新等级评审.ppt

1、医院等级评审,在总结我国第一周期医院评审 医院管理年活动 借鉴,背景,美国JCI 日本 台湾 香港,医院评审评价经验,标准分布,名称,章,节,标准条款,核心条目（重点 ）,第一章 第二章 第三章 第四章 进 第五章 第六章 合计,坚持医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量安全管理与持续改 护理管理与质量持续改进 医院管理,1 1 1 1 1 1 6,6 8 10 27 5 11 67,31 33 25 163 30 60 342,4 5 4 27 2 6 48,第七章 日常统计学评价指标 卫生部医管司,评估结果表达 标准评估结果表达, 优秀 有持续改进， 成效良好 , 良好 有监管有结果 ,

2、 合格 有机制且能有 效执行 , 不合格 仅有制度或规 章或流程，未 执行 仅或全无,卫生部医管司,检查方法,1 2 3 4 5 6,追踪检查法 逐项核查 文档审查 数据分析 人员访谈 明查与暗访,卫生部医管司,新的关注点, 医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件” 科室质量管理的作用, 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制,卫生部医管司,追踪访查要点内容, 追踪方法学介绍, 追踪访查内容与案例,卫生部医管司,追踪方法学介绍, Tracer-始于2004年JCAHO 2006年用于JCI评审过程, 以“患者为中心”的理念，用患者的,视角，实际了解医院的服务品质, 评估医疗机构对评审标准

3、的遵从性,卫生部医管司,个案追踪,患者 Care Recipient A 评价者A Surveyor,感染控制 Infection Control ,药物管理 Medication Management ,数据应用 Data Use ,环境安全 Environment of Care ,其他 Other, 个案追踪的标准评估机会 个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,患者个案追踪地图 7.物理及其它治疗室 交接程序 治疗评估、再评估,1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备,目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练,康复能

4、力训练 2.急诊室：分诊 入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物 3.放射影像部门 患者身份核实 患者状况及危象,患者信息聚焦范围 症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入 收治科室: 急诊室, ICU 4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告,6.药房 高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作 5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控,系统追踪 评

5、价者 Surveyor,感染控制 Infection Control ,药物管理 Medication Management ,数据应用 Data Use ,环境安全 Environment of Care ,其他 Other ,探查系统设计的标准评估机会,既定的系统要素,系统追踪（追踪系统要素）,系统追踪, 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，,如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程, 如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、,储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药 物反应监测等,卫生部医管司,追踪方法学的在地化应用 三级综合医院评审,标准,JC

6、I评审标准,其他考察患者服务 质量水平的标准,追踪方法学的目标, 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团队协作, 深入一线工作人员，了解每一天一线,人员如何照护患者，以及他们所处的 管理环境,卫生部医管司,追踪过程, 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图, 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，,对照实际标准规范, 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问,题还是组织系统问题, 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相,关文件, 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能,力及资格,卫生部医管司,追踪访查工具, 追踪主线及要点 追踪

7、地图, 追踪检查表, 追踪资料收集表 改进建议汇总表,卫生部医管司,追踪主线及要点,追踪实例（一）急性心肌梗死,急诊,药剂科,访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看,重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置,访查方法 现场查看 人员访谈,重点 处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析,访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈,心导管室,重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理,访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈,CCU,重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立,知情同意 病人辨识 放射防护,危险值报告 ICU

8、准入指征 病人交接 康复治疗,全院感控制度,放射防护制度,患者安全目标,康复评估与计划,检验科危,全院急救,险值通报,院感委员会,放射安全委员会,质量委员会,康复科,流程,全院高危 用药系统,检验科,卫生部医管司,追踪实例（二）质量数据应用, 质量与安全管理组织, 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门, 科室质量与安全管理小组,卫生部医管司,-制定质量管理计划 -完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指南和 技术操作规范 计划 制度 规范,能够运用质量管理 方法与工具进行持,改进,科室质量,培训,组织科室人员参加 质量与安全培训,续质量改进 对科室质量与安全 进行定

9、期检查，并 召开会议，提出改,检查,与安全管 理小组,指标,对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析,进措施 卫生部医管司,医院质量数据库,重点 疾病,手术 治疗,临床 路径 与单 病种,医院 感染,患者 安全,各专 科指 标,卫生部医管司,科室质量监控指标,住院科室 住院重点疾病的总例数、死 亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率,手术科室 住院重点手术总例数、死亡例 数、术后非计划重返、再次手 术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理

