三基培训冠心病的现代治疗.ppt

1、冠心病的现代诊治,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化(动脉硬化)的进程,主要脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,心脏-冠状动脉,心脏： 动脉及静脉网 将血液输送到 身体各重要器官 冠状动脉 心脏本身的动脉,冠心病(狭义):冠状动脉粥样硬化,冠脉各种内皮激活因子 高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、炎症、感染、衰老等 损害内皮 内皮损伤及内皮的修复能力下降 促发了内皮下血栓形成、炎症、单核细胞聚集

2、并形成泡沫细胞 粥样斑块(机化了的血栓，并非真正的粥样斑块) 冠脉管腔狭窄或阻塞 不稳定(ACS) 稳定,什么是冠心病？,胆固醇嵌入 动脉内壁 冠状动脉狭窄 动脉狭窄 心脏的血流减少 心肌供血不足 心绞痛 动脉粥样斑块破裂 形成血栓并堵塞管腔 心肌完全失去供血 心梗/猝死 最常见的死亡（WHO）,冠状动脉斑块,冠状动脉粥样硬化二种类型,不稳定（易损） 相对薄 较大 较少 较多 较少,稳定 相对厚 较小 较多 较少 较多,斑块 纤维帽 脂核 平滑肌细 巨噬细胞 胶原蛋白,讲课内容,急性心肌梗死 （AMI）诊断？治疗和预防？ AMI与外科手术的关系？ AMI的相关误区？ AMI：松江区中心医院能做

3、？,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病WHO1979） 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病(最常见心肌病) 猝死,冠心病-心肌梗死,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死 急性心肌梗死AMI 陈旧性心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病WHO1979） 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,冠心病-急性心肌梗死,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死。 急性心肌梗死AMI 陈旧性心肌梗死,冠状动脉病变 血供急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死 临床 产生心律失常 休克或心衰 严重的冠心病,CK- MB or Troponin,Troponin e

4、levated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,冠心病,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉栓塞 冠状动脉炎症 冠状动脉先天性畸形 冠状动脉痉挛 冠状动脉口阻塞,冠心病,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉栓塞 冠状动脉炎症 冠状动脉先天性畸形 冠状动脉痉挛 冠状动脉口阻塞,粥样硬化最多见 栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和动脉口阻塞的病因较少 通常 “冠心病” 粥样硬化冠心病,急性心肌梗死(AMI)发病状况,美国AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50死于

5、症状发作后1h内和到达急诊科之前。,2000.1.12001.12.31 上海市住院期间死亡率为15. 2,24小时内心律失常是早期主要死因,急性心肌梗死-病理演变,冠脉闭塞后 2030分钟 12小时 2小时后 2小时 68周,心肌病变 少数坏死 绝大部分凝固性坏死+间质充血,炎性细胞浸润 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 心室破裂或室壁瘤 纤维化 陈旧或愈合,瘢痕愈合,急性心肌梗死-病理生理,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍:EF值、SV、CO、Bp、各种心律失常 心室重构 梗死区心室壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 （ Killip分级 ）（急性心梗导致的心衰） 级：无

6、明显心衰； 级：左心衰，肺部啰音50肺野； 级：急性肺水肿； 级：心源性休克,急性心肌梗死-病理生理,血流动力学变化 心室重构 梗死区心室壁变薄 心腔扩大 心脏形态变异 收缩力和电活动异常 心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭,急性心肌梗死-病理生理,血流动力学变化 心室重构 泵衰竭 （ Killip分级 ）（急性心梗导致的心衰） 级：无明显心衰 级：左心衰，肺部啰音50肺野 级：急性肺水肿 级：心源性休克,心肌梗死的定义,现有的技术已能识别重量1克的心肌坏死灶。,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,现有的技术已

7、能识别 重量1克的心肌坏死灶,ESC Committee for Scientific and Clinical Initiates 2000.4.15,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死 定义为梗死,急性心肌梗死诊断,明确诊断 典型临床表现（缺血性胸痛） 特征性心电图 心肌坏死性标记物的动态变化,2007年急性心肌梗死诊断新定义,心肌坏死标记物明显增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血证据(如下一项) 缺血症状:持续20分钟以上,弥漫性胸痛 多伴休克/晕厥/气急/大汗/恶心 ECG示新的缺血：新的ST-T改变/新的LBBB ECG示新出现病理性Q波 影像学 存活的心肌丧失 /新出现的局

