《理化损伤急救》PPT课件.ppt

1、,内 科 学,理化损伤急救,急诊科 于学忠,3,纲要,Contents,冻伤和冻僵,1,中暑,2,电击伤和闪电击伤,3,淹溺,4,2020/8/6,冻伤,5,冻结伤 冻伤 非冻结伤 冻疮:干冷 战壕足、浸泡足：湿冷,冻伤分类,2020/8/6,Frostbite 清疱,2020/8/6,Frostbite血疱,2020/8/6,冻疮,2020/8/6,10,二个损伤机制冰晶形成对细胞的结构性损坏微血管的血栓和瘀滞 三个分期冻结前期冻结-融解期血管瘀滞及进行性缺血,病理生理,11,应补液：5%葡萄糖生理盐水 止痛：深冻伤复温再灌注时很痛 警惕复温时的“后发低体温” 预防或处理感染,治疗原则,注意

2、 冻-融-再冻会致严重损伤! 在野外时，如不能确切避免再冻，则不应解冻，宁可延迟些，转运到安全环境再解冻,12,应用37-40度的温水复温 浸泡时间要够长 目标：肢体变软，肢端发红 鼓励患者主动地轻柔的活动，但应避免直接按摩组织,规范的复温方法,注意 避免下述错误的复温方法！ 干热源的直接辐射（如火烤）；摩擦；冷水复温等,2020/8/6,治疗原则,对疱的处理 血疱应保持完整 张力大的疱可抽吸 对已破损的疱进行局部清创消毒,2020/8/6,冻伤致肢端坏死,2020/8/6,2020/8/6,治疗原则,坏死肢体的处理 应待2-3个月之后坏死组织界限清晰的时候,2020/8/6,冻僵,2020/

3、8/6,概述,又名：意外性低体温 低体温指核心体温低于35战争中、野外常会出现市内常是由于饮酒内分泌异常也可致,2020/8/6,病理生理,对心血管的影响血管收缩：复温时会造成外周血管扩张，外周血管阻力及有效量均会下降 。小心核心体温的后发下降，与温度梯度及循环有关，肢体冻结者常见 心率：28时脉搏会下降一半；由于起搏细胞的自发除极减慢，阿托品常无反应。若心率不慢或加快，要警惕低血糖、服药、低血容量。 心律失常：低于32时，房颤很常见；25以下，会停搏或自发室颤。,2020/8/6,2020/8/6,病理生理,中枢神经系统每下降1，脑代谢下降6-7%33.5脑的电活动会有明显的改变19-20以

4、下脑电活动停止,2020/8/6,肾 寒冷诱发利尿 Hct升高，2%/1,2020/8/6,血糖 儿茶酚胺使血糖升高 逐渐消耗使血糖降低 30以下胰岛素无效 凝血 可能出现凝血障碍、DIC，与激素、儿茶酚胺、循环衰竭、缺血损伤有关 酶在低温时低效 临床 VS. 实验室 复温改善凝血，促凝药则无效,2020/8/6,不同程度低体温的临床表现特点,2020/8/6,院前处理,No one is dead unless he is warm and dead.很多病人报告说，他们曾听到有人宣布其死亡。 在院前不要轻易宣告临床死亡 无反应+无寒战=病情严重 要防止热量继续散失,2020/8/6,冻僵时

5、心肺复苏,机械挤压碰撞易致室颤 C-A-B顺序不变，但评估脉搏要慎重，有时需延长时间，用30-40s 如有VF，可除颤一次，但再次除颤应延缓，重点在于复温，至少复温至30以上 应延长重复给药的间隔,2020/8/6,院内处理,使用低体温表常规测直肠温度，探入15cm鼓膜温度：最快，最接近下丘脑温度 气管插管胃管尿管 补液43 给氧加温加湿，4246,2020/8/6,复 温,被动体外复温 主动复温：体外复温 体内复温,2020/8/6,主动体外复温,40温水浸浴 强力空气复温系统 动静脉吻合支复温：四肢浸于44-45水中，使吻合支开放负压复温：负压+局部加热，使吻合支更充分开放警惕低血压,20

6、20/8/6,体内复温,气道复温 腹膜透析 加热灌洗：胃、结肠、闭式胸腔引流灌洗、纵隔灌洗、直接心脏灌洗 透热疗法（微波、红外） 体外血复温：体外循环、A-V复温、V-V复温、血透,2020/8/6,中暑,2020/8/6,定义,中暑（heat illness）是在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病,2020/8/6,人体散热的方式,人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热： 1. 辐射 是散热最好途径。气温15-25c时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部（约50%），其次为

