庞俊国培班课件：艾滋病母婴阻断与保健(20110803).ppt

1、艾滋病母婴阻断与保健,南宁市第四人民医院 广西医科大学教学医院 庞俊,广西艾滋病疫情,截至2011年04月30日，广西累计报告艾滋病病毒感染者和病人共67 000例 其中 艾滋病病毒感染者 43 912例（占66.2%） 艾滋病病人 23 088例（占33.8%） 累计报告死亡的艾滋病病毒感染者和病人14 968例。,3,艾滋病疫情流行地区分布差异大，部分市县疫情严重。,截至2010年12月，全区累计报告HIV/AIDS人数 超过 5000例的市有5个：柳州、南宁、钦州、贺州、贵港； 2001-5000例的市有7个：崇左、桂林、来宾、河池、梧州、 百色、玉林； 2000例以下市的有2个：防城港

2、、北海。,广西艾滋病流行特点,南宁,玉林,贵港,来宾,贺州,河池,桂林,柳州,钦州,崇左,百色,梧州,防城港,北海,2580,2757,7269,8632,4299,4616,3270,2863,10705,5514,3447,509,1741,2247,广西累计报告HIV感染者/AIDS病人地区分布,全面整合开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作 落实艾滋病防治条例和2010年12月31日国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知精神。要将艾滋病、梅毒和丙肝防治工作结合起来；建立长效工作机制，逐步将预防艾滋病母婴传播、预防先天梅毒的工作扩大到全区 。 实现以下目标 ： 中国遏制与防治艾滋病行动

3、计划（2011-2015） 中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年） 全国乙型病毒性肝炎防治规划,总目标 减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播 降低艾滋病、梅毒和乙肝对妇女、儿童的影响。 提高妇女、儿童的生活质量及健康水平。 具体目标之一（至2015年） 儿童经母婴传播感染艾滋病的报告感染率控制在5%以下。,措施 医疗卫生机构在开展常规孕产期保健服务的同时，应为孕产妇提供全面、综合、系列的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的干预服务。,HIV母婴阻断的共识 国外妇女已经在孕期安全使用抗病毒治疗超过16年时间，国内外成功经验显示，对HIV感染妇女采用抗反转录病毒药物干预性治疗，可使母婴传播的发生率降

4、低约68%，如结合安全分娩、人工喂养等措施，可将母婴传播率降至1%或以下。 对于HIV感染的妇女抗病毒治疗几乎将婴儿感染HIV的可能性降为零。,HIV抗体检测的认识问题 发现HIV 感染的育龄妇女和孕妇是预防艾滋病母婴传播的关键 HIV 抗体检测。 孕产妇常规检测HIV抗体；利用婚检的平台，将HIV抗体检测关卡前移,能够更多地发现HIV感染者。,HIV抗体检测的认识问题（续） 艾滋病是高度依赖病原学诊断的传染病，只有找出艾滋病病毒存在的依据，才能做出HIV感染和AIDS的诊断。 HIV检验要求绝对准确可靠。,艾滋病诊断技术主要包括： HIV病毒分离。 HIV核酸检测。 HIV抗原（P24抗原）

5、检测。 HIV特异性抗体检测。 目前HIV/AIDS的诊断技术日益成熟，其中抗体检测是HIV/AIDS诊断的“金标准”。,标准血清学测试 标准的血清学HIV抗体测试是从程序上分为筛查试验和确证试验两步。,筛查试验 筛查最常用的方法： 酶联免疫吸附试验（Enezyme-linked immunosorbent assay,ELISA），第四代ELISA试剂联合测定HIV抗原、抗体，在国内已得到广泛应用 。 快速检测（RT）。 明胶颗粒凝集试验（PA）。,确证试验 蛋白印迹试验（Western blotting,WB）是目前国内最常用的确证检测方法。 根据确证实验结果，抗体检测报告有：HIV抗体阳

6、性、HIV抗体阴性、HIV抗体不确定三种。 HIV抗体不确定通常称为“抗体疑难样本”，国内外文献报道，“HIV抗体不确定”样本的检出数量和比例越来越高（大约占确证试验检测数的20%）。,抗原检测 主要HIV-1 P24抗原，检测的意义包括： HIV感染窗口期、HIV抗体不确定或HIV-1阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断。 第四代HIV检测试剂的阳性结果的辅助诊断。 监测病程进展或抗病毒治疗效果。 HIV分离培养，病毒复制状况的监测 。,HIV核酸检测 HIV核酸检测包括定性和定量检测。 核酸检测的意义 早期诊断 婴儿的早期诊断：HIV感染母亲所生小于 18个月龄的婴儿，不同时间的两次HIV核酸检测均