8、部室壁运动异常,急性心肌梗死诊断,明确诊断 典型临床表现（缺血性胸痛） 心肌坏死性标记物的动态变化 特征性心电图,2007年急性心肌梗死诊断新定义,心肌坏死标记物明显增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血证据(如下一项) 缺血症状: 持续20分钟以上的 “弥漫性”胸痛 多伴休克/晕厥/气急/“大汗”/恶心 ECG示新的缺血：新的ST-T改变/新的LBBB ECG示新出现病理性Q波 影像学 存活的心肌丧失 /新出现的局部室壁运动异常,先兆: 新发生心绞痛/原有心绞痛加重！ 症状: 1. 疼痛 程度重、时间长(20分） 休息或含化硝酸甘油无效 不安和大汗或濒死 2. 全身症状: 发热、心动

9、过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20% 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿,临床表现,部分患者：无疼痛来院时为休克或急性心衰，上腹痛,心脏: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦音 收缩期杂音(多伴有二尖瓣脱垂) 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,体征,急性心肌梗死诊断,明确诊断 典型临床表现（缺血性胸痛） 心肌坏死性标记物的动态变化 特征性心

10、电图,心肌坏死性标记物-不排除心梗必检项目,心脏肌钙蛋白（TNI/TNT） 第一个24h，心脏特异性99，敏感性93 第二个24h，均100% 急性心肌梗死4小时内升高 可待续存在1-2周 CK-MB 特异性和敏感性略低于肌钙蛋白 急性心肌梗死4小时后升高,急性心肌梗死诊断,明确诊断 典型临床表现（缺血性胸痛） 心肌坏死性标记物的动态变化 特征性心电图,2007年急性心肌梗死诊断新定义,心肌坏死标记物明显增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血证据(如下一项) 缺血症状:持续20分钟以上,弥漫性胸痛 多伴休克/晕厥/气急/大汗/恶心 ECG示新的缺血：新的ST-T（抬高/下移）改变/新的

11、LBBB ECG示新出现病理性Q波 影像学 存活的心肌丧失 /新出现的局部室壁运动异常,ECG示新的缺血：新的ST-T改变/新的LBBB,新发生的ST段抬高 0.2 mV （07年以前是0.3 mV ？） V2V3导联（男性）或0.15mV（女性） 0.1 mV 其他导联 两个相邻导联新出现的ST段压低 0.05 mV 两个相邻导联T波倒置0.1mV 相邻导联：R明显和/R/S1,BR04AE10,M61025,Unstable angina vs.non-Q wave myocardial infarction,2:Unstable angina vs.non-Q wave myocardi

12、al infarction. ST segment depression in leads V2 through V5 supports acute ischemic syndrome.,Anterior myocardial infarction,3:Anterior myocardial infarction in setting of right bundle branch block. ST segment elevation in the anterior precordail leads as well as primary T wave changes support acute

13、 anteroseptal MI.,Acute infero-posterior myocardial infarction,4:Acute infero-posterior myocardial infarcton. Note ST segment elevation in leads 2,3 and aVF with ST depression in leads V1 and V2.,心肌梗死心电图检查,特异性100%，敏感性78% 心肌梗死第一份ECG 50%确诊、40%不能确诊（需结合心肌坏死标记物） 10%正常 系列追踪90%确诊,心电图检查无明显异常或正常 不能排除AMI 但怀疑A

14、MI均应检查心电图！,多择期进行,急性心肌梗死鉴别诊断,胸痛鉴别 急性肺动脉栓塞 急性主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎 不稳定性心绞痛,主动脉夹层诊断,有下例情况要考虑 急起胸背部撕裂样剧烈 有虚脱而血压下降不明显 脉速弱/两侧肢体血压明显不等 突然新发主闭/心脏压塞征/急腹征 /神经系统障碍急性肾衰伴血栓现象 完成 超声、CT、MRI三项可确诊 X线胸片和ECG必检,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 及时处理 严重心律失常 泵衰竭 各种并发症,心肌梗死治疗原则,增加生存率,心肌梗死的再灌注治疗-最重要的进展,原则： 尽早恢复 梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积