7、手及足部。温度33c时，辐射散热降至零 2. 传导与对流 通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍 3. 蒸发 每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量,2020/8/6,中暑的原因,环境温度过高 产热增加：重体力、发热、甲亢等 散热障碍：湿度大、肥胖、不透气等 汗腺功能障碍,2020/8/6,高温对机体的影响,中暑损伤主要由于体温过高(42)对细胞的直接损伤，引起广泛性器官功能障碍 脱水、电解质失调 神经细胞死亡、神经传递障碍 心力衰竭、心肌缺血、坏死 肠道功能障碍、缺血；肝细胞坏

8、死、淤胆 凝血功能障碍、DIC 横纹肌溶解,2020/8/6,中暑分类,热痉挛（heat cramp） 热衰竭（heat exhaustion） 热射病（heat stroke） 劳力性热射病 非劳力性热射病,2020/8/6,热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛 主要累及骨骼肌 腹肌痉挛 （须与急腹症鉴别） 热痉挛可为热射病的早期表现,2020/8/6,热衰竭 老人、小孩、病弱者易发生 水盐丢失+周围血管开放有效血容量不足，周围循环衰竭 向热射病过渡,2020/8/6,热衰竭临床表现 疲乏、头痛 核心体温可正常，如有升高也不超过40 神志健

9、全，无昏迷、抽搐 心率快、直立位低血压，脱水表现,2020/8/6,热射病 致命，多系统受累 高热（40）+神志障碍 神经活动增强能量、递质耗竭，体温调定严重失衡,2020/8/6,热射病分型,2020/8/6,中暑预防,饮水 可喝运动饮料或加淡盐的温开水 户外活动时放慢速度 及时散热降温 外出戴帽子：夏天外出要戴遮阳透气的帽子减缓头颈吸热的速度，又不影响发汗散热 外出不要打赤膊：以免吸收更多的辐射热 穿浅色的衣服,2020/8/6,中暑治疗：降温+并发症治疗,体外降温 移至阴凉处 冰敷 水浸浴 淋湿+吹风 体内降温 腹腔灌洗 胃灌洗 体外循环,2020/8/6,电击伤和闪电击伤,2020/8

10、/6,概述,电击伤 1879年法国里昂木匠误触250V交流发电机死亡 1890年纽约州Kemmeler第一个接受电刑 闪电击伤（雷击） 美国35年间雷击报道死亡的有3239例 雷击者中约1/10死亡,2020/8/6,影响电击伤程度的因素,直流/交流 作用时间 电压 电流强度 组织电阻 电流径路,2020/8/6,电流类型与电击伤,2020/8/6,手最常碰触屈肌伸肌，肌肉收缩的结果使手持续握持电源，并将之拉近身体,2020/8/6,电流强度与电击伤,可察觉电流 0.2-0.4mA以上 放手电流 6-9mA以下 大于放手电流时会致胸廓肌肉痉挛，引起呼吸骤停 60-120mA就可引起室颤,202

11、0/8/6,不同电流强度的家用交流电损伤,2020/8/6,电压与电击伤,一般将1000V以上的称为高压电 高压电可致更严重的损伤，可致截肢、组织缺失 低压电极少致死，特殊情况：如在浴缸中施行的电击伤,2020/8/6,电阻与电击伤,电阻大的组织易产生电的热伤害，致组织变性 神经、肌肉、血管、粘膜导电性好 骨、肌腱、脂肪电阻高 干皮肤居中，角化厚的皮肤电阻高，会使电能大量消耗在融穿表皮的过程中，对深层组织有保护作用,2020/8/6,2020/8/6,电流径路与电击伤,经胸/心电流可致心律失常或心肌损伤 经颅电流可致呼吸骤停、抽搐、偏瘫 经眼球电流可致白内障 经躯干的电流比经单个指趾的电流损害

12、小 入口和出口的损伤较明显，但只是冰山一角，内部损伤可不连续,2020/8/6,闪电击伤特点,闪电击伤很少致明显的烧伤和组织损伤 常致呼吸心跳骤停、血管收缩、神经损害、自主神经不稳 闪电击伤更易致心脏停搏，而不是室颤 尽管心脏自主节律可恢复，但呼吸骤停可致继发的不应性室颤和停搏 血管收缩致缺血：心梗、脊髓动脉综合征,2020/8/6,临床表现：头颈部,电击伤烧伤、神经损害、白内障（可月余后发生） 闪电击伤-颅骨骨折、颈椎骨折、鼓膜破裂（震荡波）大都可恢复，但可有永久性耳聋-眼角膜、虹膜损伤、玻璃体出血、视神经萎缩、视网膜脱离等-瞳孔无反应并不一定是死亡,2020/8/6,临床表现：心血管系统,

