ERAS液体治疗-郑州

1、加速康复外科中的液体治疗,解放军总医院麻醉手术中心 米卫东,1,.,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,加速康复外科（ERAS）,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,哥本哈根大学H.Kehlet 教授被誉为“加速康复外科”之父,加速康复外科的内涵,EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS “The immediate challenge to improving the qualit

2、y for surgical care Is not discovering new knowledge,but rather how to integrate what We already know into practice.” _ Urbach DR, Baxter, BMJ 2005,为了改进外科医疗的质量， ERAS直接挑战的不是探索 新知识，而是探讨如何将人们已熟知的理念应用于实践,ERAS的内涵,加速康复外科的要点,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短住院时间,减少创伤应激,促进器官功能 早期康复,加速康复在围术期的综合应用,Guidelines for implementa

3、tion of enhanced recovery protocols - December 2009,术前措施,术后措施,术中措施,术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防性镇痛,术中液体治疗 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉实施,术后镇痛 早期活动 补液量与途径 经口营养支持 防治恶心呕吐,加速康复外科的专科现状,ERAS 理念已在许多择期手术中取得成功,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,避免术前容量不足,禁食时间10h、禁饮时间6h会导致患者口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应，接台手术患者禁食水的时间可能超过

4、14h,酌情放宽术前禁食水时间 某些手术可不用灌肠导泻 避免入手术室后冲击补液,适量饮水稀释胃酸刺激胃排空 避免造成容量不足电解质紊乱 减少心房利钠肽的冲击性分泌,胃肠活动紊乱、病态肥胖等仍需严格禁食水,降低胰岛素抵抗,手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗，尤其在术后第12天表现较为强烈，术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生，增加手术代谢性应激,在禁食的早期及时补充葡萄糖 术前2h饮用碳水化合物的饮品,防止脂肪分解产生酮症酸中毒 增加组织修复和抗感染的能力,术前2h饮用清液(含碳水化合物) 400ml,术后容量管理,避免术后在病房的盲目补液 术后第1天鼓励少量口服清流质 术后3-4天即可恢复口入半流饮食

5、 适时减少或停止静脉输液，以利胃肠道功能恢复,术前术后液体管理常被忽视，但贯穿整个围术期的液体 科学管理至关重要,目 录,认识加速康复外科 术前和术后的液体治疗 术中目标导向液体治疗 关注点与小结,开放式液体治疗的不良预后,传统液体治疗模式,手术期液体总量：术前缺失量、生理需要量、术野蒸发量、 尿量、失血量、第三间隙丢失量,容量的超负荷及血管内静水压升高，导致脑利钠肽的释放，破坏毛细血管内皮绒毛层,组织水肿 损害氧合 影响心、肺、胃肠道功能,Br J Anaesth. 2006;97:755. Br J Anaesth. 2012;109:69.Br J Anaesth. 2002;89:62

6、2。,14,.,第三间隙误区,通常的观点认为丢失的液体到了“第三间隙” 所以希望通过术中大量补液纠正,造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况： 高血容量 低血容量 炎症反应,开放输液仅关注了容量不足，却忽略了液体超负荷引起的损伤,限制性液体治疗的不良预后,否定手术中“第三间隙丢失”的存在,以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量,过于严苛的液体输入，会导致组织灌注不足，还会破坏毛细血管屏障，也是临床不良预后的重要原因,造成血管内液体向“第三间隙”转移的三种情况： 低血容量 高血容量 炎症反应,16,.,曲线A代表假设风险曲线，虚线B代表干与湿的

7、区分线 虚线C代表“优化与非优化”的区分线,Br J Anesth，2006. Dec;97(6):755-7,干与湿均是不良预后的主因,17,.,第三间隙的形成-血管内皮多糖蛋白复合物损伤,减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤，避免第三间隙形成,内皮表层的多糖蛋白复合物（糖肽、糖蛋白或蛋白聚糖）是液体的跨膜通路的第一屏障 炎症-多糖蛋白复合物损伤、脱落 缺血-多糖蛋白复合物损伤、脱落 液体超负荷-利钠肽增加-破坏多糖蛋白复合物层的完整性 通透性增加医源性第三间隙,液体治疗的原则：给予需要液体的机体输液 液体输入前负荷增加心输出量增加（液体反应 性）组织灌注增加组织氧合改善 利用易于测定、并能特异

8、地显示容量状态、预测液 体反应性的监测指标 实施个体化的目标导向液体治疗,科学实施液体治疗目标导向,19,.,左室前负荷,每搏量（SV）,液体治疗的最佳点，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处 使SV恰好初始处于最佳值,Frank-Starling Curve,20,.,Frank-Starling Curve,左室舒张末容积,每搏量（SV）,几乎无变化,SVV增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果,21,.,机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标,左心室每搏量 变异,脉搏轮廓分析SVV (PiCCO-SVV),脉搏波形分析SVV (APCO-SVV),无创技术（Li

9、DCO）-SVV,动脉脉压变异 (PPV),脉搏波形变异 (PWV, PVI),腹主动脉血流速度变异,降主动脉血流速度变异,22,.,每搏量变异(SVV)用于预测 液体反应性,23,.,SVV的监测手段,经食道超声及经食道超声多普勒 PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析) FloTrac技术(脉搏波形分析) LiDCO技术(有创和无创),24,.,每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的机械通气患者 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV =,SVme

