最新国际肺癌TNM分期标准(第7课件

1、。1、最新国际TNM肺癌分期标准(第7版)。2。肺癌分期最早形成于20世纪40年代。德诺克斯观察到肺癌的预后明显不同，并提出肺癌的预后与原发肿瘤的大小、部位、局部浸润范围、局部淋巴结受累和远处转移有关，这是TNM的最初概念。此后，国际癌症分期协会和美国癌症分期协会每10年修订一次包括肺癌在内的肿瘤分期。TNM分期系统不仅准确、方便地预测肺癌的预后，而且具有指导临床治疗的功能。肺癌预后的单因素和多因素分析表明，肺癌的分期是影响预后的主要独立因素。国际癌症控制联盟(U ICC)最新版的TNM恶性肿瘤分期标准计划于2009年颁布实施。新的TNM肺癌分期标准，作为其重要组成部分，也将于2009年发布。

2、早在1998年，国际肺癌研究中心(IASLC)就开始了一项新的肺癌分期标准修订研究计划。其第七版肺癌分期标准的修订版于2007年8月在胸部肿瘤学杂志(第2卷，第8期，2007年8月)上发表，其研究成果将于2009年成为新一版U ICC肺癌分期标准(第七版)的主要部分。目前，全球通用的第六版U ICC肺癌TNM分期标准已于2002年颁布。它继续使用1997年第5版的TNM肺癌分期标准，自10年前没有修改以来。新标准采用的数据来自19个国家的46个研究中心，其中包括1990年至2000年由上述中心治疗的67725例非小细胞肺癌，样本量远远大于以前的版本，因此更具广泛性和权威性。7，新TNM的主要变

3、化分期，8，T分期，T1分为T1a(2厘米)和T1b(2厘米，3厘米)。T2分为T2a(3厘米，5厘米)和T2b(5厘米，7厘米)。肿瘤7厘米被归类为T2 T3。在原发肿瘤的同一个肺叶中的其他癌结节被归类为来自T4的T3。原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶的癌结节被归类为来自原始M1的T4。胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)被归类为M1。9和n继续使用原来的n分段方法。M1分为M1a和M1 b:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)，对侧肺叶的癌结节按M期分为M1a。远处转移(肺/胸膜外)归类为M1b。11，TNM级T2bN0M0从IB级变为A级。T2aN1M0从b级变为a级。T4N0

4、-1M0从b级变为a级。1997年国际TNM肺癌分期标准第五版和2002年第五版相同的第六版是基于1975-1988年累计的5319例非小细胞肺癌，样本量相对较小。当时，胸部CT检查还没有广泛应用于临床工作中来帮助判断临床分期，所以临床分期不是很准确。本研究使用的病例数据主要来自同一医疗机构(4351名患者来自医学博士安德森癌症中心)，数据不广泛，不具代表性。研究对象主要是手术治疗的病例，而不是目标前常用的多种治疗模式的病例。缺乏内部和外部评价标准也是其弱点之一。新的国际肺癌TNM分期标准(第7版)的优点，研究对象是1990年至2000年诊断为肺癌的病例。选择这一时间段的原因是国际肺癌分期方法

5、在这10年间相对稳定，还有5年时间观察其5年生存率。这些数据来自全球19个国家的46个研究中心，具有代表性和普遍性。在研究开始时，总共选择了100，869名患者，一些病例不符合标准(包括细胞类型不清楚、关于分期、治疗和随访的信息不足等)。)进行筛查，保留81，015例，其中非小细胞肺癌67，725例，小细胞肺癌13，290例。非小细胞肺癌仅67 725例，14，第7版肺癌分期标准的修订依据，15，修订后的分期标准能更好地反映患者的预后，而第6版分期不能很好地反映不同阶段患者的预后，尤其是IB期与A期、A期和生存曲线的交点。第7版TNM分期能更好地反映不同阶段患者的预后。该修订主要基于患者的5年

