ACCP2008静脉血栓栓塞抗栓治疗指南

1、ACCP 2008静脉血栓栓塞 抗栓治疗指南 解读,推荐概要(Summary of Recommendations),1.1.1 明确DVT患者，推荐短期使用皮下注射 LMWH (1A)，监测下使用皮下注射 UFH (1A) 或皮下注射fondaparinux(a直接抑制剂) (1A)优于不用 1.1.2 临床高度怀疑DVT者，在等待诊断性结果期间，推荐抗凝治疗(1C),1.1下肢急性DVT早期抗凝治疗,1.1.3 急性DVT者，推荐早期应用LMWH，UFH或 fondaparinux至少5天，直到INR2.0并持续24小时以上(1C) 1.1.4 急性DVT者，推荐早期VKA与LMWH、UF

2、H或 Fondaparinux联用，优于延迟VKA使用(1A),1.2.1. 急性DVT者，若选用iv UFH ，推荐首剂 80u/kg 或5000U ，团注，维持18U/kg/h或1300U/h ，APTT达到并维持于血浆肝素抗a水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优于单纯团注或盲法使用(1C),1.2 DVT早期治疗，I.V UFH用法,1.3.1 急性DVT者，选择监测皮下注射UFH ，推荐始 量17500U 或250U/kg bid ， APTT维持在相当于血浆 肝素a水平0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优于从小剂量开始(

3、1C) 1.3.2 急性DVT者，选择固定剂量，不监测皮下注射UFH ,推荐始量333U/kg ，接着250U/kg bid ，优于不考虑体重的固定用量(1C),1.3 早期治疗DVT sc.UFH与i.v比较,1.4. 早期治疗DVT LMWH用法,1.4.1. 急性DVT者，推荐始量LMWH皮下注射qd或bid，门诊病人(1C)/住院病人(1A) ，优于UFH iv 1.4.2. 应用LMWH治疗急性DVT ，推荐不要监测抗a水平(1A) 1.4.3. 急性DVT合并严重肾功能衰竭，建议UFH优于LMWH(1C),1.9. 导管介导下溶栓(Catheter-Directed Thrombo

4、lysis ,CDT)治疗急性DVT,1.9.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病14d ，全身 情况好，寿命超过1年) ，出血危险性低，在有条件 的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗 (CDT) 以减轻症状及血栓后遗症(2B) 1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余 病灶(2C),1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯 CDT(2C) 1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持续时间与不用CDT者相同(1C),1.10. 全身溶栓治疗急性DVT,1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病14d ， 全身情况好

5、，寿命超过1年) ，若不适于CDT 者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症(2C),1.11. 经皮静脉血栓切除术,1.11.1. 对急性DVT患者，建议不要单用经皮机械性血 栓切除(2C),1.12. 手术血栓切除治疗急性DVT,1.12.1. 对急性髂股段DVT如病程7d ，全身情况好，寿 命1年，为减轻急性期症状及血栓后遗症，在 有条件的中心，建议进行开放式静脉血栓切除 (2B) 。若病人没有出血的高危因素，建议CDT 通常优于开放式静脉血栓切除(2C) 1.12.2. 血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是 一样(1C),1.13. DVT早期治疗与腔静脉滤器,1.13

6、.1. 对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用腔 静脉滤器(1A) 1.13.2. 对急性近端DVT ，当心出血，不能进行抗凝 治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C) 1.13.3. 以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐 进行常规抗凝治疗(1C),1.14. 急性DVT与制动,1.14.1. 急性DVT患者，推荐早期活动优于初期的 卧床休息，只要病人能耐受(1A),2.1. 抗凝治疗疗程,2.1.1. 继发于一过性（可逆性）危险因素的DVT患者，推荐 VKA 3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗(1A),2.1.2. 特发性的DVT患者，推荐VKA治疗至少持续3个月 (1A) ，3个月后，评估长期抗

7、凝治疗的利弊。对于首发即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，推荐长期抗凝(1A) 。对于再次发作的特发性血栓患者，推荐长期抗凝治疗(1A) 。首发的孤立远端血栓的特发DVT ，推荐3个月抗凝优于无限期抗凝(2B)。,2.1.3. 癌症患者DVT ，推荐长期抗凝的头3-6月使用 LMWH(1A) ，随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直至癌症治愈 (1C) 2.1.4 接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行risk/benefit 评估(1C),2.2. 抗凝力度,2.2.1. DVT患者，推荐VKA的剂量足于维持INR值在 2.5(2.0-3.0) (1A) ，对于特发的有强烈

