癫痫的种类与发病机制.ppt

1、癫痫的诊断与治疗,沈阳万佳癫痫| 沈阳万佳癫痫| 沈阳万佳癫痫| 长春成方癫痫| 西安癫痫| 西安癫痫| 西安脑瘫| 西安脑瘫| 癫痫全国| 广州协佳| 广州协佳|,癫痫发病机制,神经元过度放电 大脑皮层由120140亿个神经元组成， 神经元之间以突触的方式进行信息传递，其突触方式以化学突触为主。 神经元的兴奋和抑制恰当配合相互制约，维持正常的生理功能。,癫痫发病机制,1 电生理：神经元膜内外存在一定的电位差， 通常为内负外正，60mV90mV 2 离子及离子通道: 主要钙、钾、钠及氯离子 钙内流 兴奋递质释放 钠内流 去极化达阈电位 产生兴奋性突触后电位（EPSP） 3 神经递质：r-氨基丁

2、酸（GABA）是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（Glu）是脑内主要的兴奋性神经递质 4 生化、免疫 5 遗传,癫痫发病机制,癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加 过度同步化发放（去极化飘移）EPSP 离子通道异常 静息电位稳定性 神经元单 离子分布异常 反复兴奋环路 个动作电位 突触兴奋性 突触抑制性 高度同步化的动 作电位爆发 癫痫,发病情况 门诊和急诊12%-28% 人群发病率2.5-3.5/万 人群患病率35-80/万 全国约有患者 700-900万 我市约有患者 14000-32000人,遗传：父母亲直接遗传极少见 近亲中增加2-6%患病率 特殊类型定位影响功能 全身性癫痫伴发热19

3、q13.1钠通道 良性新生儿惊厥20q13.3钾通道 夜间额叶癫痫20q13.2钙通道,年龄：与发作类型相关 20岁多见继发性癫痫,癫痫及癫痫综合征的国际分类,特发性癫痫 (idiopathic epilepsy) 全身性 部分性 症状性癫痫 (symptomatic epilepsy) 全身性 部分性 隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy) 全身性 部分性,特发性癫痫（原发）,发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病 发作相对稀少 脑电图检查背景活动正常 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈 通常只需单药治疗(

4、monotherapy)且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗(polytherapy)。,症状性癫痫（继发）,年龄相关性不如原发性癫痫明显 多有较为明确的病因 发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态 脑电图检查背景活动欠正常 可有神经系统阳性体征及影象学异常 部分病人有精神运动障碍及智力异常 部分病人属于难治性癫痫 基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种或两种以上的药物治疗,国际癫痫发作分类,International League Against Epilepsy, 1981,部分性发作,源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范

5、围,部分性发作（Partial Seizures） 简单部分性发作（无意识障碍） 运动症状 感觉症状 植物神经症状 精神症状 复杂部分性发作（有意识障碍） 从简单部分性发作开始继之 有意识障碍 开始即有意识障碍 部分发作继发全身发作,全身性发作（典型大发作）,特征：意识丧失和全身抽搐 临床分期： 先兆期： 痉挛发作期 强直期：20秒许 阵挛期：1分钟许 痉挛后期：10余分钟至数小时 癫痫持续状态：重症和急诊 短期、频繁、间歇期意识无恢复,全身性发作 失神发作 肌阵挛发作 1 肌阵挛发作 2 强直发作 强直阵挛发作 失张力发作 1 失张力发作 2 失张力发作 3 婴儿痉挛症,简单部分性发作,简单

6、部分性运动性发作 简单部分性感觉性发作 特殊感觉性发作 视：枕-单纯性幻视； 颞-复杂性幻视 听：颞叶； 嗅: 钩回、颞眶面、岛叶 味：杏仁核、岛叶； 前庭：岛叶、颞叶 植物神经性发作,局部性、不伴意识障碍,简单部分性发作特殊表现,部分性癫痫持续状态 Jackson（杰克森）发作 继发性全身性发作 Todd麻痹 间脑癫痫 头痛型及腹痛型癫痫 诊断依据：发作性症状；EEG痫样放电；AEDs有效；排除了其他非癫痫性发作性疾病。,复杂部分性发作精神运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶,特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等 记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感 情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧

7、郁、欣快 思维障碍发作：妄想、强迫思维 自动症 简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症 复杂自动症：夜游症、漫（神）游症,失神发作,简单性失神发作 自动症性失神发作 肌阵挛性失神发作 失张力性发作 少年期失神发作,典型失神发作：小发作,短暂意识丧失，5-20秒，30秒 无先兆和局部症状 突发和突止 脑电图呈3Hz棘-慢波发放 年龄：5-12岁，15岁以上极少,单纯性失神发作（典型失神发作）,612岁儿童多见 突发突止意识障碍，持续530秒 工作、活动、步行时发生，动作中顿，不跌倒。 日发数次至上百次 发作过程不能回忆 EEG：3Hz棘慢波综合，过度换气（HV）易诱发,自动症性失神发作 （失

