危重病人观察要点.ppt

1、危重病人观察要点,EICU 黄雪珍,病情严重随时可能发生生命危险的人,危重病人,危重病特点 病情变化急骤 潜在生命危险大 致病原因不清,危重病人的一些共有特征,病情重 病情变化快 置管多 多有不同程度的意识障碍 多是卧床病人 多有食欲不振或不能进食,潜在问题,心跳呼吸骤停 压疮 坠床 烫伤 意外拔管 误吸和/或窒息,发现抢救及时 护理得当- 病人可能转危为安 反之 -可发生生命危险 因此危重病人的护理是一项非常重要而 严肃的工作，是争分夺秒的战斗！,护理人员应具备： 训练有素的观察力 严谨的工作作风 去伪存真、评价分析、反复印证的能力 广博的医学知识 做到“五勤” 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思

2、考、勤记录,病情观察的意义,及时发现病人病情及情绪变化 提供及时的医疗救治和护理 促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机,病情观察的方法 通过视、触、听、叩、嗅了解病人信息 通过与其他医护人员和病人及家属的交流，阅读病历、交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料 通过借助仪器，如心电监护仪、微血管血糖监测仪等,病情观察内容,一般观察情况 危重病重点病情观察,一般观察情况 饮食与营养 观察有无特殊饮食爱好。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等进行综合判断 面容与表情 急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，呼吸急促， 口唇疮疹，表情痛苦 慢性面容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡 二

3、尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀 贫血面容：面色苍白，唇色及结膜色淡，表情疲惫乏力 病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸,体位 指个体在卧位时所处的状态，分为主动体位、被动体位、强迫体位三种 姿势与步态 病人突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一 睡眠 皮肤与粘膜 呕吐 呕吐时应注意观察时间、方式、性状、量、颜 色、气味、伴随症状、排泄物等,意识 瞳孔 生命体征 水电解质酸碱平衡 各种管路 特殊检查、药物治疗的观察 心理,危重病人重点病情观察,危重症患者的意识观察,意识的定义 意识障碍的几种类型 意识障碍程度的评估,什么是意识？,意识 意识的内容,大脑觉醒

4、的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为,意识障碍嗜睡,最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡,意识障碍昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应,意识障碍浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,意识障碍中度昏迷,对各种刺激均无反应，自发动作

5、很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁,意识障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁,瞳孔,瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为25mm，平均为34mm,瞳孔,瞳孔缩小 瞳孔直径5mm，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现 两侧瞳孔不等大 见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变,生命体征,脉搏

6、,体温,呼吸,血压,体温的观察,正常值： 口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.338.0C 中度热：38.139.0C 高热： 39.141.0C 超高热：41.0C以上 体温38.0C及时报告医生降温处理并监测体温,体温过低 轻度 3235 中度 3032 重度 30以下 致死温度 2325 马上保暖处理及环境升温,热型 稽留热：T39 ，持续数天或数周，日差不1 。 常见于大叶性肺炎、伤寒 弛张热：T高低不一，波动大，日差1 ，但最低 温仍正常水平。常见于败血症、化脓性 感染等。 间

7、歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见 于疟疾、急性肾盂肾炎等 不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见 于流感、癌性发热等,脉率 成人为60100次/分 脉律 正常的心律均匀规则，间歇时间相 等。最常见是期前收缩和心房颤动 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压 大小。,脉搏观察,脉搏频率异常,脉率100次/分 窦速 常见于发热、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时,脉搏节律异常,二联律、三联律 每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉 脉搏短绌 即在同一单位时

8、间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。,脉搏强弱异常,洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大 时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人 丝脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低, 脉搏细 弱无力， 扪之如细丝、称丝脉。见于大出 血、休克病人 交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。 这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替 引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥 样硬化性心脏病、心肌炎等病人。 奇脉 吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象， 称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一,血压的观察,正常成人安静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压

9、差30-40mmHg 体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 袖带宽度松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送 偏高,CVP,中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况 正常5-12cmH2O,CVP适应症,急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全 需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险 拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术 血压正常而伴少尿或无

10、尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）,呼吸的观察,深度异常 深大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸 见于呼吸肌麻痹、频死的病人 声音异常 蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸 常见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者,呼吸音异常 干罗音：呼气相明显，持续时间长，局限分布支气管内膜结核肿瘤，广泛分布见于支气管哮喘、COPD湿罗音：水泡音（大（痰鸣音）、中、小水泡音）多在吸气时闻及，断续而短暂，单侧见于支扩、肺炎、肺结核；双侧见于左心功能不全，急性肺水肿,呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 （三凹征） 异物喉头水肿等 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻

11、塞性肺气肿 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛 性肺纤维化、肺不张、大 量的胸腔积液,及时有效排痰，保持呼吸道通畅！,缺氧,PaO2正常80-100mmHg 轻度缺氧 PaO2 60-80mmHg 中度缺氧 PaO2 40-60mmHg 重度缺氧 PaO2 40mmHg,经皮氧饱和度监测 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100% 如监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。,给氧方式,鼻导管吸氧 面罩吸氧（包括无创通气给氧、简易呼吸 皮囊给氧） 人工气道建立给氧,水电解质酸碱平衡监测,水平衡紊乱

12、 水不足 脱水：高渗性脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 水过多 水中毒 准确记录出入量,电解质失衡,正常值： 血钾：3.55.5mmol/L 血钠：135145mmol/L 血钙：2.12.75mmol/L 血镁：0.71.2mmol/L,生理功能,钾 参与细胞代谢、维持细胞内正常渗透压 、维持神经肌肉的兴奋性 、维持细胞内外正常的酸碱平衡. 钠 维持细胞外液渗透压、维持细胞外液容量稳定、对N-M兴奋性影响 钙 能维持神经肌肉的正常兴奋和心跳规律、参与骨质钙化，参与血凝过程中抑制毒物的吸收,患者，男，42岁，车祸伤7小时，现意识呈嗜睡状，BP88/50mmHg。查血气示：PH7.127 PCO2

13、34.5mmHg PO2 106mmHg 血钾3.8mmol/L ABE -16.6mmol/L SBE -16.5mmol/L HCO3 10.9mmol/L 该患者血气存在什么问题？,安全护理-管道护理,危重病人常见管路 人工气道 静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管 动脉导管 胃肠管： 尿管 手术引流管 各类监护导线,安全护理管道护理,管道护理的目的 防止脱出 利用监护 有利治疗,安全护理管道护理,管道护理总则 妥善固定 保持引流通畅，引流管应低于引流部位 观察引流液色、量、性质 严格无菌操作，防止感染 明确标注管道名称和日期,安全护理管道护理,人工气道护理 选择合适的气管导/套管 妥善固定，防止套管脱出，松紧以固定带能伸 进一指为宜 密切观察局部有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生,人工气道护理,保持呼吸道湿润通畅，正确吸痰 保持气囊的正常压力，监测压力20-25cmH2O 气管切口每日消毒、换药并保持敷料清洁干燥 每日行声门下引流，口腔护理2-3次 观察痰液的颜色、量、性状，发现异常及时通知医生，并做处理,特殊检查治疗药物的观察 特殊检查后的观察重点了解其注意事项，观察