临床思维启示(症状体征诊断的辨证统一)

1、.,1,临床思维启示,如何由症状、体征推断出合理诊断？ 三江县人民医院医务部 吴吉顺 2015年7月,.,2,如何成为一名高明的基层医生？,能够从症状和体征中查出疾病并判断其危险程度！,.,3,一、基础生命体征：体温,体温37.3-38： 低热 38.1-39： 中等发热 39.1-41 ：高热 41 ： 超高热 35： 为低温 均有生命危险！ 老年人，小儿对体温反应预后均不同。,.,4,一、基础生命体征：脉搏（ 心率）,正常心率：60-100次/分 快100次/分 心动过速 慢 60次/分 心动过缓,.,5,一、基础生命体征：呼吸（频率、节律）,呼吸频率：正常人14-16次/分 28次/分伴

2、感染考虑ARDS； 急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS； 突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞； 哮喘患者呼吸频率慢14次/分要考虑呼吸肌麻痹。,.,6,一、基础生命体征：血压,Bp80/60mmHg 即认为低血压 140/90mmHg 即认为血压高 但判断血压正常与否与当时状态有关 脑卒中Bp180/110mmHg 降不降压？ 低血压要结合心率尿量判断,.,7,二、常见症状、体征和临床诊断, 意识障碍 被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。,.,8,意识障碍病

3、因,重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病,.,9,意识障碍程度,嗜 睡 （somnolence) 意识模糊（confusion) 昏 睡 （stupor) 昏迷 (coma) 谵妄 (delirium),.,10,昏迷 (coma),轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,抢救,.,11,昏迷时生命体征变化,体温 升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢 降低：低温环境、低血糖、肾上

4、腺皮质危象 呼吸 快：缺氧 慢：代谢性酸中毒 血压 低：休克或脓毒症 高：颅内压升高，或高血压脑病 昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射颅内高压,.,12,检查,眼睛位置、反应和反射：眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；眼睛向两边移动提示脑干完好 瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度 眼头运动；眼前庭试验（冷热实验） 癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损 低氧、肺感染：摄胸片 头颅疾患：拍CT片 代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨,.,13,Glascow昏迷计分表,.,14,腰穿,时机和指征： 疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿 怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.,.,

5、15, 胸痛,胸痛的原因难以肯定，因为： 各种疾病发展过程影响不同脏器均可导致胸痛 胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比 疼痛部位与疾病部位不一致 阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大 可能不只一种疾病,.,16, 胸痛,牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛 危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂 评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式 最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测,.,17, 胸痛-体征,列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性

6、心脏病有关。 库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。 呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。 呼吸音减弱或叩诊反响增强（过清音/鼓音）：气胸。,.,18, 胸痛-体征,体温升高：心包炎或肺炎 二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全 心包摩擦音：心包炎 双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤,.,19, 胸痛-器械检查,心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMI。S-,Q- 、T- :肺栓塞 胸片： 纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤 一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞 纵隔气肿和胸腔积液：食道破

7、裂,.,20, 胸痛-实验室检查,心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗 动脉血气：有助于肺栓塞 动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层 肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞 水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂,.,21, 晕厥,定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位 原因： 中枢神经系统功能不全（head） H 低氧（Hypoxia） 低血糖 (hypoglycemia ） E 癫痫（Epilepsy） A 焦虑（Anxiety） D 脑干功能不全（Dysfunction of brain stem）,.,22, 晕厥,心脏泵功能不全（heart） H 心脏病发作-Heart attack E

8、 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主动脉梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心动过速-Tachycardia ventricular,.,23, 晕厥,血管张力或容量丧失（vessls） V 血管迷走性（Vasovagal） E 异位妊娠（低血容量性）Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 颈动脉窦过敏 Carotid sinus sensitivity L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 锁骨下动脉盗血 Su

9、bclavian steal,.,24, 晕厥,首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。 病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。,.,25, 晕厥,病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。 评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。,.,26, 腹痛,原因 A、腹内病变

10、 腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等 腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染 腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞 腹内脏器支持组织的紧张与牵引： 腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤,.,27,B、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纤维炎； 胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝 心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层 内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血 中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒 变态反应：腹型风湿热或

11、紫癜，结节性动脉周围炎，SLE 神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫 心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱,.,28, 腹痛-检查,腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外 突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛 突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂 疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎,.,29, 腹痛,腹痛伴随症状： 发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎 恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎 腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎

12、腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎,.,30, 腹痛,便秘、不排气：肠梗阻 膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血 月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂 胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰 休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血,.,31, 呼吸困难,原因： 上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿 肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿 胸膜：气胸 纵隔病变：气肿，肿瘤 胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹,.,32, 呼吸困难,类型： 心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液 神经性：脑水肿，脑疝 中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物

