稳定性冠心病治疗进展2014.ppt

1、陈灿教授，2014年7月12日，稳定型心绞痛治疗进展，主要内容，SCAD治疗进展，间质金属蛋白酶C-反应蛋白(肝脏)，内皮细胞功能异常，泡沫细胞，脂质条纹，内侧病变，动脉粥样硬化，纤维斑块，复杂病变/破裂，内皮素-1血管舒张，脂质积聚粘附分子(ICAM)，VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取低密度脂蛋白，巨噬细胞/脂质积聚细胞因子(IL-6，TNFa，IFNg)，伴持续活性炎症反应，氧化低密度脂蛋白同型半胱氨酸，吸烟，高血糖和老年高血压，病理生理学35-45岁45-55岁55-65岁65岁心血管疾病死亡率居首位，每年死于动脉粥样硬化的人数达1700万，占世界总死亡人数的1/3，居首位。 80它分

2、布在中低收入国家。中国每年死于心血管疾病的人数为250万，每年新增心肌梗死50万，心肌梗死患者200万。到2020年，估计死于动脉粥样硬化的人数将增加500人，达到2500万/年和19000人。参考文献：中华医学会心血管分会，中华心脏病学杂志编辑委员会，慢性稳定型心绞痛诊疗指南，中华心脏病学杂志，2007:35 (3) :195-206，心脏病和中风统计-2006年更新循环2006；11:85-151，心血管疾病死亡的统计分析(%)，主要内容，冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗进展，扩大了稳定型冠状动脉疾病的定义范围，重视并深入分析了动脉血压和心率下降的患者、妇女、老年人、糖尿病、慢性肾脏疾病和有

3、血管重建史的患者。根据检查前的概率，确定各种检查方法的值，以决定是否进行检查。强调生活方式干预和药物治疗，并提供可行的干预方案。指出与最好的药物治疗相比，血运重建术在降低死亡率方面没有优势。冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和预后评估应综合考虑动脉粥样硬化性狭窄、微血管功能障碍和冠状动脉痉挛等因素。强调了导管室冠心病生理评估的重要性，为诊断和治疗提供了实用的操作流程。新指南主要侧重于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和预后评估，其中主要侧重于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和预后评估、冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要内容、治疗进展、传统定义的稳定型冠心病以及50%的左主干冠状动脉狭窄。或运动引起的胸部症状

4、或一个或多个主要冠状动脉70%狭窄引起的压力。2013ESC指南SCAD定义：一系列与缺血或缺氧(短暂性心绞痛)相关的可逆心肌供需不匹配现象，即冠状动脉粥样硬化在急性冠脉综合征后不同阶段的长期、静态、症状前状态，通常由运动、情绪波动等诱发。并伴有稳定的心绞痛复发。心肌缺血的机制：心外膜冠状动脉狭窄或动态微血管功能障碍，局灶性或弥漫性心外膜冠状动脉痉挛，可在同一患者中重叠并随时间变化。冠状动脉旁路移植术概述，冠状动脉旁路移植术的临床表现：劳力型心绞痛的原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血管狭窄的收缩，(4)总结上述静息型心绞痛的原因：血管痉挛，(1)局灶性/弥漫性心外膜血管

5、痉挛，(2)微血管痉挛，(3)总结上述症状：缺血性心肌病或缺血性心肌病，冠状动脉旁路移植术概述，冠状动脉旁路移植术治疗的主要内容和进展，现在提倡冠状动脉旁路移植术的综合治疗！冠心病综合治疗的主要目的是当不同的治疗方法能有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗方法。慢性阻塞性肺疾病的综合治疗主要包括四个方面：改善生活方式、控制危险因素、药物治疗、健康教育、戒烟，吸烟是一个强有力的独立危险因素，包括被动吸烟。戒烟的好处已经被广泛认可，心肌梗死后戒烟可以降低死亡率。因此，冠心病患者应给予系统的戒烟教育和支持。推荐的尼古丁替代疗法，如安非他酮和伐尼克兰，已被证明对冠心病患者戒烟有效。然而，

6、最近的一项荟萃分析表明伐尼克兰可增加心血管疾病的发病率，其安全性受到质疑。饮食建议，能量摄入应保持健康的体重水平(体重指数25公斤/平方米)。健康饮食后不需要饮食补充剂。鱼油中的N-3多不饱和脂肪酸可以显著降低甘油三酯，但是没有大规模的随机临床试验证明它可以降低心血管事件的风险。因此，建议从天然食物中获取能量，无需特殊补充。推荐“地中海饮食”(即补充超纯橄榄油和坚果)，这可以降低高危患者主要心血管事件的发生率，但对普通人群没有明显的益处。体育锻炼，有规律的日常体育锻炼可以减少心血管事件的发生。建议进行适度的有氧运动，但应充分评估患者的运动能力和风险。建议既往心肌梗死病情稳定、冠状动脉旁路移植术

