骨科临床围手术期抗生素使用的注意问题.pptx

1、骨科临床围手术期抗生素使用的注意问题,没有抗生素的时期,公元前1550年 古埃及 猪油调蜂蜜 （外敷） 暑疖 疔疮 无名肿毒,没有抗生素的时期,研究证实：有效性和安全性机理： 蜂蜜具有困住细菌并从细菌身体中吸收 水分，最后导致细菌因干渴而死的作用 蜂蜜中含有一种抑菌酶，具有抑制细菌繁殖甚至消灭细菌的功能,( 1874年),1676年列文虎克：观察到细菌个体形态 19世纪中后期巴斯德、柯赫：奠定了微生物学的基础,启蒙期(1874一1928年)：微生物间拮抗现象,1874年罗伯茨(william Roberts) 在英国首次发表拮抗现象 真菌的生长常常抑制细菌的生长 青霉菌影响细菌的生长，预示了5

2、0年后弗莱明的工作 1876年，廷德尔(Tyndall)报道了青霉菌溶解细菌的现象 1877年，巴斯德(Pasteur)和朱伯特(Joubert) 发现，给动 物接种无害细菌，抑制了炭疽病状的发生,奠基期（1928-1938年）,1928年，英国细菌学家亚历山大弗莱明发现 了青霉素，是人类历史上第一次分离并 命名的抗生素,标志着抗生素时代的诞生 1932年，德国多马克发现了百浪多息,亚历山大弗莱明,成熟期（1938-1958年）,1938年，弗洛里、钱恩分离青霉素培养液 1940年，制备青霉素肌肉注射制品，1944年在 美国生产，投入战地救护（二战） 1943年，美国瓦瑟曼发现了链霉素,成熟期

3、（1938-1958年）,1947年 金霉素 1948年 氯霉素 1950年 土霉素 1950年 制霉菌素 1952年 红霉素 1953年 四环素 1956年 万古霉素 1958年 卡那霉素,发展期（1958年）,暴露问题： 耐药 不良反应 研究： 半合成抗生素,抗生素的黄金时期,1950-70年代，开发的黄金时期 1971年-1975年，达到顶峰，5年间共有 52种新抗生素,抗生素的贡献延长寿命10岁,1910年至今，抗生素家族成员100多个。 人类寿命延长：20多岁 抗生素的贡献：10岁,开发速度减缓,1980年开始，逐年递减 1996-2000年，只有6种新抗生素 2003年，只有1种

4、.,原因,1、开发越来越难。 2、开发速度远远跟不上细菌耐药发生的 步伐。 3、研制的利润下降。,发生耐药的速度,产生耐药性间隔的时间 20年 2年 数月 2004年 70%的致病菌至少对一种抗生素耐药 原因：滥用抗生素 导致：耐药菌的感染无法控制 思考： 滥用抗生素的管理 使用不易产生耐药且无交叉耐药的药物,抗生素带来的问题,1、增加患癌症的风险 2、过敏反应 3、破坏肠内“生态” 4、增加微生物的耐药性 5、迟滞免疫功能 6、引起慢性疲劳综合症 7、降低了肠胃功能，导致营养不良 思考：如何合理使用抗生素?,抗生素对骨科的影响,自抗感染药物应用于临床骨科以来，在对付 病原微生物引起的各种感染

5、中已取得显著成效。 但由于新病原体不断出现和细菌耐药性迅速上 升，感染性疾病的诊断和治疗仍是临床骨科的 重要课题。,抗感染药物 (anti-infective agents) 治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物 抗微生物药物 (anti-microbial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。,概念,抗菌药物 (antibacterial agents) 具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类等）。 抗生素 (antibiotics) 具有抗微生物、抗肿瘤

6、、免疫抑制等生物效应的微生物代谢产物及其半合成衍生物统称为抗生素。,概念,抗菌药物的作用机理,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:泰能 非典型 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,抗菌药物的作用机制： 1.干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能 生长繁殖 2.损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用 3.影响细菌蛋白质合成，使细菌丧失生 长繁殖的物质基础 4.破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复 制 5.抑制细菌叶酸代谢等,药物敏感性试验及其临床意义 MIC-增大

7、最低抑菌浓度,S（高度敏感）：常规5倍 I（中度敏感）：大剂量 R（高度耐药）：血中浓度 MIC,常见耐药细菌 1.耐甲氧西林葡萄球菌 2.耐万古霉素肠球菌 3.青霉素耐药肺炎链球菌,抗菌药物的分类 第一类 繁殖期杀菌剂 青霉素 第二类 静止期杀菌剂 氨基糖苷类，多粘 菌素 第三类 快效抑菌剂 四环素、大环内酯 类，氯霉素 第四类 慢效抑菌剂 磺胺类,各类抗菌药物简介,一、青霉素类,二、头孢菌素类,第二代头孢菌素,特点： 对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 对酶较稳定 头孢呋辛等在CSF中达一定浓度 肾毒性轻 药物：头孢呋辛（信立欣）、头孢替安、头孢孟多

8、、头孢西丁 适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,特点：化学结构在头孢烯C3位都有一个四价氮 原子 与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、 阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多 数对绿脓有活性，肺炎球菌、化脓性链球 菌、MSSA作用强 对多种-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介 导的Bush组酶的抗菌作用强 对细胞膜的通透性强 适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染及耐药肺炎球菌感染 药物：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,各代头孢菌素特点,G+ G- 绿脓 肾毒性 酶稳定 一代+ + 二代+ + + 三代+ + +/+ + 四代+ + +