7、为阳性即可作出诊断。 有急性HIV感染综合症或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性，即可诊断。,HIV核酸检测（续） 疑难样本的辅助诊断 遗传变异监测 耐药性监测 病程监控及预测 指导抗病毒治疗及疗效判定,婴幼儿HIV感染核酸检测（定性） HIV感染产妇所生婴幼儿在出生后18个月内可应用HIV核酸（DNA或RNA）检测进行早期HIV感染诊断。 尽管HIV RNA检测敏感性在感染早期较高（出生后1个月内），但是HIV DNA检测不受母亲围产期抗逆转录病毒治疗和人乳汁中抗逆转录病毒药物以及婴幼儿预防性抗逆转录病毒治疗的干扰而影响早期诊断。,婴幼儿核酸检测适用范围 未满18个月的H

8、IV感染产妇所生婴幼儿； 未满18个月的婴幼儿，其母亲HIV感染状态不详，儿童出现HIV相关临床表现，临床怀疑HIV感染者。,核酸检测程序及结果报告 于婴儿出生后6周（42天）采集第一份血样本（血样本可制备成DBS或EDTA抗凝全血），送检。 若第一份血样本检测呈阳性反应，尽快再次采集第二份血样本进行检测。若两份血样本检测均呈阳性反应，报告“婴儿HIV感染早期诊断检测结果阳性”，诊断儿童HIV感染。若第二份血样本检测呈阴性反应，待婴儿满3个月再次采集血样本进行检测。 若第一份血样本检测呈阴性反应，待婴儿满3个月再次采集血样本进行检测。,核酸检测程序及结果报告（续） 如果婴儿第一次采血时已满3个

9、月，但未满12个月，则应尽快在不同时间采集两份血样本；同时将两份血样本送检，按照前述流程进行检测。 特别强调：两份血样本检测均呈阴性反应不一定说明“不感染”。 如果儿童第一次采血时已满12个月，则应首先按照“艾滋病感染产妇所生儿童HIV抗体检测流程”进行HIV抗体检测。,HIV感染的孕妇核酸检测（定量） 主要是病毒载量检测（VL） 检测时间： 基线检测抗病毒治疗前。 晚孕期检测为分娩方式的选择提供依据。,HIV感染孕产妇标本运送与检测 HIV病毒载量血样送检 留取EDTA抗凝静脉血5 ml，送广西疾病预防控制中心进行检测，不能立即送检者于4-6小时内将血液离心处理并置2-8冰箱冻存，同时做好记

10、录，包括患者编号、姓名、年龄、性别、留标本日期。,2. CD4细胞计数血样送检 留取EDTA抗凝静脉血3ml 送各市疾病预防控制中心或就近的有条件检测的医疗机构，尽量当天送检，不能立即送检者应置2-8冰箱冻存，但时间不应超过1个星期。同时做好记录（同病毒载量检测要求）。,特殊时期产时艾滋病抗体检测及服务流程 孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇，尽快提供相关检测信息和采集血样本。 HIV抗体初筛检测结果待复查（阳性）者，知情同意选择干预措施（母婴阻断抗病毒治疗）。 尽早进行确证试验，及时获得检测结果。结果阴性者提供咨询、终止干预；结果阳性者提供咨询、继续提供干预服务。,如何理解HIV抗体初筛检测

11、结果待复查？ 对初筛呈阳性反应的样品，应使用原有试剂和另外一种不同原理（或厂家）的试剂，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行复检试验。 如两种试剂复检均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确证实验室进行确证试验 。 产妇临产时在快速检测点初筛发现HIV抗体“阳性”应及时转有关机构行确证检测外，可转就近的艾滋病初筛实验室应用ELISA等方法进行检测。,母婴传播的危险因素 母体HIV病毒载量 CD4+T淋巴细胞计数 母体营养状况、相关疾病以及不良行为等,孕妇抗病毒治疗的要求机构职责 市、县、区各级医疗保健机构负责为艾滋病病毒感染的孕产妇及其所生婴儿提艾滋病母婴

12、阻断服务。 无条件开展孕期抗病毒治疗的机构，要及时将艾滋病病毒感染的孕妇转介到辖区定点的艾滋病抗病毒治疗机构进行抗病毒治疗。,孕妇抗病毒治疗的要求机构职责 对于孕期未发现、产时或产后才发现感染的产妇，由实施助产服务的各级医疗保健机构负责提供产时、产后预防方案进行抗病毒治疗。 4. 无条件开展艾滋病诊治的助产机构在产后适时将产妇转介到辖区定点的艾滋病治疗机构，进一步评估、治疗、保健和随访。,孕期抗病毒治疗的目标 妊娠期病毒载量低至测不出水平时（VL50拷贝/ml），HIV垂直传播的发生率极低。 艾滋病母婴阻断抗病毒治疗与成人抗病毒治疗也同样经历了从单一药物到HAART的过程。,抗病毒治疗的时间选

