肾综合征出血热ppt课件

1、肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS),1,学习交流PPT,重点,典型的临床表现；,早期诊断要点和各期治疗原则。,难点,发病机制与临床表现的关系。,2,学习交流PPT,概述General Reviews,为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源；,以发热、休克、充血出血和急性肾衰竭为主要表现；,呈五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期,3,学习交流PPT,病原学Etiology,布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。,汉坦病毒至少可分为20血清型,我国：型汉滩病毒（野鼠型）、 型汉城病毒（家

2、鼠型）。,汉滩病毒感染病情汉城病毒感染者重，毒力有关。,4,学习交流PPT,病毒的分类（20个不同血清型）,汉坦病毒型（Hantaan virus, HTNV） 汉城病毒型（Seoul virus, SEOV） 普马拉病毒型（Puumala virus, PUUV） 希望山病毒型（Prospect hill virus, PHV） 多布拉伐-贝尔格莱德病毒型（Dobrava-Belgrade virus, DOBV） 泰国病毒型（Thailand virus，THAIV） 印度索托帕拉雅病毒型（Thottapalayam virus，TPMV） 无名病毒型（Sin Nomber virus,

3、SNV） 纽约病毒型（New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV 汉坦病毒肺综合征（HPS）型,我国主要是汉坦型和汉城型两种血清型。 每种病毒有其特殊的宿主动物依赖性,5,学习交流PPT,汉坦病毒属病毒,属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）汉坦病毒属（Hantavirus genus, HV）。,6,学习交流PPT,病毒一般生物学特性,形态学 呈圆形或椭圆形 有双层包膜，外膜有纤突 直径78210nm，平均122nm 毒粒由三部分构成 核壳体 囊膜 短丛状纤突。,7,学习交流PPT,8,学习交流PPT,HV理化性状,对一些脂溶剂和消

4、毒剂敏感，易被灭活。 加热至60 10 min，100 1 min，以及紫外线1015 min也可使其灭活。,9,学习交流PPT,流行病学 Epidemiology,10,学习交流PPT,为多宿主性的自然疫源性疾病,主要有啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括猫、猪、狗、家兔等,在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠,EHF患者早期的血和尿中携带EHFV，但人不是主要传染源。,11,学习交流PPT,传染源 鼠：以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见 其他：猫、狗及家兔等亦可携带病毒,黑线姬鼠,褐家鼠,12,学习交流PPT,Routes of transmission

5、：(五种),1. 呼吸道：鼠类尿、粪、唾液 气溶胶呼吸道。,2. 消化道：污染食物口腔和胃肠黏膜。,3. 接触传播：鼠类血液和排泄物鼠咬伤或破损伤口接触。,4.虫媒传播： 寄生于鼠类身上的革螨、恙螨,5.垂直传播：病毒可经胎盘感染胎儿。,13,学习交流PPT,易感性 普遍易感 大部分呈隐性感染 可获得持久的免疫力 型汉滩病毒和 型汉城病毒有一定的交叉免疫,14,学习交流PPT,分布地区,亚洲: 中国和韩国 欧洲: 俄罗斯、芬兰 非洲、美洲病例较少,15,学习交流PPT,HFRS的世界分布图,16,学习交流PPT,中国的HFRS疫情分布,17,学习交流PPT,疫区类型,姬鼠型疫源地 家鼠型疫源地

6、 混合型疫源地,流行的周期性 主要取决于主要宿主动物生态学和动物流行病学,18,学习交流PPT,流行的季节性,四季均可发病。 姬鼠型疫区： 11月次年1月：流行大高峰 67月份:流行小高峰 家鼠型疫区：以35月为高峰 混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰,19,学习交流PPT,人群分布特点,男性青壮年农民多见 男:女为2:1 1660岁年龄段人群发病占发病90% 农民占发病的80%,20,学习交流PPT,发病机制,病毒直接作用（主要依据）: 病毒血症期与相应的中毒症状 不同的血清型所引起临床症状轻重不同 几乎所有脏器均能检出HFRSV抗原 人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变 免疫作用 免疫

7、复合物损伤（III型变态反应） 其他：型、II型变态反应 细胞因子和介质作用：IL-1、TNF、PGI2/TXA2 、血浆皮质醇、血管紧张素,21,学习交流PPT,病毒直接致病作用,22,学习交流PPT,HFRS发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死,血浆外渗 组织水肿 血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克 低血压,免疫 作用,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质 细胞因子,23,学习交流PPT,病理生理,休克 原发性休克（4-6d） 小血管广泛受损，血管通透性增加 血浆大量渗于疏松组织，血容量下降 继发性休克 大出血 水电解质失衡 继发感染,2

8、4,学习交流PPT,出血,小血管损伤 血小板减少和功能障碍 凝血机制异常,25,学习交流PPT,急性肾功能衰竭,R-A-A-S与肾血流故障 肾免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死 肾小管管腔阻塞,26,学习交流PPT,病理解剖,基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变 血管变化： 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成,27,学习交流PPT,肾脏变化,肿大,水肿,包膜紧张破裂 皮质苍白,髓质充血出血 肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成, 肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,28,学习交流

