慢性收缩性心力衰竭

1、.,1,慢性收缩性心力衰竭,此ppt下载后可修改,男, 54岁, 扩张性心肌病(酒精), 心衰度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月, 心影明显缩小, 心功能正常。,.,3,男, 63岁, 扩张性心肌病, 心衰度, 治疗1年复查，心影正常,.,4,男，44岁，扩张性心肌病2年。治疗1.5年复查，心影恢复正常,.,5,女，48岁，扩张型心肌病，住院2周，出院时复查，心影明显缩小,.,6,【病理生理】,一.神经内分泌异常 二.心室重构 三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态,.,7,一. 神经内分泌异常,1.交感神经系统(SNS)过渡激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA

2、S)活 性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素 均可使病情恶化,.,8,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张 心肌损害 心肌肥厚 前负荷 心排出量 后负荷 交感神经系统(SNS) 肾素-血管紧张素-醛 钠水潴留 固酮系统(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加压素,.,9,二. 左室重构,1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,.,10,三. 心肌细胞异常 1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态 是决定病人远期

3、存活的重要因素.凡能恶 化这二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏” 是今后治疗CHF的基本决策,.,11,一. 住院: 改善症状措施,1. 洋地黄 2. 利尿剂 3. 血管扩张剂: 硝普钠 4. 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物 儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺. 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农. 米利农,【治疗】,.,12,洋地黄,自1785年用于临床, 至今仍是一线药 长期维持量, 直至心脏正常,.,13,洋地黄作用机制,抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力 抑制副交感传

4、入神经Na+/K+ATPase, 进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢 抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性,.,14,西地兰: 胃肠道淤血, 必须静脉 5%葡萄糖10ml 西地兰0.20.4mg IV 10min 连续57天 稳定后改地高辛0.125mg/d口服。70岁/肾 功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 应见于大剂量, 但治疗CHF大剂量并不需要,.,15,治疗中是否停用洋地黄?,90年代2个临床试验: 入选病人: 窦性心律 NYHA- EF0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI P

5、ROVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍,.,16,洋地黄适应证,收缩性心衰: 心室腔扩大, LVEF40% 舒张性心衰: 除非快速房颤, 一般不用,.,17,利尿剂,利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石 达到干体重, 保持干体重,.,18,利尿剂作用,降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力 有效减轻肺循环或体循环淤血症状 没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情 过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 利尿剂明显改善症状, 合理应用是治疗成功的关

6、键,.,19,Na+ - 排泄率,时间(h),(速尿) t 1.52h,(双氢克尿塞) t 69h,利尿剂比较,.,20,注意事项,体重减0.51.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 速尿生物利用度: 个体差异大(10%90%) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻利尿剂首选 噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效,.,21,利尿效果不好, 心衰进展, 怎么办? 1. 口服改静脉 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短

7、期用增加肾血流药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压 7. 床边超滤(CRT),.,22,低钠血症,缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 见于短期大量利尿后 见于CHF进行性恶化 属容量减少性低钠血症 属高容量性低钠血症 尿少/比重高/皮肤弹性差 尿少/比重低/全身水肿 可有体位性低血压 可有“水中毒脑病” 又称难治性水肿 治疗补充钠盐 严格限钠入水/综合治疗,.,23,稀释性低钠血症,起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状, 110mmol/L可有头痛.嗜睡.精神错乱,甚至抽搐.昏迷等“水中毒脑病”症状 处理:限水300-1000ml/d, 适当限钠; 利尿剂并非绝对禁忌;改善心功能; 补充蛋

8、白质.热量;强的松:可拮抗抗利尿激素的作用; 纠正血钠至120-125mmol/L即可,.,24,为达到干体重, 住院期间输液: 宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐,心衰自语：一旦吃了盐，马上给脸看 :干体重呀！,.,25,为达到干体重, 全程限盐:,限盐2g/d 关于利尿后口渴: 只要限盐, 不会口渴 NS 500ml = 4.5g氯化钠; 可致利尿困难/甚至抵抗 减少水负荷: 关键少输液 限盐: 事半功倍,心衰自语：一旦吃了盐，马上给脸看 : 干体重呀！,.,26,血管扩张剂 可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰 硝普钠是最佳选择,.,27,硝普钠,直接均等扩张小动脉和小静脉, 同时降 低心脏前