8、神发作自动症）,发作性意识障碍 简单自动症的表现（摄食、行为自动症） 与CPS（脉络丛卒中）鉴别：发作时间短；无先兆；无颞叶损害证据；3Hz S&W complex, HV易诱发,肌阵挛性失神发作,两侧对称眼、面、上肢、躯干短暂肌阵挛 伴或不伴意识障碍 EEG：3Hz S&W或多棘波慢波综合 2/3 HV可诱发；1/2闪光可诱发,儿童期良性中央颞区棘波灶癫痫（BCECT）,多在313岁发病，约占儿童癫痫15%20% 局限性口面部运动或感觉性发作、继发性全身性发作 多在睡眠中发作 EEG：中央-颞区棘波发放 注意与睡眠肌阵挛鉴别 预后良好：对AEDs有良效，青春期自愈,West综合征（婴儿痉挛）

9、,婴儿期（生后46个月）起病 多种原因引起（胎儿期、围产期、生后） 点头样、鞠躬样痉挛发作 醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次 智力发育障碍 可伴失神发作、跌倒发作 EEG：高幅失律,获得性癫痫失语症,多在10岁前发病 一次癫痫后急性失语或多次癫痫后逐渐失语 运动性、感觉性或混合性失语 AEDs治疗发作控制后言语功能可获改善,热 性 惊 厥,febrile convulsion, FC又称高热惊厥 乳幼儿期（6m-6y）非CNS感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作 FC前无无热惊厥 非FC：CNS感染；CNS疾病；严重全身代谢紊乱；明显遗传性疾病；新生儿期惊厥（1983）,热性惊厥临床

10、类型,热性惊厥与癫痫,FC转变为Ep发病率2%7% 转变时间 1年40%70%，3年37%77%，4年85% 危险因素：复杂性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有异常,热性惊厥复发,复发率：33%（25%40%） 复发时间：首发后2年内 危险因素：初发1岁；复杂型；NS异常体征；家族FC、EP史,热性惊厥复发预防方案,热期突击短期用AEDs 凡FC均用AEDs数年 复杂型、高危因素者长期使用AEDs 高危因素 1岁内起病 - CNS缺陷 多次复发 - 产伤、缺氧史 近亲EP史 - EEG有异常 有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥,热性惊厥的治疗,发作期 安定：0.20.5mg/kg，静缓注；0

11、.5mg/kg直肠给药 频繁发作、持续状态：按持续状态治疗 降低体温、 治疗原发病 发作间期：有高危因素者用AEDs在2年以上 主要药物：德巴金（VPA） 2030mg/kg.d 苯巴比妥（PB） 45mg/kg.d TPM 3-5mg/kg.d,其它小发作,复杂性失神发作：伴自动症 肌阵挛发作：肌肉抽动 不典型小发作：脑电图不典型,复杂部分性发作（精神运动性发作）,主要是继发性癫痫 病变主要在颞叶和边缘系统 自动症,癫痫诊断步骤,是不是癫痫 是哪种发作类型 或癫痫综合征 病因 生活质量评估,癫痫诊断要靠“他”（HE） H：History（病史） E：EEG,确 诊 不能 依靠它 “地形” “

12、血流” CT、 核磁 找病因 功能磁共振 脑磁图,病史关键在发作 发作重点有三个 开始、中间和结束 逐项询问莫漏过,发发作的三个重点阶段,发作开始：先兆、起始部位、有无意识丧失？ 发作中间：发作形式、持续时间 发作结束：发作后状态，有无肢体瘫痪？,鉴别诊断,癔病 晕厥 短暂脑缺血发作 偏头痛 代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）,我国癫痫治疗存在的问题 我国癫痫治疗存在的问题,大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗,据统计有70%-80%的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到61.8%-75.6% 社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象,癫痫治疗新目标,癫痫治疗目标不仅仅在

13、于控制发作 更重要的是使健康状况得到全面改善 没有癫痫发作 提高生活质量 癫痫治疗目标是：在控制发作与提高生活质量间找寻最佳结合点,抗癫痫机制,调节电压依赖性钠离子通道 增加r-氨基丁酸（GABA）介导的抑制性神经传递 调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道 阻断兴奋性神经传递,治疗,病因治疗 对症治疗 间歇期的药物治疗 癫痫持续状态的治疗 一般治疗中的问题,治疗的必要性,癫痫发作的自愈问题：30%上下 良性癫痫：儿童良性癫痫等 发作对脑部的影响：神经元丧失等 发作的危险性：外伤、突然意外的 死亡,制定最适合的治疗方案,必须考虑患者年龄、病史、目前发作形式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选药物的药