10、an,100%,25,.,每搏量变异(SVV)的准确性研究,SVV及 PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应 的预测指标 麻醉后20min内输入万汶10 ml/kg 根据输液后SVI是否增加25%,将患者分为有反应组 和无反应组 根据输液前SVV与PPV的值,计算其对输液后SVI反应 的预测能力(ROC曲线),Hofer CK et al,Chest 2005;128:848-854,26,.,液体治疗反应的预测：ROC曲线下面积预测SVI变化25% AUC=0.5,预测性不佳；AUC=1.0预测性佳,27,.,每搏量变异(SVV)准确性研究,研究对象：全麻下腹膜后肿瘤切除术患者55例 6%

11、羟乙基淀粉溶液7ml/kg，15-20min内输完 输液前即刻及输液后即刻-SVV、PPV、SV、SVI、 CVP、MAP、HR,Fu Q, Mi WD et al, BioScience Trends，2012,SVV和PVI在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究,28,.,以液体负荷前后CI增加的百分比（CI）作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标 CI15%则被视为 液体负荷试验阳性 CI15%则被视为 液体负荷试验阴性,液体负荷有反应组（R组）,液体负荷无反应组（NR组）,29,.,结 论,SVV的ROC曲线下面积为0.862，明显高于 CVP的曲线下面积0.606 SVV为预测

12、液体反应性的良好指标 SVV预测阈值为13.5%,Fu Q, Mi WD et al, BioScience Trends，2012,30,.,SVV在心功能不全患者的预测能力 病例选择：冠脉架桥术后病人30例 试 验 组: EF50% 干预措施：万汶10ml/body mass index,31,.,心脏功能不全组SVV基础值与SV变化的相关,32,.,结 论,即使在心脏功能不全的患者，SVV仍可很好地预计 液体治疗的反应性 因此，SVV结合CO的即时测定，监测SVV可优化 临床液体治疗方案，避免容量不足或过多造成的 不良后果（特别在心脏功能异常的患者）,33,.,Frank-Starlin

13、g Curve,CON: Fluid Restriction for Cardiac Patients During Major Noncardiac Surgery Should be Replaced by Goal-Directed Intravascular Fluid Administration Spahn DR, Anesth Analg 2006;102:344-346,左室舒张末容积,34,.,动脉脉压变异(PPV、PP)用于预测液体反应性,35,.,脉压变异（PPV）,在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸 周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化,36,.,败血症致急性

14、循环衰竭患者PPV与液体治疗反应的关系,40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者 扩容治疗(6%贺斯500ml)后16个患者的CI升高15% （反应者），24例患者 15%（无反应者） 对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者 (249vs.73%, P0.001),Michard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 134138, 2000,37,.,PPV曲线下面积95%，可较好地预测液体反应性 Michard F, et al. Relation between Respiratory Changes in Arterial Pu

15、lse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 134-138,38,.,PPV用于指导手术患者的容量,干预组手术中始终控制PPV10%,Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,39,.,手术种类 上消化道 44 肝胆 23 下消化道 8 10 泌尿系统 1 0 其它 10 手术开始时的生理状态 心率 (/min)

16、66 9 77 17 平均动脉压 (mmHg) 96 1690 18 SpO2(%) 97 3 97 3 PPV (%) 22 7 血红蛋白(g/dl) 11.3 2.011.9 2.5,术毕生理状态及术中液体输注,40,.,手术种类和手术开始时患者的生理状态,术毕生理状态 HR (/min) 86 1980 17 平均动脉压 (mmHg)68 2078 14 PP () 9 1a 血红蛋白 (g/dl) 9.8 1.4 9.6 1.6 液体输注 晶体 (ml) 1,563 602 2,176 1,060 胶体 (ml) 0 2,247 697b 红细胞 (ml) 131 268 159 32

17、0 FFP (ml) 035 106 输注总量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 输注总量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b 手术持续时间（h） 3.7 1.4 3.9 2.0,41,.,入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标,C (n = 16) I (n = 17),入 ICU时 平均动脉压 (mmHg) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8 入 ICU 后 24 h 平均动脉压 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 血管

18、活性药物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b,aP 0.05, bP 0.01, control group versus intervention group.,42,.,感 染 肺炎 52 腹部感染 43 呼 吸 急性肺损伤 51 心血管 心律失常a 63 低血压 113 急性肺水肿 20 凝血功能障碍 64 肾脏 急性肾功能不全 11 1 发生并发症比例（%） 12 (75) 7 (41),术后并发症,C (n = 16) I (n = 17),43,.,结论,此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、

19、ICU留滞时间和住院时间 作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后,44,.,45,.,PPV12%,确定理想CI （至少2.5L/min/m2),CI2.5L/min/m2,MAP65mmHg,yes,yes,no,液体,如果CI下降，考虑正性肌力药物,no,正性肌力药,no,升压药,目标导向液体治疗建议流程,46,.,系列研究证实目标导向液体治疗改善预后,47,.,目标导向液体治疗改善预后,2013年9月前发表，共14篇文章纳入，961名患者 18岁以上不同人种手术病人 接受目标导向液体治疗或常规液体治疗,术后并发症降低 (OR 0.51; CI 0.34 to 0.7

20、5; P 0.001) 感染下降 (OR 0.45; CI 0.27 to 0.74; P = 0.002) 心血管事件下降 (OR 0.55; CI 0.36 to 0.82; P = 0.004) 腹部并发症下降 (OR 0.56; CI 0.37 to 0.86; P = 0.008) ICU住院时间缩短 (WMD 0.75 days ; CI 1.37 to 0.12; P = 0.02),48,.,术后总并发症的发生率降低了49%,目标导向液体治疗改善预后,49,.,50,术后感染并发症的发生率降低了55%,目标导向液体治疗改善预后,.,51,术后心血管并发的发生率降低了45%,目标导向液体治疗改善预后,.,52,明显缩短ICU停留时间,目标导向液体治疗改善预后,.,围术期目标导向