如何制定脊柱脊髓损伤术后康复方案.ppt

1、,如何制定 脊柱脊髓损伤术后康复方案,中日联谊医院 南湖医院 康复医学科 主任 杨玉辉,讲演者简介,杨玉辉，中日联谊医院南湖医院康复医学科主任，医学博士。 中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会全国委员 国际脊髓学会中国脊髓损伤学会全国委员 中华医学会物理医学与康复学分会全国委员 中华医学会高压氧分会青年委员 吉林省医学会高压氧分会副主任委员 吉林省医学会物理医学与康复学分会常委 吉林省骨质疏松学会常委兼秘书长 吉林省医师协会康复分会常务委员兼秘书长 中国骨质疏松杂志特邀编委。 曾获国际合作课题1项，省部级课题1项，项目经费63万元。获省级医疗成果二等奖1项，吉林大学医疗成果二等奖1项，实用

2、新型专利1项，在国家核心期刊发表优秀论文20余篇。 擅长骨科疾病的康复治疗，骨科疾病康复治疗的基础与临床研究，骨质疏松预防、诊断及治疗。,脊柱脊髓损伤,脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是由于各种不同伤病因素引起脊髓结构及其功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)的障碍。,脊髓功能的恢复机制,动物实验提示有脊髓再生现象，脊髓细胞损伤后可以出现抑顿(stunning)和冬眠(hibernating)，导致暂时性脊髓功能丧失，并在日后逐步恢复。抑顿是指损伤后功能丧失时间以分钟、小时、或者日计算。冬眠则指功能丧失时间以星期或者月计算。促进抑顿和冬眠细胞的苏醒是

3、康复训练的基本机制之一。,流行病学,美国外伤性脊髓损伤的发病率为20-45例/百万人口，患病率为900例/百万人口。北京地区发病率为68例/百万人口。脊髓损伤以青壮年为主，80%的患者年龄40岁，男性比女性多4倍。国外脊髓损伤的主要原因是车祸、运动损伤等，我国则为高处坠落、砸伤、交通事故等。,015岁：4.0% 16 30岁：54.1% 31 45岁：23.3% 46 60岁：10.9% 61 75岁：6.0% 76岁 ：1.7%,我国 美国,自高处坠落 41.31% 车祸 21.81% 暴力 16.71% 在高坡下跌或滑倒 14.61% 运动损伤 2.78% 刀枪伤 1.62% 其他 1.6

4、2%,车祸 43.5% 运动损伤 16.0% 跌伤 15.0% 火器伤 12.0% 其他 12.0%,常见临床表现,(1)症状 主要为肌肉运动控制障碍和行走困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位损伤患者可伴呼吸困难。有并发症的患者、如骨折、脱位、压疮等可出现相应症状。,(2)体征 肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常(无反射、弱反射、反射亢进)、出现病理反射、皮肤感觉异常(无感觉、感觉减退、感觉过敏)、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可导致呼吸运动障碍和自主神经反射现象。,常见临床综合症,脊髓中央综合征（central cord syndro

5、me)： 上肢重、下肢轻 前脊髓损伤综合征(anterior cord syndrome) ： 运动丧失而轻触觉及本体觉存在 后脊髓损伤综合征(posterior cord syndrome) ： 运动功能、痛觉、轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。 脊髓半侧损伤综合征（BrownSequard syndrome）： 同侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。 脊髓圆锥综合征(conus medullaris syndrome) ： 双下肢运动和感觉保留正常，大小便不能控制。 马尾综合征(cauda equina syndrome) ： 下肢不对称性损伤明显，预后较好。,脊柱脊髓损伤术后康复方

6、案制定依据,脊柱脊髓损伤患者的损伤程度及类型 脊柱脊髓损伤患者的损伤平面 脊柱脊髓损伤患者存在的主要功能障碍 康复目标,1.患者损伤程度及类型,四肢瘫(完全性)34%,截瘫(不完全性)6%,截瘫(完全性)27%,四肢瘫(不完全性)32%,正常1%,脊髓损伤严重程度分级（ASIA） A 完全性 S4S5无感觉及运动功能 B 不完全性 损伤水平以下保留感觉功能，包括S4S5的感觉 C 不完全性 损伤水平以下保留运动功能，但大部分关键肌肌力小于3级 D 不完全性 损伤水平以下保留运动功能，其关键肌肌力大于等于3级 E 不完全性 运动感觉功能正常,2.患者的损伤平面,运动平面： 感觉平面: C4 膈肌

7、 C5 肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌） C6 伸腕肌（桡侧腕伸肌长、短头） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈指肌（指深屈肌） T1 小指外展肌 L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 踝背屈肌（胫前肌） L5 长伸趾肌 S1 踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,脊髓损伤平面与功能预后的关系,C1-C4（完全依赖） C5（大部依赖） C6（中度依赖） C7-C8（大部分自理） T1-T12（大部或基本自理） L1-S5（完全自理）,3.脊柱脊髓损伤患者存在的主要功能障碍,运动功能障碍 循环功能障碍 感觉功能障碍 吞咽功能障碍 自主性反射障碍 体温调节障碍 疼痛 二便功能障碍 呼吸功能