9、负荷和后负荷 用药后: 肺楔嵌压下降, 心排出量增加 迅速而显著改善血流动力学和临床症状,.,28,注意事项,12.525mg加10%葡萄糖500ml静滴 或糖水2550ml微量泵输入 起始15g/min, 渐增至40400g/min 给药1min见效, 停药5min作用消失 病情稳定, 可渐减量停药以防反跳 液体瓶避光, 每68h更换新鲜配液 用药过程监测血压、心率、尿量,.,29,并非所有血管扩张剂均延长生存率,1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 仅用于ACS, 左心衰竭,.,30,环磷酸腺苷(cAmP)依赖性 正性肌力药物 此类药一般

10、不用或短期使用,.,31,(一) 儿茶酚胺类强心剂,1. 多巴胺(dopamine) 25g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受 体, 扩张肾血管, 增加尿量 615g.kg-1.min-1兴奋心脏1受 体, 增加心肌收缩力和心排出量 20g.kg-1.min-1兴奋受体, 外 周血管收缩, 心排出量反而下降,.,32,2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏1受体, 心肌收缩力 右旋体兴奋血管2受体, 外周阻力 左旋体兴奋节后1受体, 小静脉收缩, 回心血量 由于衰竭心肌1受体下调, 此类药短期用 有效; 长期用无效, 增加剂量副作用增多, 甚至死亡率,.,33,(二) 磷酸二酯酶

11、(PDE) 抑制剂,1.氨力农(amrinone): 负荷量0.75mg/kg缓 慢静注,继以5-10g.kg-1.min-1静滴 2.米力农(milrinone):负荷量25-50g/kg缓慢 静注,继以0.25-1.0g.kg-1.min-1静滴 目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或 心衰急剧加重; 长期用无效, 甚至病死率,.,34,二. 长期治疗: 改善远期预后,1. 受体阻滞剂 2. 血管紧张素转换酶抑制剂 3. 醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 4. 血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),.,35,受体阻滞剂 心率达标60次/分, 脂溶性制剂,.,36,CIBIS-II 试验: (比索

12、洛尔CHF试验) 总死亡率34% 猝死率44% (Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF试验: (倍他洛克CHF试验) 总死亡率34% 猝死率41% Lancet,1999,353:2001-2007,.,37,MERIT-HF研究: 死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性,.,38,注意事项,用于没液体潴留/病情稳定, 急救/重症者不用 低血压: 将ACEI/扩血管药减量, 不与-B 同 时用, 一般不减利尿剂 监测尿量/体重, 如液体潴留/心衰恶化, 立即增 加利尿剂

13、小量缓慢上调, 心率60次/分左右, 长期维持,.,39,血管紧张素转换酶抑制剂 达靶目标剂量, 长期应用,.,40,慢性心力衰竭循证医学,SOLVD研究: 2-3级.EF35%.死亡率16% (N Engl J Med,1991,325:294-302) V-FeFT-II试验: 2年25%; 3年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310) CONSENSUS试验: 6个月40%; 1年31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435),.,41,注意事项,以达靶剂量为目标,目前剂量偏小 强调长期应用 非甾体抗炎药降低疗效并副作用, 不用

14、阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱 ACEI有益作用, 不用 与利尿剂合用,一般不需补钾 注意低血压/肾功能/高血钾, 咳嗽/血管神经水肿,.,42,醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯 主张心功能均用,.,43,注意事项,建议: 20mg/d, 一旦开始应用, 则停止补钾 注意高钾危险: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！ 并用大剂量ACEI: 高钾危险 避免合用: 非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂 注意发生乳腺增生症,.,44,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 为ACEI替代药, 且二者不联用,.,45,关于ARB的建议,ARB有效, 但未证实优于ACEI. 仅为ACEI替代 ARB亦能引起低血压、高血钾及肾功能恶化 ARB与ACEI合用未见更有效, 不良反应多 联用ARB、ACEI和醛固酮受体拮抗剂, 因肾功 不全和高钾危险显著增多, 不建议,.,46,治疗心力衰竭其他措施,CHF伴