6、生存率和中位生存期。发现T1分为T1a(2厘米)和T1b(2厘米，3厘米)，T2分为T2a(3厘米，5厘米)和T2b(5厘米，7厘米)，肿瘤7厘米为T2 T3。细分后，不同阶段的患者预后不同，具有统计学意义。与原发肿瘤位于同一肺叶的其他癌结节和与原发肿瘤位于同一侧的不同肺叶的患者的预后明显好于术后其他阶段的患者。因此，将原发肿瘤同一肺叶内其他癌结节的患者从T4分类至T3，将原发肿瘤同一侧不同肺叶的患者从M1分类至T4，将T4N0-1M0从B期改为A期，使这两个阶段的患者可以再次纳入手术治疗范围。胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)和对侧肺叶癌结节的患者与肺/胸膜外远处转移的患者预后不同

7、，且存在统计学差异，因此将M分为M1a和M1 b。重新定义了有争议的治疗阶段。将T2bN0M0从IB期改变为A期，将T2aN1M0从B期改变为A期将导致治疗的改变，尤其是T2bN0M0患者在完全切除后是否能从化疗中获益仍有争议，尽管两个大型国际实验表明这些患者能从中获益。然而，仍需要大规模前瞻性随机临床试验来证明辅助化疗在这一阶段患者中的作用。因此，有必要将T2bN0M0从IB期转变为A期，该期已被纳入术后辅助化疗的行列，并引起人们的关注。此外，原M1被归类为T4，T4N0-1M0由b期改为a期，纳入手术切除范围。它表明，这一阶段的患者预后比以前更好，不应放弃手术治疗，尽管在这个问题上仍有争议

8、。TNM新分期对治疗的影响，随着第7版TNM肺癌新分期标准的修订，必然会带来临床工作中治疗模式的改变。Yoshida等人和Shigemura的研究表明，对于肿瘤直径为2厘米的周围肿瘤，和/或术前CT显示肿瘤呈GGO征，无肺门和纵隔淋巴结转移，手术切缘病理证实无肿瘤残留，有可能选择性地进行局限性全肺切除术(节段性切除或楔形切除)或电视胸腔镜手术(VATS)。对于新阶段T1 aN0M0(最大肿瘤直径2 cm)的Ia患者，尤其是PS评分为2的Ia患者和老年患者，可讨论有限手术切除或电视胸腔镜辅助手术的价值。手术后辅助化疗在完全手术切除的B期是有争议的，在A期和B期研究阳性淋巴结有生存益处.在新阶段，

9、最大肿瘤直径为57 cm和7 cm的原T2N0分别从B期定义为A期(T2 bN0)和B期(T3N0)，值得进一步研究这些病例术后辅助化疗的意义。在新阶段，原发肿瘤的同叶结节病变分别定义为B期(T3N0-2)和A期(T3N1-2)，同侧异叶结节病变从原发期(N0-1M1)定义为A期(T3N0-1)。这些病例能否接受外科治疗尚有争议。最近，德国杜伊斯堡2埃森大学的一项前瞻性多中心随机研究表明，预防性头颅照射可有效预防脑转移，而不影响可手术的A期非小细胞肺癌患者的神经认知能力。建议在新阶段进一步探索同侧肺结节(包括同叶和异叶)的治疗模式。18，N2。对于N2亚组患者，目前的研究表明，放化疗的疗效与放

10、化疗或化疗后相当，但其病态性较低对于放射肿瘤学家来说，IASLC对N分期的分析表明，对纵隔病变最合适的分期不仅需要明确病变的大小，还需要提供重要的信息，如局部治疗的预后(如同步放射治疗)。当选择性纵隔淋巴结放射治疗逐渐被介入野放射治疗(IFRT)所取代时，淋巴结分期变得越来越重要。一项随机对照临床研究比较了IFRT(总计6874 Gy)和选择性纵隔淋巴结放疗(总计6064 Gy)的局部肿瘤控制率(49A)、放射性肺炎发生率(17%，p=0.044)和3年生存率。这一发现支持EORTC采用IFRT作为标准放射治疗方案。对IFRT来说，所涉及的野生淋巴结的定义和淋巴结边缘的大小尚未达成一致。IAS

