病例讨论 消化 溃疡性结肠、直肠炎2012-11-26.ppt

1、消化讨论，杭州师范大学内科教室徐长青，2020/8/6，2，2，病例1王，女，54岁。 主诉：间歇性排出黏液脓血便3个月，伴腹痛加重2天。 现病史3个月前无明显诱因出现黏液脓血便，每日一次，多为糊状，伴下腹部隐痛，便后腹痛缓解，到市医院就诊，结肠镜检查示非特异性溃疡性直肠炎，在当地医院住院治疗，经抗炎、灌肠等治疗(具体不详)后病情好转2 d前无明显诱因再次排出黏液脓血便，每日34次，伴后急加重，出现腹部隐痛，下腹部为萩，1 d前腹痛加重，伴绞痛、腹胀，同时出现间断血便，鲜红，总量约500ml，无头晕、心慌、出汗，2020 3，3，既往史：高血压病2年，最高血压达170/120mmHg，不规则服

2、用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认无药物过敏史，否认吃脏食物史。 体格检查： T 36.5、P 108次/分、R 20次/分、Bp 140/100mmHg。 神清，入病房，轻度贫血貌，睑结膜稍苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。 双肺呼吸音清，无干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜听诊区无杂音及心音。 腹胀，下腹部有压痛，无反跳痛及肌张力，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 四肢关节无红肿。 辅助检查：结肠镜(2月前):距肛管7cm以下直肠粘膜充血，可见水肿和糜牒，并可见点状浅溃疡，可见白苔、牙线粘膜充血、水肿

3、。 入院后急诊检查：血常规WBC 16.16109/L，NE 91.14%，RBC 5.261012/L，HGB 164g/L。 凝血通常为PTA 124%、FBG 5.65g/L； 血钾3.11毫摩尔/升； 随机血糖6.6mmol/L； 便通常红血球充满视野，藏血阳性。 2020/8/6，5，5，中年女性。 慢性疾病的病程、发作期和缓解期交替，最近加重。 以黏液脓血便、腹痛及血便为主要症状。 体检：轻度贫血貌，腹胀，下腹部压痛，肠鸣音减弱。 结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血、水肿及糜牒，并见条纹状浅溃疡，瞄白苔，牙线黏膜充血，见水肿血液检查： WBC 16.16109/L，NE 91.1

4、4%； 便常规：红细胞视野开阔，血藏阳性。 问题1该病例的主要特征是什么，如何进化，2020/8/6，6，6，本病例的病程进展呈现发作缓和发作的特征。 患者3个月前间歇排出黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，随后经抗炎、灌肠等治疗(具体情况不明)后大便恢复正常2天前再次排出黏液脓血便，次数比上次增多，伴急后重，出现腹隐痛，下腹部为萩，腹痛程度为上次问题1该病例的主要特征是什么，是如何进化的，2020/8/6，7，7，根据病史、检查体及检查结果，初步的诊断认为是溃疡性结肠、直肠炎、合并下消化道出血、电解质失调低钾血症，可能存在于中毒性巨大结肠。 问题2这个病例的初步诊断和诊断依据是什么？ 有必

5、要和什么样的病区别开来？ 2020/8/6，8，8，诊断依据：中年女性，慢性病病程，发作期和缓解期互换。 间歇地排出粘液脓血便，伴中急后重，出现腹部隐痛，以下腹部为萩，便后痛缓解，间歇血便1天。 体检：轻度贫血貌，腹胀，下腹部压痛，肠鸣音减弱。 结肠镜(2月前):距肛管7cm以下直肠粘膜充血，可见水肿和糜牒，并可见条纹状浅溃疡，白苔，牙线上粘膜充血，水肿血清离子：钾3.11mmol/L； 便常规：红细胞视野饱满，隐血阳性血检查： WBC16.16109/L，NE91.14%。问题2这个病例的初步诊断和诊断依据是什么？ 有必要和什么样的病区别开来？2020/8/6，9，9，慢性细菌性痢疾常见急性

6、菌拉肚子病史，粪便检查可分离培养痢疾杆菌、直肠拭子或内窥镜检查时取得的渗出物，分离出痢疾杆菌。 阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜正常。 粪便或结肠镜溃疡渗出物检查可找到溶解组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。 血吸虫病疫水接触史较肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵、孵化毛虫阳性，直肠镜检查可在急性期发现黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查可发现血吸虫卵。 问题2这个病例的初步诊断和诊断依据是什么？ 有必要和什么样的病区别开来？ 2020/8/6，10，克罗恩病是消化道慢性、反复发作和非特异性透壁性炎症，病变呈节段性分布，可累及消化道的任何

7、部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变较多。 如拉肚子无肉眼便血，本病亦可伴皮肤、眼部及关节等部位肠外表现。 结肠癌在中老年中常见，直肠指检查多接触肿瘤，结肠镜和x线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，问题2该病例的初步诊断和诊断依据是什么？ 有必要和什么样的病区别开来？ 2020/8/6，11溃疡性结肠炎患者腹痛特征：轻型患者可无腹痛，仅腹部不适，有轻到中度腹痛，左下腹或下腹阵痛多，可参与全腹。 疼痛便意便后有缓解的规律，常为里急后重，并发中毒性巨结肠和炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。 问题3本病腹痛的特点是什么，2020/8/6，12，首先反复粪便病原体查，连续三次粪便培养除细菌性痢疾和阿

8、米巴痢疾。 血沉快、CRP升高是活动期的标志物，严重病例血清白蛋白下降。 做腹部x光检查(CT )，明确有无结肠扩张。 最终确诊依赖结肠镜检查。 问题4为了明确诊断还需要什么样的辅助检查？ 你会钡剂灌肠吗？ 为什么？ 2020/8/6，13，患者现出腹胀，肠鸣音减弱，血钾3.11mmol/L，考虑可能存在中毒性巨结肠，此时应禁止使用钡剂灌肠，以免诱发或恶化中毒性巨结肠。 注：患者连续进行3次便培养检查，未检出病原菌，血沉明显快，CRP上升明显，白蛋白轻度下降，患者行腹平片可见结肠扩张，结肠袋消失。 患者需要进一步进行结肠镜检查以查明病变，但在该病例中为了防止穿孔必须延期。 问题4为了明确诊断还

9、需要什么样的辅助检查？ 你会钡剂灌肠吗？ 为什么？ 中毒性巨大结肠、中毒性巨大结肠：多发生于爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。 此时结肠病变广泛且严重，累及肌层和肠神经，引起肠壁张力减退、结肠蠕动消失、肠内容物和气体大量蓄积、急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。 多由低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱激动剂和阿片制剂诱发。 临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。2020/8/6、14、2020/8/6、15，治疗方案的选择应从以下方面考虑：按症状分期，是急性期还是缓和期？ 治疗要考虑病变的范围和病情的轻、中、重。 在急性发作期，一旦诊断成立，治疗就要快，用药量要足，治疗要个体化。问题5溃疡性结肠炎治疗方案的选择是什么？对这个病例应该怎么治疗？ 2020/8/6，16，该患者严重结肠炎合并中毒性巨结肠，电解质紊乱，病情危重，治疗上应在纠正断食、积极大量补液、水电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的基础上，静脉给予肾上腺皮质激素，尽快控制病情并应用问题5