9、+,头孢菌素类 Cephalosporins,三、亚胺培南（碳青酶系）,抗菌谱极广，需氧 G+菌、肠杆菌科、绿脓、厌氧菌作用强 耐酶，包括超广谱酶（ESBL) 不良反应少，少数人有恶心、呕吐、腹泻、肝酶、偶可引起抽搐（0.5-2%) 适应症:院内呼吸道、腹腔及盆腔感染、重症尿路、皮肤软组织 感染,四、-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic)、 舒巴坦 （Sulbactam) 三唑巴坦（Tazobactam) 特点： 对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强抗生素的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,五、氨基糖苷类,特点： 抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作

10、用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,六、大环内酯类,特点: 主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、 厌氧菌 细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障 主要副作用为胃肠道反应、静脉炎 药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,七、新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用 药

11、代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长 不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低 服药方便，每日一次,八、万古霉素,特点： 主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌 体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度 有明显耳毒性和一定肾毒性 药物：去甲万古霉素、万古霉素 适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜性肠炎,九、喹诺酮类,特点： 抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用 口服吸收好，部分可静脉给药 体内分布广，组织浓度高 不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐 适应症：G

12、菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,第一代喹诺酮类,药物：萘啶酸、吡哌酸 特点： 1、仅对大肠及部分肠杆菌科细菌有作用，抗菌活 性弱。 2、口服吸收差，血浓度低，半减期短。 3、不良反应较常见 。 适应证主要为尿路及肠道感染,第二代喹诺酮类,药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、洛美沙星 特点： 抗菌谱较第一代广，对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、部分对绿脓杆菌有作用 口服吸收好血浓度高、组织分布广、半减期长 不良反应低于第一代 适应症：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染,第三代喹诺酮类,药物：左氧氟沙星、托舒沙星、加替沙星、 司氟沙星、格帕沙星

13、、曲伐沙星 特点： 对G-菌作用强，增强G+菌及厌氧菌作用 口服吸收好，半减期更长，每日1-2次 不良反应相对较低 适应症：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染,临床常用的氟喹诺酮类比较,-内酰胺酶抑制剂合剂 lactam/lactamase inhibitor,酶抑制剂品种 舒巴坦 （Sulbactam) 克拉维酸（Clavulanic acid) 他唑巴坦（Tazobactam) 酶抑制剂作用 1、通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗 菌活性 2、对多数质粒介导的和部分染色体介导的-内酰胺酶有强 大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性 3、抑酶作用：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸

14、 4、合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱及 抗菌活性 5、合剂不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,手术部位感染（SSI）,预防SSI的要求,根据指南预防性使用抗菌药物： 1、术前0.51小时使用抗生素 2、24小时内停用抗生素 3、正确选择抗生素品种 4、正确的脱毛方法 5、手术期间给患者保暖 6、围术期血糖控制正常水平 7、缩短术前住院时间 8、强制性向公众报告感染率,抗菌药物在骨科领域中的应用,预防性应用 适应症： 清洁手术：假体植入、脊髓手术、手术创面大、有慢性病、心心 瓣膜置换、免疫功能低下 污染手术：口咽部、胃、结肠、胆道、腹部外伤等 给药时间： 1、作切口前30分钟

15、， 2、术后24-48h， 3、药物半衰期短，手术时间长（2-3h），术中重复应用一次。 4、术中出血1000ml1500ml. 结、直肠手术，术前短程口服抗菌药物。,关节腔、浆膜腔全身少用，多数药 物腔内浓度为血浓度的50% 骨浓度 : 1.克林、 2.林可、 3.磷霉素、4.氟喹诺酮类,外科预防用药原则,1、抗菌药应在手术开始前或手术开始时使用 2、目的是使手术开始伤口暴露时，局部组织中早已存在足 够浓度抗菌药 3、术前过早用药，感染率反上升，说明已有部分药物排 出，提示手术时间长者需要在手术过程中补充抗生素的 量 4、Buike 证明在接种细菌超过4h后给药,无预防感染的作用 5、因此合

16、理的预防用药是从手术开始前给药，使局部组织 在手术开始至术后4h（污染菌生长繁殖所需时间）均保 持有效药物浓度,预防用药的选择,原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给 药，价格低廉 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定： 1、多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液 2、-内酰胺类和氨基糖苷类主要分布于细胞外液，更 易在外科感染局部达有效浓度 3、通常应选用对葡萄球菌有效者 4、常用头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，3rd头孢不宜选 用 5、如手术前已有感染（肺部感染、腹膜炎等），用药时间需 较长，但已不属“预防用药”范围,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1

17、% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40% 切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间 术前24小时前20% 术前24小时内7.1% 术前即刻3.1% 方法/时间 术前即刻剪毛1.8% 前1晚剪/剃毛4.0%,人工关节置换术,病原菌 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性杆菌 给药方案 头孢唑啉 1-2g iv 术前(第二剂量) 万古霉素 1g iv 术前,下肢截除,预防产气荚膜杆菌等梭状芽胞菌属感染 给药方案 头孢西丁 1-2g iv 1h内 头孢唑啉 1-2g iv(1g),开放性骨折复位/内固定,头孢唑啉 1-2g iv 术前(1g q8h X3次) 头孢曲松 2g im/iv 单剂 万古霉素 1g iv 术前,开放复合骨折,头孢唑啉 1-2g iv q8h X5-10d，或 奈氟西林 1-2g q4h 万古霉素 1g iv q12h；或 克林霉素 900mg iv q8h 立即开始治疗，并持续5-10d,外伤,病原菌 金葡菌 A组链球菌 梭菌属 给药方案 头孢唑