓风险更低，但应控制盐水灌注量，避免急性心衰 其他能源（如冷冻）临床应用经验有限,VT消融常用的标测技术,激动标测 起搏

5、标测 拖带标测 基质标测,消融终点,临床VT不能被诱发 改良诱发出的VT的周长（消除所有周长等于或长于自发的或目标消融VT的VTs） 不能诱发任何VT（除外室扑和室颤）,消融策略,心内膜消融 ：主要消融手段 心外膜消融 外科消融 冠状动脉内酒精消融,消融策略-心外膜消融,心外膜消融 心内膜消融失败时 心内膜与心外膜联合标测 同前壁MI相比，下壁MI更多需心外膜消融 同OMI相比，DCM相关的SMVT更多需心外膜消融,消融策略-外科消融,极少应用 OMI合并左室室壁瘤，VT反复发作，尤其需外科血运重建的患者，可考虑外科消融 法四外科术后VT外科消融亦是选择之一 需在经验丰富的中心实行,冠状动脉内

6、酒精消融,极少应用，在VT消融领先的电生理中心约占1.4% 心内膜和心外膜消融均失败时 VT消融及HOCM酒精消融经验均丰富的中心 局限性： 可能导致较大面积心肌损伤 严重并发症如传导阻滞、HF加重、心室破裂、死亡 靶血管插管困难或无合适的靶血管,ICM：发生SMVT的决定因素,J Am Coll Cardiol 2009,心梗后室速消融疗效,汇总自2000年的13个研究，19个中心，802例患者 72%-96%的患者至少消融一种VT 38%-72%的患者所有可诱发的VT均消融成功 操作相关死亡率0.5% 随访至少12月，50%-88%无VT复发，死亡率0-32%,心梗后VT消融疗效,多中心2

7、31例反复发作VT，基质标测及拖带标测指导下消融 53%6m内无VT发作，1年死亡率18%,Circulation 2008;,心梗后室速SMASH-VT研究窦性心律下基质标测指导消融,多中心,128例, LVEF 0.300.32,N Engl J Med 2007,器质性VT 哪些患者能从导管消融中获益,LVEF0.30者能从导管消融中获益,Lancet 2010;,梗死后VT导管消融共识建议,考虑行射频消融 OMI后反复发生的持续单形性VT，LVEF0.3，预期寿命在1年以上，射频消融可替代胺碘酮 OMI后血流动力学稳定的SMVT，LVEF0.35，即使AAD有效，亦可考虑射频消融,DC

8、M：病变主要分布于瓣环周围,20名大折返VT患者心内膜标测表明63%的瘢痕区位于瓣环周围,J Am Coll Cardiol 2004,DCM：心外膜病变范围更大,22名患者中5名同时进行了心内膜和心外膜标测,J Am Coll Cardiol 2004,DCM:消融明显减少VT发作频率,J Am Coll Cardiol 2004,ARVC,Circulation. 2003 Trends Cardiovasc Med. 1997,发病率1：5000,ARVC病变分布的三种模式,Circulation 2004,大部分（52/66）室速位于靠近瓣环2-3cm的范围内,ARVC:外膜病变更重、

9、透壁消融难度大,Circulation 2009,心外膜低电压面积 :9547cm2 心内膜低电压面积 :3833cm2,6名ARVC右室基底部室壁厚度10mm 4名对照组患者厚度均在5-10mm之间,低电压区和病变区对应良好,Circulation 2004:,ARVC VT基质消融的两种策略,Circulation 2005,ARVC患者VT基质消融效果,Circulation 2005,ARVC：VT消融长期疗效,J Am Coll Cardiol 2007,频发室性早搏,频发PVC常致可逆性心肌病变；心肌病亦可导致PVC发生 PVC与LV功能的因果关系有时难以确定 多数PVC为触发因素

10、或自律性增高引起 常用标测：激动标测和起搏标测 小样本研究表明，消融PVC可改善心功能 共识建议： 对于PVC导致心室功能障碍者，推荐行导管消融,VT导管消融培训要求,病人选择原则：消融可获益 熟悉心室、瓣膜以及冠状动静脉的解剖 室性心律失常发生的各种机制 其它治疗手段，如AAD、ICD和外科治疗 识别、预防和处理并发症 掌握目前的消融策略、方法和技术，以及影像学进展 VT病人的筛查、选择、治疗和随访 操作技巧 共识还对培训机构、工作人员及资格认证提出了要求,目前尚未回答的问题,VT导管消融的长期疗效？ 不同药物与消融的疗效比较？价效比？ 不同消融策略的优劣（如瘢痕相关VT消融关键峡部vs消融出口或