输血医疗文书的书写与管理PPT课件

1、输血医疗文件编制与管理，谭超雅安市名山区人民医院医疗科，2020年8月6日输血医疗文件概念：临床用血液所有文字或信息记录的具体内容：输血治疗知情同意书(含授权书)输血经过记录：输血前评价、输血记录及输血疗效评价输血不良反应的观察反馈表、分析总结输血护理记录相关检查报告表(输血前检查及交叉配血回报表)、输血文件管理责任人科室主任、护士长、科室质量管理员、主管医师输血文件质量管理医院医务科、质量管理科、临床科室、输血科输血文件要求及时、规范、完善、医院临床用血液医疗文件管理制度、卫生部医疗机构临床用一、医院应上级卫生行政部门要求，统一印刷规范的各种临床用血医学文件(或规范相关电子病历模板)。 二、

2、每年对新员工进行临床用血液医学文件书写规范的培训和评价，保证临床用血液医学文件书写的规范性。 三、医生应规范填写输血治疗知情同意书1，在输血治疗前，医生应向患者或其近亲说明输血目的、方式和风险，并在输血治疗知情同意书上签字。 2 .输血治疗的知情同意书是指在输血前，由治疗医生将输血相关情况通知患者，并在患者是否同意输血的医学文件上签字。 医院临床用血液，有关输血治疗的知情同意书内容包括自身、异体输血、患者姓名、性别、年龄、科别、病号、诊断、输血指征、输血预定成分(血型、量、放射线或除白等特殊处理)、输血前相关检查结果、输血风险及可能发生的不良影响患者没有完全民事行为能力的，其法定代理人必须签字

3、的患者因病不能签字的，其授权人必须签字。 因生命救危患者等特殊情况需要紧急输血，得不到患者或其近亲的意见时，可向医务科(医院总值班)请求批准后，立即实施输血治疗。医院临床用血液医疗文件管理制度、医院临床用血液医疗文件管理制度、4、输血治疗知情同意书应明确其他输血方式的选择权。 5、输血治疗知情同意书可明确同意输血次数。 医院临床用血液医疗文件管理制度，四、临床用血液申请书需由主治医生以上职务人员填写申请，并根据准备血量，需要各级审批签字。 1、同一患者每天准备血量少于800毫升时，由具有中级以上专业技术职务资格的医生提出申请，经上级医生批准发放后，可以准备血液。 2、同一患者一天准备血液量从8

4、00毫升到1600毫升时，由具有中级以上专业技术职务资格的医生提出申请，经上级医生审查，经课室主任批准发放后，可以准备血液。 -医疗机构临床用血液管理方法2012年-，医院临床用血液医疗文件管理制度，3、同一患者每日准备血量达到1600毫升以上，由具有中级以上专业技术职务资格的医生提出申请，填写临床大量用血液申请表，科室主任。 4、急救输血，临床医生在合血单上注明“急救”或“急救”，首先向上级医生报告口头申请，上级医生同意后进行急救输血，急救结束后，根据实际血液使用量在临床用血液申请单或临床大量用血液申请单上填写各级批准签字。备注： 1U全血=200ml，1U赤悬浮=100ml，1U血浆=10

5、0ml，医院临床用血液医疗文件管理制度，五，输血相关病程记录1，输血前评价：内容应包括血液疾病的论断。 患者的症状、生命体征最近的检查结果(血红蛋白(HB )、血小板修正数(PLT )等)相关的临床表现品种给药量在修正治疗后预计达到的效果和特别注意事项等。医院临床用血液医疗文件管理制度，样品：主治医生检查记录(输血前评价)年月日现与XXX主治医生检查，诉耳鸣、食欲不振、活动气喘、困倦无力。 检查体： T:36.6oC； 贫血的容貌，贫血的容貌。 血液检查显示HB72g/l、HCT0.22。 XXX主治医生检查实验室后认为，患者目前诊断为骨髓增生异常综合征(难治性贫血型)，有明显贫血缺氧症状，拟

6、注入浓缩少白血细胞2U，提高输氧能力，改善供氧。 患者伴老年心肺功能衰竭，输血时要注意滴速，预防循环过载。 服从执行。 签名： XXX/XXX，5，输血相关病史2，输血记录：内容应包括输血开始时间输血的血型、品种、剂量输血前有无特殊用药输血过程中患者的一般情况、输血完成时间及有无输血不良反应。 记录应由接受治疗的医生或值班人员在输血完成后6小时内完成。 医院临床用血液医疗文件管理制度，范例：输血记录年月日时患者于1730-1930注射同型浓缩少白红细胞2U，(血袋号)，注射前无特殊用药，患者输血过程感觉良好，无明显心慌气喘，血液顺利注射完成，无输血不良反应发生。 输血后患者自我感觉贫血症状有所

7、改善。 明天检查血液，调查HB的变化情况。 签名： XXX，5，输血相关病史3，输血疗效评价：经治医师应结合临床症状和检查结果评价本次输血疗效，并填写病历，评价症状、体征有无改善，输血指征有无继续等。 的双曲馀弦值。 (输血治疗后24小时内复查)。 无效输液应寻找原因，避免再次无效输液，并寻求输血科的报告。 原因查明困难的情况下，可以请输血科协助找。 医院临床用血液医疗文件管理制度如输血疗效评价年月日患者昨天注射浓缩的白血球2单位，今天探讨血液检查，HB达83克/L，比输血前明显上升。 患者目前感到头晕和活动后气喘的情况较前有所改善，认为此次输血治疗有效。 签字、六、输血不良反应回复表出现输血

8、不良反应时，医生将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历，根据输血不良反应回复表的内容按项目记入医院不良事件系统，将输血不良反应回复表送交输血科。医院临床用血液医疗文件管理制度、七、各种输血医疗文件的保管1、临床用血液申请书、配血单(卡)、合血单、输血不良反应报告书等由输血科(血库)保存10年2 .输血治疗知情同意书、输血交叉配血报告书、输血记录书及输血前检查报告书与住院病历一并保存。 3 .输血科(血库)应认真办理血液出入库、核对、领取登记，有关资料应保存10年。严格执行医院临床血液医疗文件管理制度、输血安全护理记录单、输血时“三检”、“八对”制度。 三检查： 1、血制品质量2、有效期3、输血装置是否完好： 1、对床号2、对姓名3、对住院号4、对血袋号5、对血型6、对交结果7、对血量8、对血种类、输血开始前输血开始时间、输血结束时间及有无输血反应，记录时间为疾病的输血不良反应的有无记录血液袋废弃交接记录相关输血治疗记录(血浆置换、人工肝等)，加强电子病历的监督管理，电子病历具有传输速度快、共有性好、记忆容量大、使用方便、成本低等优点，是医院信息化发展的必然趋势。 持续完善电子病历是一项艰巨复杂的工作，医院应对输血病历系统输血记录模块的完善。 加强临床医疗从业者电子病历登记培训，加快电子病历书写规范，加强现阶段电子病历监管，提高电子病历书写质量。 输血前检查报告等必须