8、倾向于低频度(less freguent)INR监测的DVT患者，经头3个月常规强度抗凝治疗后，推荐低强 度（low intensity）抗凝（INR：1.5-1.9），低频度INR监测，而不是停药(1A)。推荐不要高强度的VKA治疗（INR：3.1-4.0）(1A),2.6. 下肢无症状DVT治疗,2.6.1. 意外发现的无症状DVT ，推荐按有症状DVT的 早期及长期抗凝治疗(1C),3.1. 弹力袜与弹力绷带预防PTs,3.1.1. 有症状的近端DVT患者，推荐应用带有压力梯 度的弹力袜(踝水平压力30-40mmHg)(1A)。机 械压迫治疗（包括弹力绷带）应在抗凝治疗开 始后尽早（as

9、 soon as feasible）开始，并且最少持续2年以上，有PTs症状，使用时间更长。 注：feasibility, both short and long term, refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings. 上述推荐对于预防PTs有较高的价值，但会给病人带一些不便及不适。,3.2. 无下肢静脉性溃疡的物理治疗,3.2.1. 因PTs所致的严重下肢肿胀，建议进行气压治疗 (IPC) (2B) 3.2.2 因PTs所致的轻度下肢肿胀,建议应用弹力袜 (2C),3.3.

10、 下肢静脉性溃疡的物理治疗,3.3.1. 对于局部伤口处理及压迫治疗效果不佳的下肢 静脉性溃疡，建议加用IPC(2B),3.4. 高压氧与静脉性溃疡,3.4.1. 静脉性溃疡患者，建议不要应用高压氧 治疗(2B),3.5. 静脉性溃疡的药物治疗,3.5.1. 己酮可可碱 3.5.1. 下肢静脉性溃疡患者，建议己酮可可碱400mg tid ，结合局部护理及压迫或IPC处理(2B) 3.5.2 In patients with persistent venous ulcers, we suggest that rutosides, in the form of micronized purifie

11、d flavonoid fraction administered orally, or sulodexide administered intramuscularly and then orally, be added to local care and compression (Grade 2B).,4.0. 急性肺动脉栓塞的初期治疗,4.1.初期PE中肝素IV或皮下注射，低分子肝素皮下注射， Fondaparinux皮下注射及VKA应用 4.1.1. 有客观证据肯定的急性PE ，推荐短期皮下注射LMWH(1A) ， IV UFH(1A) ，监测下皮下注射UFH(1A) ，固定剂量皮下注射

12、UFH(1A) ，或皮下注射 Fondaparinux(1A)优于没有上述治疗。急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗,4.1.2.临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C) 4.1.3. 急性PE患者，推荐应用LMWH ， UFH或 Fondaparinux至少5天，到INR2.0 ，并维持至少24小时后停用上述药物,4.1.4.急性PE ，推荐从第一天起， VKA与UFH或 LMWH或Fondaparinux联用，优于VKA延迟应用(1A) 4.1.5.急性PE ，选择IV UFH ，推荐先团注80U/kg或5000U ，后续18U/kg/h或1300U/h维持，使APT

13、T维持在血浆肝素抗a水平0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay)。上述给药方式优 于一般的定时IV团注或不监测的给药方式(1C) 4.1.6.急性PE,选择监测皮下注射 UFH给药方式，推荐起 始17500或250IU/kg Bid，6小时后测定并维持APTT在血浆肝素抗a水平0.3-0.7IU/ml。上述疗效优于小剂量的(1C),4.1.7 急性PE，选择固定剂量，不监测的用皮下注射 UFH,推荐始量333 U/kg，随后250U/kg Bid ，优于不根据体重的用法(1C) 4.1.8急性非大块型PE，推荐初期抗凝治疗，应用LMWH优于IV UFH(1A)。大块型PE

14、，考虑到皮下注射吸收或准备溶栓治疗，建议IV UFH优于皮下注射 LMWH、 Fondaparinux或UFH(2C),4.1.9 选择LMWH治疗急性PE ，推荐不要常规监测 抗a水平(1A) 4.1.10 急性PE合并严重肾衰，建议UFH优LMWH(2C),4.3 PE患者的全身与局部溶栓,4.3.1. 所有的急性PE病人应进行快速危险因素分类 (1C)。有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗(1B) 。除非有大出血 的绝对禁忌症(major contraindication) ，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。对高危病人，不伴有低血压，出血风险低，建议溶栓治疗(2B)。决定溶栓治疗

