教学查房狼疮性肾炎.ppt

1、教学查房，病史，病人，朱xx，女，22岁，主诉1个月面部及下肢水肿：处，结合目前病史，病人1个月前出现面部及下肢水肿，无明显诱因，眼睑无凹陷，水肿伴有少许面部对称性红斑，长期日晒，无口腔溃疡，无明显脱发，无泡沫尿，无血尿，无头晕，头痛，胸闷，气短。休息后，症状没有改善，而是逐渐恶化。然后我来我们医院治疗。尿常规检查：尿蛋白3，尿红细胞24/微升，尿白细胞105/微升；24h尿蛋白定量为3138.17毫克/24小时；尿特异性蛋白：尿免疫球蛋白1270毫克/升，尿转铁蛋白753毫克/升，尿微量白蛋白9660毫克/升，k链414毫克/升，L链314毫克/升；生化：肌酐57.1毫摩尔/升，白蛋白20.

2、3克/升，钙1.86毫摩尔/升，总胆固醇8.72毫摩尔/升；抗核抗体试验：SM抗体阳性，Ul-nRNP抗体阳性；免疫功能抗o成套：补体C3 0.49克/升，补体C4 0.11克/升；血常规没有差别。为了进一步的诊断和治疗，诊所计划“肾病综合征，狼疮肾炎？”住院。病人生病时，神志清楚，精神状态良好，夜间胃能入睡，大便正常，尿液同上，体重最近没有明显增加或减少。既往病史、平均健康状况、否认高血压、糖尿病、肺结核、肝炎、其他传染病、输血、药物过敏、药物诱发疾病、食物过敏、食物中毒、手术、外伤和其他未知的主要疾病。个人病史，婚育史，体检，T 37.4，P99次/分钟，R 20次/分钟，血压153/11

3、5mmHg，神志清醒，咽部无充血，甲状腺无肿大，浅表淋巴结无明显肿大，双肺呼吸音清晰，少于干、湿罗音，心率正常为99次/分钟，无杂音，腹部软，面部皮疹，不会消退。辅助检查，生化：肌酐57.1毫摩尔/升，白蛋白20.3克/升，钙1.86毫摩尔/升，总胆固醇8.72毫摩尔/升；尿常规：尿蛋白3，尿红细胞24/微升，尿白细胞105/微升；24h尿蛋白定量为3138.17毫克/24小时；尿特异性蛋白：尿免疫球蛋白1270毫克/升，尿转铁蛋白753毫克/升，尿微量白蛋白9660毫克/升，k链414毫克/升，L链314毫克/升；免疫功能抗O成套：补体C3 0.49克/升，补体C4 0.11克/升抗核抗体试

4、验：SM抗体阳性，Ul-nRNP抗体阳性；血常规没有差别。肝、胆、胰、脾、肾b超：肝、胆、胰、脾、肾无明显异常。附见：少量腹水。初步诊断、入院后辅助检查、常规大便检查、2-微球蛋白(血)、术前感染性疾病检查、补体c1q测定、甲状腺功能：无差异。2-微球蛋白(尿)0.33毫克/升。定量测定双链DNA抗体为128.6，ANA 1:80阳性核颗粒型，ANA 1:160阳性核颗粒型，ANA 1:320阳性核颗粒型动态血沉分析为37毫米/小时，尿常规：流动红细胞计数96.7/升，潜血-，尿蛋白1，显微镜下，上皮细胞/幽门螺杆菌，纤维蛋白原(仪器)4.42克尿转铁蛋白59.5毫克/升，尿微量白蛋白633毫

5、克/升，轻链L链(尿)24.9毫克/升，轻链k链(尿)36.4毫克/升。血常规：白细胞计数3.82109克/升，*血红蛋白109克/升，红细胞计数3.931012克/升，*血小板计数184109克/升。生化：补体C3 0.46克/升。总胆红素3 .心电图：窦性心律。24H尿蛋白定量488.65毫克/24小时，24小时尿酸1076.71微克/24小时。夜间常规尿检检测尿蛋白1、尿红细胞/幽门螺杆菌、尿白细胞/幽门螺杆菌，显微镜检查上皮细胞/幽门螺杆菌。尿白蛋白为197mg/l，他显示肾小球中细胞数量增加，PAS显示系膜细胞和间质轻度增生，PASM显示基底膜增厚，可见较多的甲状结构，免疫荧光显示I