13、，有机磷 血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞 增多征 精神性：癔病,.,33, 呼吸困难,急骤的呼吸困难： 突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞 发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹,.,34, 呼吸困难,伴有症状： 胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺 栓塞，AMI 哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰 发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核 休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞 神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病,.,35, 过敏症,定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。 原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。 临床表现：靶器官

14、发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。 鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,.,36, 过敏症-有生命危险的过敏症及处理,有哮鸣和水肿的上呼吸道阻塞：高流量氧气吸入，静注肾上腺素，气道梗阻严重行气管插管和环甲膜穿刺术 气管痉挛：肾上腺素，轻度皮下注射0.3-0.5mg，病人严重呼吸困难或呼吸弱可输入肾上腺素1mg加入250ml液体中静点 低血压、休克者：肾上腺素连续静点 注：长期用肾上腺素阻滞剂如心得安而致肾上腺素耐药者，给予肾上腺素1mg静推,.,37, 头痛,头痛急症： 感染性：脑膜炎，鼻窦

15、炎，乳突炎，牙龈炎，颅内脓肿 牵拉性：肿瘤，颅内出血（硬膜外，硬膜下，蛛网膜和脑实质） 颅外：颅神经痛，青光眼，视神经炎，颈部脊髓病变 炎症性疾病：颞动脉炎和多发性动脉结炎,.,38, 头痛-症状、体征和实验室检查,突然发作严重的头痛：蛛网膜下腔出血 钝性、烦躁不安、持续数天到数周从睡梦中疼醒：颅实质损害或抑制 伴发热：炎症 脑膜刺激征、无发热：蛛网膜下腔出血 脑膜刺激征、有发热：脑膜炎 脑膜炎和5-15%蛛网膜下腔出血会漏诊，必须作腰穿，如脑脊液血性证明蛛网膜下腔出血,.,39, 头痛,头颅CT和MRI：有利于证实脑实质性损害和颅内出血 偏头痛：女性多见，有家族史，疼痛为单侧，严重和搏动性.

16、 如伴畏光、恶心、视觉异常应考虑青光眼,.,40, 眩晕和头昏,眩晕(头晕)：是对实际上不存在的运动的幻想，病人常描述为螺旋性、旋转性、转动性、摇摆性或倾斜性的不适 头昏：是一个不精确术语，描述各种特别症状如虚弱、眼花、头重或站立不稳,.,41, 眩晕和头昏,此症状涉及3个部位： 视觉系统：眼和眼肌 本体感觉系统：脊柱、肌腱、关节、肌肉 平衡运动系统：耳、迷路、第8对颅神经、脑干、小脑和大脑皮质,.,42, 眩晕和头昏,眩晕病人眼球震颤非常重要： 外周性眩晕有典型水平或水平旋转性眼震，伴恶心、呕吐 中枢性眩晕患者的眼震可以朝任何方向，只与一只眼睛有关，垂直和单侧眼震是典型脑干病变的表现 外周性

17、眩晕一般急性、突然、强烈的发作，伴恶心、呕吐、听力障碍和出汗 中枢性眩晕常见于后颅窝肿瘤，椎基底动脉供血不足，颞叶癫痫，颅底动脉性偏头痛，多发性硬化症或闭合性头外伤,.,43,9、咳嗽 (cough ),是人体保护性反射动作。通 过咳嗽可将呼吸道内的病理性分 泌物和外界进入呼吸道的异物排 出。频繁的、刺激性的咳嗽则失 去保护性意义，成为临床病征。,.,44,9、咳嗽,（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）

18、咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）(支扩、肺脓肿、肿瘤等),.,45,10、咯血（hemoptysis）,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血， 经口排出者。 咯血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml或一次咯血300500ml,.,46,11、呕血与便血,呕血(hematemesis)：指屈氏韧带以上的上消化道急性出血，血液经口腔呕出。 便血(hematochezia)：指消化道出血，血液从肛门排出，大便带血或全为血便。 隐血便(stool with occult blood)：粪便颜色无改变，隐血试验阳性，出血每日少于5ml 。,.,47,十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或treitz韧带. 从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上提和固定十二指肠空肠曲.,屈氏韧带,.,48,12、黄疸（jaundice),是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素值为17.1mol/L，其中结合胆红素3.42mol/L，非结合胆红素13.68mol/L。 胆红素在171342mol/L，临床不易察觉称隐性黄疸。,.,49,.,50,实验室检查,总胆红素 结合胆红素直接胆红素 非结合胆红素间接胆红素,.,51,黄疸分类,按病因发病学 溶血性黄疸