15、依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的 评估。绝大多数PE患者，推荐不溶栓治疗 (1B),4.3.2. 急性PE，进行溶栓治疗，推荐经外周静脉，而不是肺动脉给药(1B) 4.3.3. 急性PE ，进行溶栓治疗，推荐短期注入(如2h) ， 优于延长推注(如24h)(1B),4.4. PE初期治疗中的导管抽栓与碎栓,4.4.1. 对绝大多数PE患者，推荐不要使用介入导管技术 (1C)。但是，因出血风险或病情危急，不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓(2C),4.5. 肺动脉血栓切除,4.5.1. 对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进行肺动脉血栓

16、切除(2C),4.6. 腔静脉滤器,4.6.1. 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(1A) 4.6.2. 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器(1C) 4.6.3. 急性PE ，以IVC滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗(1C),5.0. 急性PE的长期治疗,5.1.1. 继发于可逆性危险因素的PE ，推荐3个月的 VKA治疗优于短程的(1A) 5.1.2. 特发性的PE ，推荐至少3个月的VKA治疗 (1A) ， 3个月后，所有特发性的PE患者应予重新评价长期抗凝的利弊(1C)。经过第一个疗 程（3月）VKA治疗后，若出血的危

17、险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(1A)。长期抗凝对于防止PE复发有较高的意义及负担相对轻。对无诱因的再发VTE（静脉血栓栓塞性疾病），推荐长期抗凝(1A),5.1.3. 癌症患者合并PE ，推荐长期抗凝中的头3-6个月应用低分子肝素(1A) ，以后推荐选择VKA或LMWH(终生) 或直至癌症治愈（1C） 5.1.4. 接受长期抗凝治疗者，应进行阶段性继续抗凝治疗的利弊评估(1C),5.1.5. PE患者，推荐VKA的剂量能使INR调至并维持在2.5(2.0-3.0)。长期接受抗凝治疗的特发性PE患者，倾向于低频度的INR测定，3个月的常规强度治疗之后(INR：2.0-3.0) ，推荐低强度

18、（low intensity）(INR：1.5-1.9)抗凝治疗及低频度(less freguent)监测，优于完全停药 (1A)。推荐反对高强度VKA治疗(INR：3.1-4.0) (1A) 5.1.6. 意外发现的无症状PE ，推荐早期、长期抗凝原则与无症状者一样(1C),6.1.1. 部分CTPH患者，对于有经验的医疗团队，推荐行肺动脉内膜剥脱术(1C) 6.1.2. 所有CTPH患者，推荐终生VKA抗凝， INR维持在2.0-3.0(1C),6.1. 肺动脉血栓切除， VKA及腔静脉滤器 在治疗慢 性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH )中的应用,6.1.3. 接受肺动脉内膜剥脱术患者，推

19、荐术前、术中放置腔静脉永久性滤器(2C) 6.1.4. 非手术CTPH患者，建议把病人送到有经验的治疗中心，评估是否可以进行其他替代治疗，如血管扩张剂或球囊扩张成行术(2C),7.0. 输注所致的浅静脉血栓形成,7.1. 输注所致的血栓性浅静脉炎的治疗 7.1.1. 因静脉输注所致的有症状的血栓性浅静脉炎，建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂(2B) ，局部涂双氯芬酸钠软膏(2B) ，或肝素软膏(2B) ，直至症状消退或2周以上。推荐不要全身抗凝 (1C),7.2. 自发性浅静脉血栓形成 (SVT)的治疗,7.2.1. SVT病人，建议预防性或中等剂量LMWH(2B)或中等剂量的UFH治疗，至少持续4周。建议以VKA替代的，（INR 达标是2.5，2.0-3.0），应与LMWH或UFH重叠5天，VKA 的疗程仍是4周 (2C) 。建议除了抗凝外，不要加用非甾体类抗炎剂(2B) ，推荐内科治疗优于外科治疗,8.0. 急性上肢DVT,8.1. 上肢DVT早期IV UFH或LMWH治疗 8.1.1. 急性上肢DVT，推荐早期应用