病案应该这样管.ppt

1、病案为首都医科大学附属北京妇产科医院2013-10-13，2020/8/9，病案应如此管理，病案管理病案的质量监测，什么是病案，病案实际上信息病案管理是信息学管理，研究病案2020/8/9 包括医疗文献、卫生专业杂志、医疗信息、药品信息、医疗器械信息等。 狭义的卫生信息管理：指健康记录、医疗记录中的信息管理。 最重要的管理对象是医疗记录中的信息。 病案管理，做什么，病案管理技术应用，病案部门管理，病案管理方法，病案管理标准，2020/8/9，病案应该这样管理，所谓病案管理，是指在医疗活动中按照有关法规的要求监督病案的记录、形成、保存、传达和利用，主要有病案的保管和检索两个方面病案应如此管理，病

2、案科(室)三医院行政属医技科，与其他医疗部门同级，直接接受医疗主管院长的指导。 属于医院信息管理范畴，属于医院信息科和医务所。2020/8/9、科主任、副主任、专业领导、专业领导、专业领导、专业领导、专业领导、科秘书专职或兼职病案应该这样管理，病案管理业务内容病案收集整理保存供给统一分析制定规则制度，2020/9 病案应如此管理，单位职责科主任科副主任科秘书(专职或兼职)专业组长病案管理人员(整理、装订、疾病分类、质量检查、复印、复印工作流程住院病案管理流程门诊病案管理流程病案质量管理流程病案扫描流程病案跟进流程，2022 病案应该这样管理，2020/8/9，病案应该这样管理，2020、202

3、0/8/9，病案应该这样管理，病案科规制度四、病案科职员工作评价制度五、病案回收工作制度六、病案整理、装订人员工作制度七、病案质量检查工作制度：终端质量、病案科规章制度十一、病历保密制度(患者隐私保密)十二、特殊病案保管制度及等级制度特殊病案：医疗争议病案及一例新诊断、新技术病案。 特殊人员，有名人士的病案。 十三、遗失病案登记和处理制度十四、科内核算机管理制度十五、贴检查报告的工作制度、2020/8/9、病案应如此管理，检查病案科规制度十六、病案工作制度十七、病历供给和回收工作制度十八、医学统订工作制度十九、2020/8/9、病案如此其主要任务是对卷宗的内在资料进行加工、整理、分类，依赖的工

4、具是修订机、光盘、网络、条形码等技术设备。 2020/8/9，病案应该这样管理，对病案管理来说，其管理的复杂性比图书管理高。 病案总体变化、活动和增加。患者不断来医院就诊，新记录不断发生(医疗记录、检查报告等)。 因此对信息的存储、传输、时效提出了更高的要求。疾病随访、门诊资料、手术、住院资料、姓名、重要索引，2020/8/9，病案应这样管理，2020/8/9，病案应这样管理，急救病案应住院病案管理，220患者到医院就诊时，第一个环节是西方人被称为登记或登记。 在这个过程中，所有的患者都要接受门诊检查。 这个病案由患者自己保存，或者由医院保存。 医院保存后，病案科至少编制其名称索引，该病案也将

5、纳入病案科的管理(回收、整理、归档、示踪)、统订、分类、质量管理范围。 2020/8/9，病案应该这样管理，门诊、急救病案医院不保管门诊病历：不能提供患者的医疗记录，不能共享患者信息，不利于医疗研究、总结。 不利于患者的持续医疗和医疗安全，只有少数患者能够保存门诊病案，一般在几个时期丢失。 急救病历也是法律、医疗保险、传染病报告及患者联系等依据。 2020/8/9，病案应该这样管理，美国门诊病案的管理美国医院门诊病历的管理模式可概括为医院保管、分科设施修订和管理、社会医疗资源共享。 门诊病历分别以各科专业特设修订、电子版和医师手写版两种形式并存，专业代码、专业疾病各一册，输入电脑，保管在各科档

6、案柜、医院电子系统和州际医疗联盟病历管理互联网上。 2020/8/9，病案应如此管理，德国门诊病案管理门诊病历由医院保管转诊由转诊方填写详细转诊表长期随访，2020/8/9，病案应如此管理，住院病案的管理住院病案信息从住院登记即住院地开始。 患者住院时必须办理住院手续，如果没有病案者，在此制定病案。 做好病案后送到病房，由医疗从业者根据医疗过程和病情变化记录。 2020/8/9，病案应如此管理，法定报表xx市医疗统订月报表1医疗服务工作量和医疗质量报表xx市医疗工作月报表2医疗服务分科情况医院住院患者疾病分类年报表卫生机构调查年报表卫星系统1-1 xx市出院患者调查表总收入和基本情况统订报表卫

7、生部医院质量监测系统信息常用报告：主诊医师工作效率月报门急救量月报医技科工作量月报临床检查治疗工作量月报重点疾病和手术统订表临床经路月报，病案放在何处，2020/8/9，病案应如此管理， 病案的保存发展是三个阶段的第一阶段是以“纸质文件格式”为载体的传统病案管理第二阶段是病案保存以扫描文件格式为主要形式的阶段(包括缩略图文件格式)。 第三阶段是“电子病历格式”。 由于法律、保险、卫生政策等因素，目前中国还没有真正进入第三阶段，即纯“无纸化”的“电子病历格式”。 2020/8/9，病案应该这样管理，开放型固定病案架，2020/8/9，病案应该这样管理，密集型移动病案架，智能密集型移动病案架，20