15、和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention/PCI),监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛 吗啡/硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 抗血小板和抗凝（阿斯匹林+氯吡格雷+肝素） 再灌注疗法: 积极的治疗措施；36小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭,一个都不能少,溶栓治疗,ST抬高AMI的患者 无溶栓禁忌症 尽早溶栓 同时进行抗栓 同时抗心肌缺血,诊断更深层次-意义-溶栓,ST段抬高心肌梗死 尽量尽快溶栓 非ST段抬高心肌梗死

16、 不溶栓，其它治疗相同,注：所有急性心肌梗死都可行急诊PCI,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时 最佳时间6小时 溶栓时间越早 冠脉再通率越高,溶栓禁忌证-绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,溶栓常用药物及用法,尿激酶 静脉，100150万U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 静脉，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠状动脉再通指标, 2h内胸痛迅速缓解或消失 2h内抬高的ST

17、段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流,心肌梗死的再灌注治疗-最重要的进展,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention/PCI),介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneous coronary intervention/PCI 完全疏通梗死相关动脉 迅速恢复和持续增加濒危心肌血供,急性

18、心肌梗死急诊冠状动脉造影,急性心肌梗死急诊PCI（支架）后,再灌注治疗后肝素的应用-抗栓1,肝素(溶栓/PCI/无再灌注治疗) 第一个48小时 普通肝素治疗 以后：继续或改低分子肝素 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前5000U肝素, 后500700U/小时,APTT50-70秒 PCI: 术中常规使用普通肝素,成功术后可用,再灌注治疗的抗栓2-阿斯匹林/氯吡格雷,阿斯匹林(溶栓/PCI /无再灌注治疗) 立刻嚼服300mg 次日起，每天服100 mg 如果阿斯匹林过敏 如果病人对阿斯匹林无效 氯吡格雷可以替代 无禁忌时 阿斯匹林+氯吡格雷,阿斯匹林+氯吡格雷+肝素=三联抗栓

19、抗凝 大多数人受益 极少数会增加脑出血风险,他汀类药明显改善急性心肌梗死生存,早期强化应用他汀类药 增加急性心肌梗死生存率 大量研究已证实 无论原有血脂状态，均有益 长期应用更获益（1-2年以上）,二级预防综合考虑，便于记忆归纳为5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（和/氯吡格雷） Antiangina 抗心绞痛, 硝酸类制剂 B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes tr

20、eatment 治疗糖尿病 E Education 普及冠心病的教育(包括患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,二级预防综合考虑，便于记忆归纳为5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（和/氯吡格雷） Antiangina 抗心绞痛, 硝酸类制剂 B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病 E Education 普及冠心病的

21、教育(包括患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,据新华社报道 美国前总统克林顿9月3日因胸口疼痛和呼吸困难被送进医院 6日接受心脏搭桥手术美国心脏协会发言人提醒 心脏病发病很突然，如果感到胸部疼痛，那往往意味着心脏中至少一条重要动脉约有70至80被堵塞 一旦感到胸部疼痛，哪怕刚刚接受过心脏检查，也要立即去医院求治 克林顿的病给人们发出了特别提醒 一旦感到胸部疼痛，就应立即去医院求治，以防不测,在世人眼里 总统克林顿精力充沛、潇洒挺拔、风趣幽默 但2004年9月6日进行了心脏血管搭桥手术 克林顿及其家人： 此前他从没有心脏病史，也没有出现过心跳气短或心绞痛的现象 克林顿是如

22、何被确诊为冠心病的呢？,克林顿与冠心病诊断“金标准”,克林顿 为了推广宣传自己的自传我的生活 已连续多日车马劳顿，辗转全美各地 有一天：感到胸痛、呼吸急促、全身不停地冒冷汗 紧急送往医院 起初 克林顿和他身边的工作人员：运动不当或胃肠出了毛病 入院后 冠状动脉造影检查：心脏几条血管都有90%以上弥漫性病变 最终决定采取心脏搭桥手术救治,克林顿与冠心病诊断“金标准”,严重和部分复杂冠状动脉狭窄 择期PCI-提高生活质量和延长寿命,ACS的长期治疗（建议）,阿斯匹林100mgQD(1): 氯比格雷75mgQD(不适用阿斯匹林时) 阿斯匹林+氯比格雷联用9-12月(3) ACEI：慢性心衰、EF 4