13、择 孕期HIV阳性的孕妇在孕14周后的任何时期尽早开始；如果孕妇CD4+T细胞200/mm3，诊断AIDS，评估后尽快抗病毒治疗。 产时适用于孕晚期和产时才发现感染的产妇。 产后适用于产时来不及应用抗病毒治疗的孕妇分娩的新生儿。,孕期抗病毒治疗的方案选择 孕妇推荐的抗病毒治疗方案 AZT + 3TC + LPV/r* AZT + 3TC + NVP/EFV （在获得LPV/r，克力芝有困难时选择选择第二组方案 ） 超过孕38周或出现临产的产妇应该暂缓三联抗病毒治疗，除非孕产妇适合选择包含有NVP的三联药物方案，否则均按“产时方案”进行HIV母婴阻断,临产时才发现HIV感染孕产妇产时方案 产妇立

14、即服用单剂量NVP200mg，同时应用AZT 300mg +3TC 150mg，每天2次 ，至分娩结束，产后继续口服AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。 超过孕38周至临产前才发现感染的产妇 选择剖宫产者术前2小时以上服用单剂量NVP200mg，术后口服AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。 选择阴道分娩的产妇按产时方案给药。,临产时才发现感染孕产妇 所生儿童应用单剂量NVP（即0.2ml/kg，混悬液），最多不超过6mg（或混悬液0.6ml） ，同时应用AZT4mg/kg（即0.4ml/kg，混悬液） 持续4周。,产后才发现产妇感染HIV

15、的抗病毒治疗方案 产妇 不需为预防艾滋病母婴传播应用抗病毒药物。 婴儿 非母乳喂养儿童：AZT 6周 或NVP 6周。,药品准备 母婴阻断药品的准备，特别强调产时方案药品和儿童剂型药品的准备。 职业暴露所需药品的准备.,临产时和产后才发现HIV感染的产妇注意事项 临产时和产后紧急情况下HIV抗体初筛结果待复查，并采取紧急方案进行HIV母婴阻断抗病毒治疗的产妇，需尽快进行确证试验，如结果阴性则终止干预。 临产时和产后才发现感染采取紧急方案进行HIV母婴阻断的产妇，在尽快进行确证试验的同时还需进行CD4+T淋巴细胞计数检测， CD4+T 淋巴细胞500/mm3的产妇考虑终身抗病毒治疗（需要转介）。

16、,艾滋病感染孕产妇的特需保健服务 除了为要求继续妊娠者提供常规孕期保健，鼓励孕妇定期产检，为感染孕妇提供特殊心理支持和综合关怀服务外，还需要为艾滋病感染孕产妇提供特需的保健服务。,孕期保健 开展行为干预 增强防护意识 通过咨询和健康教育，充分了解艾滋病母婴传播的危害；提供有关预防艾滋病的正确信息、知识和干预措施。 避免无保护性的性行为、避免多性伴行 避免孕期内吸烟和吸毒。,了解与HIV感染相关的病史，如感染途径、感染时间、根据有无相关临床症状、有无机会性感染、CD4+T细胞水平进行评估，判断HIV感染的分期。 了解抗病毒治疗情况：开始治疗的时间、用药方案、服药的依从性及药物的不良反应等。,了解

17、既往孕产史：有无孕期并发症、分娩情况、既往有无应用抗病毒药物及其子女有无艾滋病母婴传播。 注意有无与HIV感染有关的症状体征：淋巴结肿大、真菌感染（口腔和阴道）、发热、1月以上的腹泻、消瘦、带状疱疹及经久不愈的皮肤溃疡等。,加强胎儿生长发育检测，治疗FGR。 帮助HIV感染孕妇计算准确孕周，便于其提前住院分娩及择期剖宫产。,对艾滋病感染孕妇及家庭提供健康教育和咨询，提高其本人和家人对艾滋病和预防艾滋病母婴传播的认识。 使孕妇及家人充分了解艾滋病病毒感染对本人及胎儿、婴儿可通过母婴传播的危害，使其知情选择妊娠结局。,9. 对于要求终止妊娠的艾滋病病毒孕妇，应尽早实施人工流产手术，以减少并发症的发

18、生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，并给予有效的避孕方法指导和提供转介的服务。 10. 为继续妊娠的艾滋病病毒感染孕妇提供常规孕期保健、监测和随访，并为感染孕妇提供特殊心理支持和综合关怀服务。,分娩方式的选择 具备阴道分娩条件的产妇尽可能不选择剖宫产分娩。 1. 阴道分娩 阴道分娩的的条件：孕期经过规范的抗病毒治疗，孕晚期检测病毒载1000cp/ml；无剖宫产指征者可选择阴道分娩。,1. 阴道分娩 阴道分娩产程处理总原则： 尽量避免产科损伤性操作，主要是指胎儿头皮电极监测、会阴侧切术、产钳或胎吸助产等。尽量缩短产程、避免强宫缩、注意保护会阴，防止会阴裂伤、缩短胎膜早破时间。,2.剖宫产分娩