9、PPT,肾组织病理图像,（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。,HFRS死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片 ，HE染色。,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；,LM448,29,学习交流PPT,LM448,（A）肾小球普遍呈凝固性坏死，上皮细胞与管壁基底膜分离； （B）坏死的上皮细胞核破碎，溶解消失，细胞结构和细胞境界模糊不清。,同上图，示肾小球坏死残留少量血管襻支架，呈空网样结构，鲍曼氏囊破坏。,30,学习交流PPT,心脏 心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润 脑垂体 水肿出

10、血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润 肺 间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿 肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死,31,学习交流PPT,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,32,学习交流PPT,肺组织病理,患者女，27岁，发病一周后死于急性肾衰。死后尸检肺组织以10福尔马林固定，石蜡切片，HE染色。,（A）肺水肿，肺泡扩大；（B）细支气管壁黏膜上皮细胞坏死脱落掉入管腔；（C）肺泡壁上皮细胞部分坏死。,LM 175,33,学习交流PPT,肝组织病理,LM 175,（A）肝组织大片凝固性坏死，坏死之肝细胞核破碎，溶解消失，细胞结构不清

11、，呈一片模糊破碎组织，着色浅淡； （B）坏死之肝细胞中伴有大量炎细胞浸润，主要为嗜中性白细胞和淋巴细胞。,患者女，27岁，急性肾衰死亡后的肝穿组织石蜡切片，HE染色,34,学习交流PPT,临床表现Clinical features,五期经过：重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,潜伏期446d，一般714d，多数急起。,急性肾衰大多可逆，少数转为慢性。,必备三大主症：,发热,出血,肾损害,35,学习交流PPT,一、发热期（持续35天）,1.发热,2.全身中毒症状,3.毛细血管损害,4.肾损害,1发热：最早出现的必备症状,2全身中毒症状：,三痛：头痛、腰痛、眼眶痛,

12、消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。,神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷 等。,36,学习交流PPT,3毛细血管损害充血、出血、渗出水肿,充血（三红）,皮肤三红：颜面、颈、胸潮红，（酒醉貌）,粘膜三红：眼结膜、软腭和咽部。,37,学习交流PPT,出 血,皮肤-腋下和胸背部，条索状或搔抓样瘀点,粘膜-软腭针尖样出血点,眼结合膜呈片状出血,腔道-鼻衄、咯血、 黑便、血尿,DIC-大片瘀斑和腔道出血，颅内,38,学习交流PPT,渗出水肿征,球结膜、面部、眼睑(三水肿征),腹水,渗出水肿征，病情,4.肾损害：蛋白尿和管型,39,学习交流PPT,二、低血压休克期,时间：病程的46d,

13、 迟者89d；即发热末期或热退同时。,持续： 13d,最大特点：体温下降，症状体征反而加重,表现,脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱，尿量,烦躁、谵妄,顽固性休克：,紫绀、DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭,40,学习交流PPT,三、少尿期,少尿：500ml/ 24h,无尿：50ml/ / 24h,时 间：发生于病程的58d，持续25d,主要表现,尿毒症,酸中毒,水电解质紊乱,DIC,41,学习交流PPT,尿毒症,消化道表现,呼吸道,神经系统表现,42,学习交流PPT,酸中毒：,呼吸增快、深大呼吸,水电解质紊乱：,组织水肿加重、脑水肿,高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、脉压差大、心率加快,DIC

14、：,淤点淤斑、腔道出血、颅内出血等,43,学习交流PPT,四、多尿期,尿量从少尿增至2000ml/d,原因,时间,移行期：尿量500ml2000ml,多尿早期：尿量达2000ml以上,多尿后期：每日尿量3000ml,多尿期危重症,严重继发感染,营养障碍,大出血,继发性休克,新生肾小管吸收功能差,高渗性利尿,多见于914d，持续1d或数月,44,学习交流PPT,五、恢复期,尿量逐渐恢复到2000ml以下,需13个月恢复体力,少数患者可有高血压、肾功能障碍、垂体功能减退,45,学习交流PPT,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,46,学习交流PPT,女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四

15、肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,47,学习交流PPT,尿膜状物,提示肾损害程度严重,48,学习交流PPT,移行期及多尿早期： 血尿素及肌酐异常或继续升高 症状及病情仍严重 可发生少尿期的各种并发症而死亡 多尿后期： 氮质血症及临床症状均逐渐好转 水、电解质紊乱 继发感染 多器官衰竭,49,学习交流PPT,恢复期,症状消失,食欲、体力恢复 标志: Bun,Cr正常 尿量恢复到2000ml/24h 后遗症 高血压 肾功能障碍 心肌劳损 垂体功能减退,50,学习交流PPT,特殊临床表现,胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 肝炎型:乏力