6、gG沉积，诊断为狼疮性肾炎，系统性红斑狼疮，膜性狼疮肾炎，定义为系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮，SLE)是一种病因不明的自身免疫性结缔组织疾病。其主要临床特征是患者体内产生多种致病性自身抗体和免疫复合物，导致多系统和多器官损伤。系统性红斑狼疮通常被称为自身免疫性疾病的原型。在系统性红斑狼疮和自身免疫性疾病的血液中可检测到多种自身抗体，尤其是抗核抗体可同时涉及全身多个系统/器官，或者仅单个系统可涉及重要器官，尤其是肾脏和中枢神经系统的受累，这是死亡和治疗相关并发症的重要原因和死亡原因之一。遗传因素：同卵双胞胎的发病率为25%。性别：成年女性/男性：8-12/1。感染：巨细胞病毒环境：日光药物：肼

7、屈嗪，普鲁卡因胺，发病机制，临床表现，非特异性全身症状：发热性血液系统：贫血，血小板减少，白细胞减少皮肤：狼疮特异性皮肤病变，非特异性皮肤病变关节：肌肉：心脏消化系统肺动脉高压浆膜炎：神经精神系统胃肠道，胰腺和肝脏：狼疮性头痛，癫痫，脑血管疾病，颅神经病变，周围神经病变，狼疮性肾炎的临床表现，无症状性血尿或/和蛋白尿，慢性肾炎综合征，高血压肾病综合征，急性肾炎综合征，晚期尿毒症，首诊自身抗体检测，抗核抗体(ANA):抗双链DNA(ds-DNA)抗体具有高特异性和低敏感性，对系统性红斑狼疮的诊断和判断具有重要意义。确定肾损害具有重要意义。抗Sm抗体：特异性高，敏感性差，与疾病活动无关，在回顾性诊

8、断中具有重要意义。抗RNP抗体：对系统性红斑狼疮没有特异性，可在其他结缔组织疾病中发现。自身抗体试验，抗SSA(Ro)抗体：特异性低，可在老年或新生儿狼疮、干燥综合征系统性红斑狼疮和抗核抗体阴性系统性红斑狼疮患者中呈阳性。抗单链抗体：特异性低，常见于继发性干燥综合征。抗肋骨蛋白抗体：是一种高特异性的抗核糖体蛋白抗体，常与系统性红斑狼疮的神经系统损害有关。抗磷脂抗体：该抗体呈阳性，易导致动脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少。自身抗体检查，其他抗体：抗组蛋白、抗红细胞膜、抗血小板、抗淋巴细胞膜、抗神经元抗体等。补体：C3和C4降低，CH50(总补体)降低，具有高度特异性，有助于系统性红斑狼疮的诊断

9、，提示系统性红斑狼疮活动。根据1982年ACR标准，疟疾蝶型红斑盘状红斑光敏性口腔溃疡关节炎浆液性肾病：蛋白尿0.5g神经精神异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多免疫异常：LE细胞阳性，或抗dsDNA阳性，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清学反应假阳性，抗核抗体阳性，1。疟疾皮疹；2.盘状皮疹；3.光敏性；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆膜炎；7.肾脏疾病。神经障碍)9。血液疾病)10。免疫紊乱。阳性抗dsDNA抗体或阳性抗Sm抗体。或者抗磷脂抗体阳性。11.抗核抗体阳性。如果11项中有4项为阳性，则在排除感染、肿瘤和其他结缔组织疾病后，可诊断为系统性红斑狼疮。其特异性为85，敏感性为95%，系统性红斑

10、狼疮分类标准(1997年由美国风湿病学会修订)，诊断，如有持续性蛋白尿或肾小管型，可诊断为狼疮性肾炎，狼疮性肾炎诊断，系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)，上述症状是否在10天内出现，10考虑狼疮活动，肾活检活动的目的及慢性肾综合征病理分类狼疮性肾炎肾病分类史世界卫生组织分类：1974， 1982年和1995年于2003年修订了新分类的目的，统一了专业术语的标准化定义，强调临床相关疾病，鼓励不同中心应用统一的、可重复的病理报告，并对狼疮性肾炎的肾脏病理进行了分类。 为了指导治疗和判断预后，进行性硬化性狼疮肾炎的90个肾小球为球形硬化，而非硬化性肾小球不伴有活动性病变。型和膜性狼疮肾炎可合