23、0%、高血压、糖尿病（8） 控制心绞痛: 硝酸酯（9）/BB应使用(4)/长效CCB( BB无效或禁忌或严重不良(5),血糖（HbA1C6.5%)/减轻体重（适量运动+饮食控制）,中华心血管病杂志2007年4月P295 UA和NSTEMI 诊断与治疗指南,戒烟/LDL达标/LDL达标后，HDL 1.04 （6）,血压达标130/80*（10）BB应使用(4),指导患者适量运动（14）健康教育（14）,*2007年欧洲高血压指南,C,E,ACS的长期治疗（建议）,阿斯匹林100mgQD + 氯比格雷75mgQD：12月 ACEI/ARB 慢性心衰、EF 40%、高血压、糖尿病 BB：比索洛尔/倍

24、他乐克/卡维地洛：长期 血压达标130/80* LDL达标（ 2.6） 他汀类药:辛伐他汀20-40mg/阿托伐他汀10mg/氟伐他汀40mg/普伐他汀40mg 血糖（HbA1C6.5%) 戒烟,中华心血管病杂志2007年4月P295 UA和NSTEMI 诊断与治疗指南,*2007年欧洲高血压指南,急性心肌梗死后并发症,乳头肌功能失调或断裂 50%发生率， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 少见 心包填塞-心室游离壁 室间隔缺损-室间隔破裂 栓塞：脑中风 心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,冠心病-急性心肌梗死-小结

25、1,急性心肌梗死型 冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定:冠脉闭塞 五种类型的其一,也是严重表现,可致死 诊断 心肌坏死标记物明显增加 TNI 、TNT 、ck-MB 心肌缺血证据(如下一项) 缺血症状:持续20分钟以上,弥漫性胸痛,多伴休克/晕厥/气急/大汗/恶心 ECG示新的缺血：新的ST-T改变/新的LBBB ECG示新出现病理性Q波 影像学 存活的心肌丧失 /新出现的局部室壁运动异常,冠心病-急性心肌梗死-小结2,鉴别诊断 急性肺动脉栓塞/急性主动脉夹层/急性心包炎/急性胸膜炎 ACS概念 治疗 标准强化治疗 抗缺血+抗血小板+抗凝血 特殊治疗:及早开通闭塞的血管 溶栓/PCI 二级预防 延长

26、冠心病的四大类药 十四条类建议(精简七条),冠心病的五种表现,稳定性,不稳定,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病(最常见心肌病) 猝死,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病WHO1979）,冠状动脉粥样硬化二种类型,不稳定（易损） 相对薄 较大 较少 较多 较少,稳定 相对厚 较小 较多 较少 较多,斑块 纤维帽 脂核 平滑肌细 巨噬细胞 胶原蛋白,稳定（不易成血栓）,冠心病的五种表现:不同性质,稳定性 无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病(部分) 陈旧性心肌梗死(部分) 不稳定 急性心肌梗死(ST抬高/非ST抬高) 不稳定性心绞痛 缺血性心肌病(部分) 猝死 ACS:急性冠

27、脉综合征 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死(ST抬高/非ST抬高),冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病WHO1979）,心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛,稳定型心绞痛:稳定性冠心病stable angina pectoris,冠状动脉狭窄+心肌负荷的增加 缺血与缺氧综合征 心肌急剧的、暂时的、可逆的 机制 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 疼痛产生 无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节大脑,临床表现:发作性胸痛 （clinical manifestation）,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧/左肩放射 性质：压迫感/压榨样/紧缩性，

28、偶伴恐惧、濒死感（不是针样） 诱因：劳力/情绪激动/饱餐/寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白/出冷汗/血压升高/心率增快,心绞痛四级表现(CCS),： 行走和上楼，无症状。紧张、快速或持续用力有症状 ： 上二层数梯/情绪激动/饭后行走有症状 ： 上一层数梯/步行100米，有症状 ： 轻微活动如洗脸/上卫生间/休息时，有症状,辅助检查,心电图 心肌缺血:相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图 纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化 3个“1”:ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min