16、,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差 晕厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型,51,学习交流PPT,早期定度和临床分型,入院定度（轻、中、重） 出院分型 （轻、中、重、危重与非典型） 分型依据 体温 中毒症状 出血 休克 肾功能损害程度,52,学习交流PPT,并发症Complications,1腔道出血；,2中枢神经系:脑炎、脑膜炎、脑水肿、颅内出血,3肺水肿 ARDS：肺间质水肿，低氧血症 心衰性肺水

17、肿,53,学习交流PPT,4.其他,继发性呼吸系，泌尿系感染,自发性肾破裂，右侧多（右肾静脉回流途径不广泛）,心肌、肝损害。,54,学习交流PPT,实验室检查 Lab findings,1血常规,白细胞：早期正常，第3d后升高， 中性为主；第45d淋巴为主,可见异型淋巴细胞（包括空泡、不规则和幼稚 ）,红细胞: 发热后期及休克期明显升高, 血红蛋白升高。,血小板：可第二病日起开始减少,55,学习交流PPT,2尿常规,尿蛋白,血尿,管型,尿膜状物:蛋白+脱落的上皮细胞+融合细胞；能检EHF抗原。,56,学习交流PPT,3血生化,尿素氮、肌酐：升高,酸碱:,发热期：呼碱,休克期和少尿期：代酸,Na

18、+ 、Cl- 、 Ca+,电解质:,K+不定,57,学习交流PPT,4凝血功能,血小板减少,DIC的改变,58,学习交流PPT,5免疫学检查,特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞， 尿沉渣融合细胞中可检出病 毒抗原。,特异性抗体： IgM：阳性； IgG：阳性,双份4倍增长。,59,学习交流PPT,诊断与鉴别诊断 Diagnosis& Differential diagnosis,1.诊断依据,临床特征 发热中毒症状（三痛）； 充血（三红） 、出血外渗（三水肿）、肾损害； 5期经过； 热退后症状加重。,60,学习交流PPT,流行病学： 流行季节、进入疫区工作、居住、逗留； 与鼠

19、等带毒动物有接触，食用污染食物； 发病日与接触时间在潜伏期内446d。,61,学习交流PPT,实验检查,a.WBC总数Pt，异 淋,b.尿蛋白或进行性增加，并出现RBC和管型，BUN，尿中有膜状物,c.HFRS特异性Ag或Ab(+)(IgM、IgG,d.RT-PCR,62,学习交流PPT,2.鉴别诊断,不同病期与不同的疾病相鉴别,发热期：上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢,休克期：感染性休克,少尿期：急性肾炎，其他原因肾功衰,出血：消化性溃疡、血小板减少性紫癜，DIC。,63,学习交流PPT,治疗Therapy,综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗,“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗， 就

20、地就近治疗是关键,把好“四关” 是治疗本病的重要环节,休克、 肾衰、 出血、 继发感染,64,学习交流PPT,各期治疗原则,一、发热期 是本病治疗的关键,抗病毒，减轻中毒症状，减轻外渗，预防 DIC,二、低血压休克期,补容、纠酸、改善微循环、血管活性药物,上联-扩容纠酸疏血管； 下联-强心利尿抗感染； 横批-激素,65,学习交流PPT,三、少尿期,稳定内环境,促进利尿,导泻和放血,透析,66,学习交流PPT,四、多尿期,移行期和多尿早期治疗同少尿期。维持内环境稳定，防止继发感染,五、恢复期,补充营养、注意休息、定期复查肾功能。,67,学习交流PPT,并发症治疗,1.消化道出血,2.中枢神经系统

21、,3.心衰、肺水肿,4.肾破裂,5.ARDS,68,学习交流PPT,预防 Prophylaxis,消灭传染源防鼠灭鼠,切断传播途径食品卫生和个人防护,保护易感人群疫苗接种,69,学习交流PPT,The pathogenesis of shock in epidemic hemorrhage fever is ( ) A. toxic shock B. hypovolemic shock C. hemorrhagic shock D. allergic shock,70,学习交流PPT,Which of the following diseases are zoonosis ( ) A epid

22、emic hemorrhagic fever, cholera, leptospirosis, schistosomiasis B epidemic hemorrhagic fever, epidemic encephalitis B, typhoid fever, schistosomiasis C epidemic hemorrhagic fever, malaria, leptospirosis, cholera D epidemic hemorrhagic fever, leptospirosis, epidemic encephalitis B, schistosomiasis,71,学习交流PPT,A. Ofloxacin B. ribavirin C. Praziquantel D. Chloroquine E. penicillin Which are the choice drugs for the following diseases？ Epidemic hemorrhagic fever ( ) Malaria ( ) Schistosomiasis ( ),72,学习交流PPT,患者，男，44岁，因“发热伴乏力4天”入院,患者4天前出现发热，伴畏寒寒战、乏力、头晕头痛，恶心，无呕吐，无腹痛腹胀，无少尿等，未测体温，未予重视，次日到当地诊