8、20/8/9，病案应该这样管理。 病案应该这样处理，电子病历也称为计算机化病案系统或计算机基础患者记录(CPR，Computer-Based Patient Record )。 用电子设备(计算机、健康卡等)代替手写的病历保存、管理、传输、再现的数字化患者的医疗记录。 内容包括纸质病历的所有信息。2020/8/9，病案应该这样管理，广泛接受的电子病历定义是美国国立医学研究所(iom )在1991年提出的。 原文： anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavail

9、abilityofcompleteandaccurate pr alerts、clinical decision support systems、linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids .2020 EMR使用户能够访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持、2020/8/9，病案应该这样管理，电子病历在国外发展现状20年来，欧、美几家大医院开始建立医院内部医院信息系统(HIS )，随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区相当此外，这些国家和地区已经建立了专门的研究机构，以EMR为重点课题进行研究，组织医疗机构的实施和普及。 2020/8

10、/9，病案应该这样管理，美国政府大力推广EMR的应用，印第安纳大学医学分校利用EMR预测癌症早期患者的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过互联网发送急救患者的EMR问题。 英国已将EMR的IC卡应用于孕妇妊娠期信息、生育过程提示及跟踪观察。 英国卫生部计划在2015年将病历上传到互联网。 香港医院管理局患者卡(Patient Card )记录患者的完整医疗过程，包括医生检查、检查结果、x片、CT片MTI片及处方等。 2020/8/9，病案应该这样管理，我国电子病历的发展现状近十年来，我国医院信息系统建设也逐渐向高水平目标发展，许多医院纷纷建立了医院范围的信息系统。 卫生部为贯彻国务院关于印刷医

11、药卫生体制改革的最新重点实施方案(2009-2010年)通知和国务院办公厅关于印刷医药卫生体制5个重点改革2010年度主要工作安排通知等文件精神，于2010、2011年发布了电子病历系统规范和通知书文件。 2020/8/9，病案应该这样管理，himss (健康信息与管理系统学会)即美国医疗信息与管理系统学会为了识别和评价电子病历的发展过程，himss 病案应该这样管理，2020/8/9，病案应该这样管理，美国对电子病历的研究十分深入，但其应用与研究结果之间存在很大差异。 佛罗里达州尼泊斯市医院，其数字化建设水平在美国居前5%，2010年也将在全院普及电子处方，实施麻醉和重症监护自动化体系。 H

12、IMSS利用其数据库对美国5000多家医院进行评分，70%多的医院处于02级，其侗多集中在第3级，其中不到1%达到第6级。 600张床以上的137家医院的信息化水平的平均得分为3.15553，即处于第3阶段。 2020/8/9，病案应如此管理，阶段7 :医院具有无纸化的EMR环境。 医疗信息可以在电子商务上容易地共享，或者可以与地区卫生信息网络中的所有实体(即其他医院、门诊部、亚急性环境、雇主、收费、患者)进行交换。 在这个阶段，HCO可以像理想的模型一样支持真正的电子健康记录。 2020/8/9，病案应该这样管理，第6阶段：完整的医生文件(结构化模板)至少在一个患者服务区实现。 三级临床决策

13、支持指导医生的一切活动。 本指导以可变、遵从警告的形式，以协商和效果相关的方式提供。 完整的PACS系统通过内联网向医生提供医疗图像，而不是所有基于胶片的图像。 2020/8/9，病案应如此管理，第5阶段：闭环给药环境至少在一个患者服务区完全实现。 实现了电子化药品管理记录(eMAR )和条形码或其他自动标志技术(如RFID )，集成于CPOE和药房系统，最大限度地提高患者在用药过程中的安全。、2020/8/9，病案应该这样管理，步骤4 :计算机化医师指示注册系统(CPOE )在护理和CDR环境的基础上，同时伴有二级循证医学临床决策支持能力。 如果某个患者服务区实现了CPOE，达到了前一阶段，

14、这个阶段就已经达到了。 2020/8/9，病案应如此管理，阶段3 :需要临床文件(如体温表、工艺表)。 护理记录、诊疗计划和/或电子化药品管理纪(eMAR )系统增加，以提供至少一种院内服务的形式与CDR集成。 实现医生指示输入期间错误检查(即常规药房使用的药品/药品、药品/食物、药品/检查冲突检查)的初步决策支持。 在某种程度上，PACS实现了医学图像访问，医生可以在放射科以外通过内部网和其他安全的网络进行访问。 2020/8/9，病案应该这样管理，阶段2 :大的临床辅助科向临床数据仓库(CDR )发送数据，该临床数据仓库为医生提供抽取结果、阅览的访问功能。 CDR包括受控制的医学术语库和用

15、于初步冲突检测的临床决策支持/规则引擎，文档扫描信息可能链接到CDR系统。 阶段1 :三大临床辅助科系统已经实施的阶段0 :可能存在一些临床自动化系统，但实验室、药房、放射科三大辅助科系统尚未实现。 2020/8/9，病案应该这样管理，2020/8/9，病案应该这样管理，发展电子病历的意义：为医疗人员提供完整、实时、随地的患者信息访问，有助于提高医疗质量。 结合医疗知识库的应用，通过验证、警告、提示等手段，有效减少医疗错误。 通过电子化的信息传递和共享，优化医院内部的工作流程，提高生产效率。 为医疗管理、科研、教育和公共卫生提供资料来源。 通过医疗信息共享，支持患者医疗机构间的连续医疗。 2020/8/9，病案应如此管理，国内主要问题：电子病历系统地区应用不平衡(军队地方不平衡