8、障碍,4.康复目标,(1)改善运动和感觉功能 (2)改善生活自理能力和工作能力 (3)改善心理状态 (4)改善膀胱和直肠控制 (5)防治并发症,完全性脊髓损伤的一般康复目标,脊柱脊髓损伤术后康复方案的选择,原则：尽早（伤后6小时内）、预防并发症、有效制动固定、重建稳定（早期手术），尽可能保留残存功能。 目标：解剖学复位、有效的椎管减压、重建脊柱稳定、脊髓功能重建（脊髓胚胎细胞移植、施万细胞移植、大网膜移植术等）。,早期康复 1、体位摆放和体位变化： 良肢位摆放可保持骨折对位； 防止挛缩；止局部受压；防 止/控制痉挛。每2小时翻身, 轴线滚翻， 避免脊柱的扭转。,2、被动运动： 维持关节活动度，

9、预防关节与肌肉的挛缩。 3、电动起立床站立训练： 预防体位性低血压；牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝）；负重，防止骨质疏松和骨折；刺激内脏的功能；改善通气，预防肺部感染。,4、呼吸及排痰训练： 深呼吸+刺激呼吸量测定法；胸部扣击；手法辅助咳嗽,5、大小便处理 膀胱引流、排尿训练、 直肠润滑剂和缓泻剂。,恢复期的康复 时机：骨折部位稳定；神经及压迫症状稳定；生命体征平稳。 1、肌肉的再训练：可利用PNF、 悬挂及弹簧装置、沙袋、亚铃等 尽可能加强对有神经支配肌的肌 力训练,2、垫上及床上训练：翻身训练；牵伸训练；垫上移动训练；手膝位负重及移行训练；平衡训练,翻身训练,坐起、坐位及坐位平衡训练,坐

10、位平衡训练,3、轮椅训练：轮椅的选择和轮椅操纵。,轮椅地面的转移,轮椅的操纵训练,轮椅上下台阶及楼梯训练,轮椅坐便器间的转移,4、转移训练： 卧位坐位，床上或 垫上横向和纵向，床 轮椅，轮椅板凳， 轮椅地等 5、步态训练： 条件：上肢有足够的支 撑力和控制力(即损伤平 面在胸以下)。如果要具 有实用步行能力，则平 面一般在腰以下。同时 需要借助适当的支具和 辅助具(截瘫行走器等)。,轮椅到床转移训练,迈至步训练 迈越步训练,三点步及三点非负重步态,四点步,脊柱脊髓损伤中后期自我训练方案,注意！ 请仔细听取医生对于手术方法的讲解后再行训练，新一阶段练习应在复查并经医生许可后方可进行，以确保训练的

11、安全性。,颈部抗阻等长肌力练习：在最用力处保持610秒为1次，10次/组，23组/日。最好对照镜子练习，确保练习时颈部肌肉用力，但头部不偏向任何方向，保持在中立位。此练习主要加强颈部周围肌肉肌力，提高颈部控制能力及颈椎稳定性，同时非常安全。,颈部活动度练习：在颈部有牵拉感或微痛处保持1015秒，5次/组，12组练习连续进行，2次/日。练习前必须由专业医生指导，了解哪些活动可做，哪些应尽量避免。,肩部肌力练习：运动肩部肌肉通常也通过颈部，因此可以帮助提高颈部的力量和稳定性。同时纠正急性期疼痛麻木造成的上肢肌肉萎缩和肌力下降。,腕关节活动练习：手臂平放于床上，手悬出床面之外，手心向下。张手同时手腕

12、抬起；握拳同时手腕向下。；五指并拢同时向左、右偏。缓慢用力至极限，保持610秒，而后缓慢放松，次间休息5秒，1520次/组，24组/日。,颈椎术后核心肌群训练方法,腹肌仰卧举腿：保持至力竭为一次。间歇5秒，510次/组，23组/日。 “空中”自行车练习：2030次/组，间歇20秒。35组联系进行，23次/日。,“飞燕”练习：保持至力竭为1次，510次/组，23组/日。 屈腿仰卧起：保持1030秒/次，间歇5秒，510次/组，23组/日。,床边抬头颈部肌力练习：在最用力处保持10秒为1次，10次/组，23组/日。确保练习时颈部肌肉用力，但头部不偏向任何方向，保持在中立位。此练习主要加强颈部周围肌肉肌力，提高颈部控制能力及颈椎稳定性，同时非常安全。随症状的减轻和肌力的提高可逐渐改为动力性练习。,床边坐位练习：在医生允许的情况下，佩戴围领，使用正确的翻身坐起动作，进行练习。注意早期练习易出现体位性低血压，如果出现立即躺到床上即可。 站立练习：持续床边坐位练习30分钟以上的患者可开始练习。站立负重及平衡练习：2分钟/次，休息510秒，5次/组，23组/日。逐渐增加练习强度及活动量。,踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节，5分钟/组，12组/小时。 下肢肌力练习：练习量以疲劳为标准，2次/日。,康复医学科,疾病康复,3.5 骨质疏松,适当进行体育锻炼和补充钙质。经常晒太阳，补