7、、经皮冠状动脉介入术、稳定型心绞痛、慢性心力衰竭的患者每周进行3次以上的中等强度有氧运动，每次30分钟。对于久坐不动的患者，在充分评估了与运动相关的风险后，强烈建议进行轻度至中度的体育锻炼。对于不能重建血液供应的冠心病患者，应选择定期体育锻炼来缓解症状和改善预后。性生活和性活动的平均运动负荷为6MET(1MET=3.5ml氧/kg/min)，在此期间，交感神经兴奋引起的血压和心率变化往往超出想象，导致心肌缺血，因此在性交前使用硝酸盐可能是有益的。血管重建成功、轻度心绞痛和心功能一级的患者不需要评估性活动的风险。勃起功能障碍在冠心病患者中很常见，其常见机制是内皮功能障碍。抗高血压治疗，尤其是阻滞

8、剂和氢氯噻嗪，通常会导致勃起功能障碍。应采取生活方式和药物治疗，包括减肥、体育锻炼、戒烟和服用他汀类药物。体重管理、超重和肥胖增加了冠心病患者的死亡风险，减肥有利于降低血压和改善脂糖代谢紊乱。对于肥胖患者，应特别注意呼吸暂停综合征的发生，因为它会增加心血管事件的发生率和死亡率。血脂管理，常规推荐他汀类药物治疗，目标是将LDL-C减少到1.8毫摩尔/升，或基线水平的一半以上，并且大多数患者仅用他汀类药物就能达到标准。其他调脂药物，如非诺贝特、烟酸和依泽替米贝，可以降低低密度脂蛋白水平，但证据对临床终点事件没有影响。虽然高甘油三酯和低高密度脂蛋白水平会增加心血管风险，但目前作为脂质调节目标的临床证

9、据不足。对于接受经皮冠状动脉介入治疗的冠状动脉旁路移植术患者，大剂量阿托伐他汀可降低围手术期心肌梗死的风险，这对以前未服用他汀类药物或长期定期服用他汀类药物的患者是有益的。因此，建议在PCI前使用负荷剂量的他汀类药物。在血压管理中，应注意24小时动态血压、家庭自测血压和办公室与医院血压测量的不同标准。高血压是冠心病和心力衰竭的主要危险因素，这也增加了脑血管疾病和肾功能衰竭的风险。充分的临床证据表明，重度精神障碍患者的SBP值应降至140毫微克以下，而舒张压应降至90毫微克以下。血压管理的推荐目标为130139/8085毫微克，糖尿病患者的血压应控制在140/85毫微克。糖尿病和其他复杂疾病的管

10、理，糖尿病大大增加了冠心病的进程，应该得到有效的管理。HbA1c应控制在6 . 56 . 9(4852摩尔/摩尔)之间。糖尿病合并冠心病患者应控制各种危险因素。脂质管理的目的是将低密度脂蛋白降至1.8毫摩尔/升(70毫克/分升)。过去血压控制的目标是130毫微克，但没有证据支持这一目标有利于改善预后。因此，新指南建议血压控制的目标为、社会心理管理、抑郁、焦虑、敌意等明显SCAD患者，推荐心理指导治疗。尽管没有足够的证据来改善心血管事件，但改善患者的症状并提高其生活质量是有益的。心脏康复治疗，推荐综合风险评估，制定心脏康复计划。所有冠心病患者，包括慢性心绞痛、心肌梗死和介入治疗患者，都应给予相应

11、的心脏康复方案。基于运动的康复计划可以大大降低心血管死亡率和再入院率，提高生活质量，但其对长期心肌梗死和血管重建的影响尚不清楚。建议心脏康复中心系统的康复治疗取代家庭康复计划。流感疫苗接种，SCAD患者，尤其是老年人，建议每年至少接种一次流感疫苗。最新公布的flucad(冠状动脉疾病冠状动脉缺血事件二级预防中的流感疫苗接种)研究表明，流感疫苗接种可以降低冠心病患者缺血事件的发生率。激素替代疗法、流行病学和基础研究表明雌激素对心血管有益，但随机临床试验表明激素替代疗法无益，60岁以上女性患者反而增加心血管风险，其机制尚不清楚。绝经后骨质疏松症患者的疗效是有争议的，因此激素替代疗法不推荐作为二级预

12、防方案。预防心肌梗死和死亡的药物，抗血小板药物受体阻滞剂抗高血脂药物(他汀类)ACEI其他：其他能很好控制血压和血糖的药物，代谢药物，新指南还推荐了微血管功能障碍型心绞痛的治疗策略：有人建议，受体阻滞剂作为尼可地尔的一线治疗药物也可用于治疗微血管功能障碍型心绞痛，药物治疗，药物治疗，与SCAD药物治疗有关，2013年指南没有太大变化，这与中国有关。新药：伊伐布雷定。该药物选择性抑制窦房结起搏电流，降低心率和心肌耗氧量，但对心肌收缩力和血压无影响。推荐用于不能耐受阻滞剂或对心率控制不满意(超过60次)的慢性稳定型心绞痛患者。其疗效与阿替洛尔或氨氯地平相同，联合应用能更好地控制心率和心绞痛症状。美