14、化动力学，适用范围和副作用,开始治疗的时间,应遵循个体化原则。传统的观点认为，“单次痫样发作不是癫痫”， “第二次发作可确诊癫痫”， “不必行脑电图检查”,首次不明原因发作后，复发的危险性为33%，在这些复发患者中，25%仅发生两次。对于许多儿童发作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能产生灾难性后果,经典抗癫痫药作用机制,传统的一线AED能控制80% 新诊断的癫痫病人发作 仍有20%左右的发作虽经正 规治疗仍然不能控制,此即难治性癫痫,理想的抗癫痫药,

15、口服吸收迅速，高生物利用度 长t1/2，病人间药动学易变性低，体内 不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会 诱导或抑制肝酶，相互作用少 从肾排出，为线性动力学 长期应用无慢性不良反应,无畸变 更理想的是作用机制是多种的，且为 广谱的，最好价廉的,药物治疗的一般原则,药物的选择 部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性） 卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用,药物治疗的一般原则,全身强直一阵挛性发作 首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半,药物治疗的一

16、般原则,失神发作 首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药,药物治疗的一般原则,强直性发作 首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英,药物治疗的一般原则,失张力性发作或非典型失神发作 以氯硝西泮及丙戊酸为首选药,药物治疗的一般原则,肌阵挛发作 首选药物为氯硝西泮，丙戊酸,药物治疗的一般原则,常用抗癫痫药物的合理应用 苯妥英：常用剂量为200350mg/d， 儿童58mg/(kgd)，有效血浓度1020ug/ml，Tss为710d，主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生

17、，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等,药物治疗的一般原则,常用抗癫痫药物的合理应用 丙戊酸:常用剂量6002000mg/d，儿童3040mg./kgd，分34次口服，Tss为36d,有效血浓度为50100ug/ml，主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少,药物治疗的一般原则,卡马西平:常用剂量为3001200mg/d,儿童为7.520mg/kgd。有效血浓度为410ug/ml,Tss为514日，副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调,药物治疗的一般原则,苯巴比妥:主要对强直阵挛性发作及部分性发作有效，成人常用60180mg/d，有效血浓度为1040ug/ml,Tss为

18、1428日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，乏力,药物治疗的一般原则,氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小发作，肌阵挛发作，Lennox-Gastant综合征。剂量：成人48mg/d，儿童0.010.03mg/kgd(0.05mg/kgd)。副作用为嗜睡，眩晕，共济失调,药物治疗的一般原则,拉莫三嗪（lamotrigine）:作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于难治的部分性发作的继发全身强直阵挛发作。片剂为50mg或100mg,药物治疗的一般原则,拉莫三嗪（lamotrigine）:50mg qd (2W), 50mg Bid(2W), 100mg Bid,一般用量为400mg，最大60070

19、0mg。儿童剂量2mg/kgd ,分早晚2次服，第3，4周增为5mg/kgd，分早晚2次服，第5周开始每周增加2.5mg/kgd，分2次服，最大不超过15mg/kgd,药物治疗的一般原则,妥泰（topiramete）：作用机制为减少痫样放电，加强GABA作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作,药物治疗的一般原则,坚持单药治疗 对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第2种药物,药物治疗的一般原则,换药原则 当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量,药物治疗的一

20、般原则,换药原则 单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药,药物治疗的一般原则,药物剂量的调整 一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用 苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用 苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用

21、苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清 扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则 拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增加,药物治疗的一般原则,合理联合用药 最好搭配 丙戊酸+乙琥胺 全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平*） 全部+妥泰（苯巴比妥*） 全部：包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥 *可能发生认知或精神不良反应,药物治疗的一般原则,合理联合用药 较好搭配 卡马西平+丙戊酸 卡马西平+苯巴比妥 苯妥英+丙戊酸 苯妥英+苯巴比妥,药物治疗的一般原则,合理联合用药 不好搭配 苯妥英+卡马西平 丙戊酸+苯巴比妥,药物治疗的一般原则,2种抗癫痫药合用时血药浓度变化,药物治疗的一般原则,减量

22、和停服 在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服25年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服23年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用,明确癫痫,第一次发作,第二次发作,观察,有发作,治 疗（单药、中量）,消除诱因,仍有发作,血药浓度监测,浓度不够,浓度已够,增加剂量,合并用药,换药,发作控制3年以上,外科治疗,仍有发作,渐减停药,癫痫的治疗策略,AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南,AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南,主要指南的最新趋势,主要趋势（一）

23、下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗 属于禁忌症范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等） 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗 患者处于准备生育期,主要指南的最新趋势,主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗 先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）,主要指南的最新趋势,主要趋势（三）个性化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女： 尽量选择新药治疗，考虑 与口

24、服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢） 致畸性 尽量避免使用丙戊酸 老年人： 药物的相互作用 对认知功能的损害,主要指南的最新趋势,三大新趋势 1 癫痫患者的认知功能 一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说 2 生活质量 评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑 3 个性化的治疗 药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡） 药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）,特发性全面发作一线用药,肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪,复杂