19、没有经过规范抗病毒治疗的产妇，择期剖宫产可降低母婴传播机会，在有条件地区可以选择择期剖宫产终止妊娠。 一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。 临产后、胎膜早破后或者孕妇病毒载量1000cp/ml的剖宫产对预防艾滋病母婴传播没有明显作用。 安全分娩剖宫产,HIV感染母亲分娩儿童的喂养 各级医疗保健机构应当对艾滋病感染孕产妇所生的儿童进行科学喂养指导，提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。,HIV感染产妇产后的保健和管理 按产后常规内容访视。 监督抗病毒药物的服用及观察停药后的反应 产后46周进行CD4+T细胞检测，决定是否停用抗病毒药物。目前成人抗病毒治疗的CD4+T细胞指标已调整到 500

20、/mm3 ，是否停药经过充分的咨询后由产妇决定。 产后42天转介给相关的抗病毒治疗点及保健机构。 避孕指导，HIV感染的妇女是否放置宫内节育器？,HIV感染产妇产后的保健和管理 按产后常规内容访视。 监督抗病毒药物的服用及观察停药后的反应 产后46周进行CD4+T细胞检测，决定是否停用抗病毒药物。目前成人抗病毒治疗的CD4+T细胞指标已调整到 500/mm3 ，是否停药经过充分的咨询后由产妇决定。 产后42天转介给相关的抗病毒治疗点及保健机构。 避孕指导，HIV感染的妇女是否放置宫内节育器？,婴儿的保健随访 继续提供营养和喂养方式的指导。 监督服用抗病毒药至疗程结束（46周）。 常规体检、生长

21、发育监测和预防接种。分别于出生后1、3、6、9、12、18月进行随访。,预防接种 预防接种对HIV感染母亲所分娩婴儿预防相关传染病同样重要。 建议在监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4细胞水平科学指导计划免疫。 HIV感染儿童不宜使用活疫苗。不推荐使用水痘及轮状病毒疫苗。 未完成预防接种的婴儿进行保护性隔离，待除外HIV感染后尽快补种疫苗。,预防接种 18个月内婴幼儿接种的疫苗主要是 乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、白百破。 新生儿期接种的有乙肝疫苗和卡介苗。,新生儿预防接种 乙肝疫苗 新生儿按照国家慢性乙型肝炎防治指南进行免疫预防HBV感染。 母亲合并HBV感染婴儿应按常规注射HBIG

22、予被动免疫。,新生儿预防接种 卡介苗 我国是全球结核病高负担国家之一，接种卡介苗预防结核病非常重要。 根据CD4水平决定是否接种卡介苗，有免疫抑制的新生儿不能接种卡介苗。 HIV感染儿童免疫功能的判断标准与成人不同，特别是6岁以下的婴幼儿免疫功能的判断，应采用CD4+T细胞百分比，正常无免疫抑制的情况下CD4+T细胞百分比25%。,卡介苗 无条件进行CD4+T淋巴细胞检测的地区，新生儿出生时体检无艾滋病临床表现（肝脾、淋巴结肿大，间质性肺炎等） ，特别是经规范抗病毒治疗的HIV/AIDS母亲分娩的新生儿，可按我国儿童免疫程序规定，于出生24小时后立即按常规接种卡介苗。 南宁市第四人民医院经过多

23、年大样本观察，按照以上方法接种卡介苗预防儿童结核病是安全有效的（中国新生儿科杂志2009年24卷第5期）。,婴儿应用复方新诺明预防PCP 卫生部“整合方案”：艾滋病感染母亲所生儿童，符合下述条件之一： 艾滋病早期诊断结果为阳性。 CD4+T淋巴细胞百分比 25%。 反复出现艾滋病机会性感染临床症状。 母亲应用抗艾滋病病毒药物时间4周。,儿童复方新诺明的服用方法（每10ml含80mgTMP和400mgSMZ）,停用复方新诺明的时机 排除感染：18个月的婴儿可以通过抗体检测。 最早要在46月龄方可初步排除感染。,HIV抗体检测 第一次检测：出生后12个月进行 第二次检测：出生后18个月进行 HIV感染母亲的抗体中IgG可以直接通过胎盘进入胎儿体内，使部分新生儿出生后即带有HIV抗体。出生后9- 12个月逐渐消失，出生后18个月基本全