13、丽的研究发现，伊伐布雷定可以降低心血管死亡、心肌梗死和心力衰竭的住院率，特别是对于心率为70次/分钟的患者。伊伐布雷定是一种有效的抗心绞痛药物，无论是单独使用还是与受体阻滞剂联合使用。特殊型SCAD、微血管病心绞痛的治疗：病因不明，且治疗研究的证据很少，即经验性对症治疗，但也强调对危险因素的控制。短效硝酸盐只对一些患者有效，而阻滞剂应该是首选，尤其是对心率加快的患者。-那些对受体阻滞剂的效果不满意的人通过添加钙拮抗剂或长效硝酸盐获益匪浅，但钙拮抗剂是治疗变异型心绞痛的一线药物。ACEI(ARBs)能改善症状和运动耐量，特别适合高血压或糖尿病患者。-受体拮抗剂可以减少交感血管收缩，这在某些患者中

14、是可以考虑的。腺苷是缺血性心脏疼痛的主要调节因子。加入黄嘌呤衍生物(氨茶碱和苄基氨茶碱)可以通过阻断腺苷受体来减少心绞痛的发作。新的抗缺血药物如雷诺嗪或伊伐布雷定在一些微血管病心绞痛患者中显示出良好的效果。微血管病心绞痛患者对症状的敏感性不同，对治疗的反应也有很大变化。在获得满意的症状控制之前，有必要联合使用不同的药物。血管痉挛型心绞痛：加强冠心病危险因素的控制。主要预防药物为钙拮抗剂(地尔硫卓或硝苯地平)，可预防心绞痛发作90例。可以添加长效硝酸盐制剂以避免使用阻滞剂。约10%的患者对标准治疗(顽固性冠状动脉痉挛)无效，通常增加剂量建议使用24小时动态心电图监测来指导治疗，因为大多数患者处于

15、休息状态，并可能伴有心律失常。如果存在与缺血相关的危及生命的快速心律失常，应植入心律转复除颤器。特殊冠状动脉成形术、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术、血运重建术的治疗应基于冠状动脉狭窄的解剖、缺血程度、症状、益处和预后。绝对推荐有时很困难，应该由心脏团队讨论。基本原则是，对药物治疗无效的难治性心绞痛患者应选择血管重建治疗。此外，以下临床情况也推荐用于血管重建治疗：1 .无症状心肌缺血：SWISI-II无症状心肌缺血对比试验表明，经皮冠状动脉介入治疗优于药物治疗，经皮冠状动脉介入治疗组明显优于药物治疗组。达那米试验也显示了同样的结果。2.多支血管疾病或广泛心肌缺血：CASS和其他随机对照

16、试验及其他荟萃分析表明，在三支血管疾病患者中，血运重建优于药物治疗。3.左主干疾病：许多研究证实，血管重建术可以显著提高左主干狭窄50或以上患者的生存率。然而，该指南指出，这些研究结果可能需要重新评估，因为最近的数据显示，左主干狭窄是严重的，但是用FFR0.80进行选择性血管重建是安全的。血运重建策略的选择，对于无左主干病变的冠状动脉旁路移植术患者，如何选择经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术？冠状动脉旁路移植术被推荐给大多数患者，除非他们有其他疾病或特殊情况。左主干病变的冠状动脉狭窄患者如何选择经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术？一般优选50狭窄和经证实的心肌缺血或血流储备分数0.

17、80。特殊人群或特殊情况，女性：研究表明，冠心病的整体死亡率呈下降趋势，但年轻女性患者的死亡率无明显变化。女性冠心病的危险因素有阶段性，并随年龄变化，但与男性相同。稳定型心绞痛是女性冠心病最常见的首发症状，随着年龄的增长，症状逐渐变得不典型。与男性相比，女性冠心病患者冠状动脉搭桥术后心血管事件发生率较高，并发症较多。女性心肌梗死和心绞痛的发病率是男性的两倍，但在冠状动脉阻塞性疾病中没有显著差异。女性心绞痛患者应强调个体化治疗，而不是激素替代治疗。糖尿病：冠心病合并糖尿病患者的死亡率男性增加3倍，女性增加2-5倍。指南建议HbA1c控制目标值为7(53毫摩尔/摩尔)，血压为140/85毫微克。冠状动脉血运重建对糖尿病患者来说仍然是一个巨大的挑战。应根据血管解剖、临床情况和其他相关因素考虑PCI或CABG。根据FREEDOM试验的结果，冠状动脉介入治疗通常被推荐用于单支血管疾病，而冠状动脉旁路移植术被推荐用于多支血管疾病。特殊人群或特殊情况，老年患者：临床试验中选择的老年患者较少。其特点是并发症多，治疗不充分，压力测试困难，冠状动脉血运重建术期间和之后并发症发生率高。另一个现象是老年患者通常更喜欢经皮冠状动脉介入治疗而不是冠状动脉旁路移植术。事实上