13、电击伤 心脏停搏或室颤，少有心肌梗死 注意：有时肌肉损伤致肌酶升高，可误诊心梗 闪电击伤 心脏骤停，多种心律失常，可有一过性高血压,2020/8/6,临床表现：皮肤,电击伤 出入口烧伤，常位于手、头、脚 很难从皮肤损害来判断电击损害程度 kissing burn: 肢体弯曲时，屈侧皮褶接触或电弧烧伤 小孩因为吸吮触电致嘴烧伤、畸形 闪电击伤 皮肤烧伤5% 线型：汗液集聚部位表浅烧伤 点型：几mm-1cm，常聚集呈玫瑰花样 羽毛型：电子束作用所致 热损伤：贴身衣物、金属饰品燃烫伤,2020/8/6,2020/8/6,2020/8/6,临床表现：肌肉,电击伤 高压电：常致肌肉组织大量坏死，可继发骨

14、筋膜室综合征，需截肢或筋膜切开 关节处的烧伤常比肌肉更重 血管损伤可延迟出现，常出现静脉血栓致肢体肿胀 严重损伤致整个肢体呈木乃伊样 闪电击伤 常一过性血管痉挛，肢端发冷发白，很少需外科干预,2020/8/6,临床表现：骨骼,电击伤时的长骨骨折常继发于跌伤等二次损伤 闪电击伤常致骨折、脱位,2020/8/6,神经系统高压电击,意识丧失常为一过性 意识混乱、淡漠、短期记忆和注意力下降 抽搐 低氧和外伤可继发损伤脑部 骨折可继发脊髓损伤 即刻损伤，下肢受影响较多 延迟损伤，数日至数年后（上行性瘫痪、脊髓侧索硬化、横断性脊髓炎）,2020/8/6,约2/3严重雷击伤者会出现“闪电性麻痹” 多为下肢一

15、过性瘫，伴肢体发蓝、花斑、无脉 与血管痉挛和交感神经异常有关 数小时内自行恢复，偶有遗留轻瘫和感觉异常 意识丧失、外周神经损害很常见 有的出现延迟性肌肉萎缩,神经系统闪电击伤,2020/8/6,并发症,肌坏死肌红蛋白尿肾衰 应激性溃疡 抑郁、焦虑、攻击行为,2020/8/6,院前急救,确认现场安全 关闭电源 电工手套不够安全 电线断端周围地面可能有电 雷击现场需谨慎，避免二次雷击 雷击现场评估应关注心跳呼吸骤停的情况，有呼吸者可延迟处理 稳定心脏、骨折，固定脊柱，补液,2020/8/6,急诊处理,评估 了解电击详情 处理类似于车祸伤，成立急救Team 建立静脉通路，补晶体液 ECG、心电监护

16、有神志异常者行头CT,2020/8/6,辅助检查 血生化：CK 脊柱X线 动脉血管造影和肌肉同位素检查判断组织供血和肌肉活性情况，指导治疗,2020/8/6,特殊治疗,横纹肌溶解症和急性肾损伤处理 补液、碱化、合理应用甘露醇、酌情血液净化 烧伤处理 抗生素敷料、抗感染、破伤风抗毒素 四肢伤处理 功能位固定、筋膜切开,2020/8/6,淹溺,2020/8/6,淹溺(drowning)，又称溺水，是指人体浸没于水或其他液体后，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍，发生窒息性缺氧的临床死亡状态,概述,2020/8/6,湿性淹溺：约占淹溺者的90 吸入大量水分充塞呼

17、吸道和肺泡发生窒息，致神志丧失，呼吸停止和心室纤颤 干性淹溺：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10,发病机制,2020/8/6,淹溺时水成分及水温不同，引起的损害也有所不同 淡水淹溺 肺泡上皮细胞受损，表面活性物质减少，引起肺泡塌陷 吸人呼吸道的水属低渗，稀释血液，引起低钠。低渗会致红细胞溶血，可引起高钾血症 海水淹溺 海水含3.5氯化钠、部分钙镁盐 海水有化学性刺激，可引起肺水肿 高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停 高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低,发病机制,2020/8/6,可合并颅脑及四肢损伤 可出现各种

18、心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿 复苏后，常有肺部感染、ARDS、脑水肿、DIC、溶血性贫血、急性肾功能衰竭等并发症 低体温,临床表现,2020/8/6,实验室检查 淡水淹溺 出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性 海水淹溺 血钠、血氯轻度，可伴血钙、血镁 血气分析 低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒 肺X线片 显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现,辅助检查,2020/8/6,现场急救（水中）,救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边 救护时应防止被淹溺者紧紧抱住 受过训练者在水中即可开始口对口人工呼吸,2020/8/6,现场急救（地面）,心肺复苏 溺水按A-B-C顺序 口对口人工呼