11、并型或型，也可表现为进行性硬化、型和弥漫型(50%的小球受累，纤维素样坏死、新月体及其程度应列明):节段性增生；球形增生；节段性增生和硬化；球形增生和硬化；节段淬透性。球形硬化型、局灶性硬化性肾炎(C型)、慢性病变活跃型：局灶性增生性硬化性肾炎(A/C型)、活动性病变：局灶性增生性狼疮性肾炎(A型)、局灶性(涉及50%的小球)、型、系膜增生、单纯系膜增生或光镜下系膜基质增加。免疫荧光或电子显微镜下可见少量分离的上皮下或上皮下沉积物，但光镜下看不到。型，系膜轻度病变型在光镜下基本正常。免疫荧光显示免疫复合物沉积，类型，病理表现，病理分类，2003 ISN/RPS LN分类新标准，新分类的主要变化

12、，取消正常类型，取消V型亚型之间的划分，更准确和清楚地定义活动性和慢性疾病，增加亚型节段性(IV-S)和全局性(IV-G)疾病，增加90%的VI型硬化肾小球：I类，II类，III类，I类，I类，IV类，V类，VI类，LN肾脏病理评分狼疮性肾炎肾脏病理评分(肾小管间质病变)，每项评分为0-3分，赛璐珞坏死和细胞新月体乘以两个活动指数，最高活动指数为24分，最高慢性指数为12分，狼疮性肾炎的转化重复肾活检？ 各种肾脏疾病中一种独特现象的发生率约为30.50%。系膜增生()局灶节段性增生()弥漫性增生()是病情加重或缓解的表现。，膜型狼疮肾炎治疗，CTX脉冲疗法于20世纪80年代引入，激素CTX至今

13、仍是世界卫生组织型狼疮肾炎的标准治疗方法。慢性自身免疫性疾病的治疗，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可分为诱导期和维持期。2000年后，在循证医学的指导下，治疗的规范化和治疗方案的创新，激素CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案(CTX、MMF、硫唑嘌呤)和其他生物制剂的序贯治疗研究，狼疮性肾炎的治疗，疾病活动的评价，诱导治疗，强化治疗，维持治疗，及时发现疾病变化(复发、复发)和及时治疗，治疗方法，糖皮质激素类细胞毒性药物(环磷酰胺)，免疫抑制剂(MMF、LEF、阿扎、CSA、FK506、羟氯喹病理上，“极其”活跃的病理改变，肾小球毛细血管袢赛璐珞坏死，多数新月体形成肾间质小动脉赛璐珞坏死，临床上“

14、危象”，中枢神经系统血液系统(严重溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少性紫癜)，心脏重症狼疮性肺炎，重症狼疮性肝炎，重症血管炎(HUS/TTP)，强化治疗，甲基强的松龙的脉冲疗法大多为0.5-1.0g/d(一般不超过1 g)。与常规治疗相比，X 3血浆置换和免疫吸附没有明显的额外益处。可用于HUS/TTP控制肺毛细血管炎症引起的大咯血。激素应用，1毫克/千克/D6-8周，10毫克/天，每1-2周减少10%维持剂量，细胞毒性和免疫抑制剂。在中国，CTX的常规用法是812毫克/千克/天，每月一次，总量达到150毫克/千克后每三个月一次，两次后每六个月一次，两年内总量为0.5-1.0克/平方米，每八

15、次一次，每月一次，三月一次，直到活动停止后一年，Balowje等人在Brad Wilcox c (eds) :治疗肾病学和高血压。WB Saunders，Philadelphia，PP 130-137，1999，环磷酰胺(CTX)，主要肾排泄(95%)，肝，羟化酶，CTX，丙烯醛，结合DNA，磷氨酰胺氮芥，膀胱毒性，转录和翻译，CTX临床应用中的注意事项，胃肠道的常见症状，性腺抑制和累积剂量以及与年龄相关的骨髓抑制，血液系统中恶性肿瘤的发生率监测血常规肝损害监测肝功能CTX:出血性膀胱炎/膀胱肿瘤充分水合2-巯基乙烷硫酸酯(MESNA)33366 占CTX的20%,用于终生监测尿常规，大多数是临床观察研究。 其中难治性狼疮性肾炎靶向血清谷值：80-150 ng/ml达6个月以上，免疫抑制治疗疗效为阳性。缓解率：60%，2周