10、 的病种,平均住院日,卫生部医管司,科室质量监控指标,麻醉与疼痛管理 麻醉与疼痛质量数 据库（6项指标）,病理 切片质量、诊断 质量等,影像 诊断质量等,急诊 抢救成功率、绿色 通道处理时间等（7） 重症医学科 重返、感染、管道 脱出等（9） 中医与康复 质量与安全指标（5）,临床检验 室内质控、室间 质控、POCT等 药事管理 药品质控、高危药物、 特殊药物、急救药物、 处方审核等 精神科 约束、隔离、联合 用药等（5）,输血 合理用血、自体输 血、血液储存、查 对、不良反应等 介入 感控、血管造影并 发症、术后随访等 血液净化 维持性血透指标、 并发症指标等,其他诊疗 核心制度落实等 医用

11、氧舱 氧浓度控制、应 急预案等 临床营养 营养风险筛查、营养 咨询、治疗膳食等,卫生部医管司,质量管理三部曲,朱兰大师,卫生部医管司,质量改进, 质量指标数据验证改进成效 质量检查结果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展,CQI（持续质量改进）项目,FOCUS-PDCA 品管圈,卫生部医管司,质量管理七工具 鱼骨图 检查表,传统七工具 新的七工具,排列图 散点图 趋势图 控制图 分层法 关联图 矩阵图 亲和图 树图 矩阵数据分析法 过程决策程序图 箭头图,卫生部医管司,追踪实例（三）药物管理,从开具处方到用药监 测的现场追踪 高危药物,人员访谈 制度与流程、管理、改 进 药物管理追踪,数据

12、与资料查核 药物不良反应分析、,结论 A/B/C/D,近似错误、给药差错 卫生部医管司,病房,用药历史清单,医嘱显示及传递, ,用药记录 药物宣教 知情同意, ,超量警示系统 药物相互作用 过敏史,药物储存 发药核对 药物不良反应 急救药品可及性 退药程序,病历 护士 站,电子 病历 患者,自备药管理 用药知识 与食物的相互作用 试验药品 卫生部医管司,药房, 药师资格 用药目录 库存短缺/紧急, 标识、登记 相似药品 感控、防盗,用药流程,管理,药物, 特殊药物, 审方 病区备用药 药品召回 药物不良反应,文件 指导 监管,储存 制剂 配药, 环境 流程 废弃物/过期/ 污染药品管制 卫生部

13、医管司,药事管理与药物治疗学委员会,药剂、医疗、护理、 质管、医务、后勤 等相关人员 明确目标 支持改进 结果发布 制定流程,人员 构成 组织 改进,审批 监控,用药目录 药品使用 准确性、及时性 转运安全性 不良反应处理 新增药品反应 药品受损或失窃 卫生部医管司,药物管理,选择 采购,监测 给药,事件报告 数据分析,储存 医嘱,发送 配药,改进 培训,患者参与 信息系统,卫生部医管司,追踪实例（四）感控追踪, 重点实地部门访视,重症医学科、外科病房、新生儿病房、 手术室、导管室、内镜室、感染性疾病 科、口腔科、消毒供应中心、检验科、 洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处 理中心,卫生部医管司

14、,感控追踪, 感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控,制优势和风险点，并进一步识别出消除风险 的必要行动,卫生部医管司,追踪焦点, 手卫生(依从性、正确率) 院感委员会计划的执行 感染监测指标体系, 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 消毒与隔离程序 应急程序, 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训,卫生部医管司,感控追踪, 入院前：病人免疫系统和感染状态评估 入院时：分诊、隔离、信息通报, 员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣 术前评估：生命体征、体检, 手术室：无菌环境、设备、操作, 出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访,卫生部医管司,感控追踪, 出院后：相关随访, 质量监控指标的应用和持

15、续改进, 追踪病人：插管病人（呼吸道、静脉通道、,泌尿道）, 药敏试验、医务人员对异常实验室结果的关,注和处理, 电话报告结果的复述流程,卫生部医管司,感控追踪, 检验科：细菌培养、结果报告 病人和家属：感控相关教育, 院感访谈：院感人员、质控人员、院感委员,会人员, 现场访查相关问题讨论 感控计划,卫生部医管司,系统评估,功能,学科,绩效,卫生部医管司,系统改进空间,卫生部医管司,系统的持续改进,卫生部医管司,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点： 以患者为中心，约定 的服务标准 依循系统整体的标准 及过程合而为一，相 互关连到整体,过去的部分功能焦点： 部门焦点是以行事每 一部门为主 依循部门锁定标准及 部门功能而没有检查 到整体关系 卫生部医管司,追踪法与传统检查法的区别,新的病人系统焦点： 面谈焦点在系统及过程 质量改进,过去的部分功能焦点： 以问题及回答方式而谈 质量控制 卫生部医管司,追踪方法学应用的意义,质量 安全,病人,改善病人安全,改善病人照护质量,改善就医流程,医疗机构员工,凝聚团队共识与默契,改善团队沟通与运作模式,医疗机构,降低风险,持续提升医疗质量与病人满意度,有机联动