11、LC在N2分析中有两个缺陷。一是FDG正电子断层扫描在1990- 2000年间没有普及，所以N2分期的准确性可能不高。另一个是缺乏淋巴结大小的数据，这是放疗和化疗后病理完全缓解的重要因素之一。19和第7版国际TNM肺癌分期标准，研究数据来自全世界19个国家的46个研究中心，共有67 725名非小细胞肺癌患者被纳入研究，但对数据真实性和可靠性的监测有限。研究计划中的病例分布也不均衡(欧洲为58%，澳大利亚为7%，北美为21%，亚洲为14%)，并且没有来自非洲、南美和印度次大陆的数据；一些人口众多的国家(如中国、俄罗斯、印度尼西亚)仅占总数据的一小部分，不具有代表性。不同研究机构的治疗模式差异很大

12、，导致了治疗结果的差异，也对最终统计患者的生存率有一定的影响。正电子断层扫描广泛应用于恶性肿瘤的临床分期，对肺癌患者的诊断、治疗和预后有重要作用。然而，第7版的修订比这项技术研究得更早，这也是其局限性之一。本研究收集的数据为1990年至2000年，第七次修订计划始于1998年，主要是一项回顾性研究。然而，各研究中心在提交数据时不可避免地会更加关注，这影响了统计结果的随机性和客观性。此外，研究人员还认为，需要更多的数据来验证修订内容的可靠性。目前，小细胞肺癌的分期标准采用美国退伍军人医院和1989年6月第三届小细胞肺癌研讨会制定的限定性疾病和广泛性疾病两阶段分期方法。IASLC对小细胞肺癌临床诊

13、断的预后分析表明，TNM分期适用于小细胞肺癌。进一步分析小细胞肺癌间质性膀胱炎和间质性膀胱炎的分期标准，无胸腔积液间质性膀胱炎、有胸腔积液间质性膀胱炎和间质性膀胱炎的平均生存期分别为18、12和7个月(P 0。0001)。以上结果提示胸腔积液应作为鉴别诊断的标准，并建议进一步探讨胸腔积液阳性细胞学与阴性细胞学的预后差异。21，附录1 TNM肺癌分期(第7版)修订版T分期：TX3360中未发现原发肿瘤，或痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学和支气管镜检查未发现。T0:没有原发肿瘤的证据。组织：原位癌。T1:肿瘤最大直径为3厘米，被肺组织和内脏胸膜所包围。支气管镜检查显示肿瘤侵犯叶支气管，但不

14、侵犯主支气管。T1a:肿瘤最大直径为2厘米，t1b:肿瘤最大直径为2厘米和3厘米。T2:肿瘤最大直径为3厘米，7厘米；侵犯主支气管，但距隆突2厘米；内脏胸膜侵犯；阻塞性肺炎或部分肺不张，不包括全肺不张。满足上述任何一个条件都被归类为T2。T2a:肿瘤最大直径分别为3厘米和5厘米，t2b:肿瘤最大直径分别为5厘米和7厘米。T3:肿瘤最大直径为7厘米。直接侵犯下列任何器官，包括：胸壁(包括上沟肿瘤)、膈、膈神经、纵隔胸膜和心包；距隆突2厘米(罕见的浅表弥漫性肿瘤，无论大小，均可侵犯主支气管，但仍为T1)，但不侵犯隆突；肺不张满足上述任一条件的被归类为T3。T4:侵犯以下任何器官，无论大小，包括：纵隔、心脏、大血管、隆凸、喉返神经、主气管、食管和椎体；同一侧不同肺叶的孤立癌结节。n分期： NX:区域淋巴结无法评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管和/或同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结周围的转移，包括直接侵犯和累及。N2:纵隔和/或皮下同侧淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧门、同侧或对侧前斜角肌和锁骨上淋巴结转移。m期： MX:不能判断远处转移。M0:无远处转移。M1:远处转移。M1a:胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)和对侧肺叶上的癌结节(肺癌的许多胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸腔积液多次细胞学检查阴性，既无血性也无渗出。如果各种因素和临床