蒽环类药物心脏毒性防治指南ppt课件

1、、蒽环类药物心脏毒性防治指南的解读、目录、前言、蒽环类药物心脏毒性概述(特征、机制、诊断、检测)蒽环类药物心脏毒性的预防和处理总结以前，蒽环类药物所致血液淋巴类肿瘤和实体蒽环类药物的心脏毒性表现为进行性和不可逆性，初次使用可能会对心脏造成损伤。 早期监测和预防蒽环的心脏毒性尤为重要。传统药物：蒽环类药物紫杉醇环磷酰胺5-Fu等靶向药物：麻粒单抗VEGF抑制剂BCR-ABL抑制剂等多种化疗药物有心毒性，Colomb0 A、et al.curr cardiol rep.2013 3360362.doi 336010.1007/s 11886-013-0362-6、红霉素(DNR )脱甲氧基红霉素(

2、IDA )盐酸阿齐霉素(ADM )表阿齐霉素(EPI )阿齐霉素(EPI ) 脂质体阿霉素脂质体脱甲氧基红霉素其心脏毒性结果如下表：中位随访9年，蒽环类药物的心脏毒性发病率高，研究结果表明，尽管化疗方案不断改进，心脏毒性的发病率仍然lotrion tem.amj cardiol.2013 112 (12 ) :1980-1984 .急性淋巴细胞白血病患者采用蒽环治疗5年后心肌改变(解剖)，左图：心肌纤维化、坏死； 右：心肌细胞空泡化，典型例，蒽环类药物的心脏毒性特征，蒽环类药物的心脏毒性分类，慢性，蒽环类药物的心脏毒性，急性，迟发性，给药后数小时或数天内发生，主要表现为：心内传导障碍和心律失常

3、，极少数表现：心包炎和急性左化学化疗后数年发生，有心力衰竭、心肌病及心律失常等。 Drugs 2005； 65: 1005-1024 .蒽环类药物的最大累积给药量、Expert Opin. Pharmacother. 2007； 8:1039-1058、阿霉素累积剂量与心力衰竭发生的关系、Ann Intern Med. 1979； 91:710-717. Cancer. 2003； 97:2869-2879、蒽环类药剂给药量换算表、Semin Oncol. 2001； 28 (4 Suppl12):2-7 .1 )蒽环类药物的慢性和迟发性心脏毒性与其累积剂量呈正相关。 2 )蒽环类药物没有绝对

4、的安全给药量，低给药量的蒽环类药物也可能引起心脏毒性。 原因可能是个体差异，但患者体内代谢蒽环类药物相关基因差异对蒽环的敏感性不同。 3 )蒽环类药物对心脏器质性损害可能从首次应用时就出现。 蒽环类药物的心脏毒性特征，Crit.Rev.Oncol/Hematol 2005； 543360171-196 jamsocechocardiogr 2007； 2033601351-1358.circulation 1997； 96:2641-2648 .机制复杂，尚不完全清楚： ATP、GTP生成干扰Ca转运膜结构改变酶活性变化、自由基线粒体损伤、蒽环类药物诱导的心脏毒性、其主要作用机制是含蒽环类药物

5、三价铁复合体的蒽环类药物形成心脏毒性的机制833601039-1058.pharmacologicalreports 2009； 61:154171 .心脏是人体最大的能量消耗器官，线粒体是能量的主要来源，心脏线粒体非常丰富，是产生活性氧簇(ROS )的根源。 心脏比其他组织缺乏清除自由基的酶(超氧化物分解酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶)，抗氧化作用弱。 心脏容易受到蒽环类药物的损伤。化学语言报告2009； 61:154171 .蒽环类药物的心脏毒性机制、心脏毒性的高风险因子、高血压病史者患有心血管疾病的人过去曾接受过蒽环类药物治疗或现在正在进行纵隔放射治疗的年轻患者或年龄在65岁以上的患

6、者非洲或美国Bovelli，d . 平台Otis，g . Roila、f .安妮一体化； 2010、15、PPT学习交流、蒽环类药物心脏毒性诊疗概述、蒽环类药物心脏毒性、诊断、检查、预防或减少、治疗、1、不良评价标准(CTCAE4.0)(1类) 2、心内膜心肌活检评价，但早期蒽环亚临床心脏损伤的检查肌钙蛋白：特异性高，早期蒽环心脏毒性(1类) 3，脑钠肽：判定心力衰竭及其严重程度的客观指标(2A类) 4，心电图：常规检查，特异性低，但由于创伤性检查(3种)，1，右丙胺为蒽限制蒽环类药物的累积剂量，改变给药方式或使用脂质体蒽环类药物，可减少蒽环类药物的心脏毒性(一种)。 1对症处理2、心力衰竭通

7、常应配合3种药物：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和受体抑制剂(1类) 3、心脏保护剂(3类)、蒽环类药物心脏毒性的诊断。 2 )关于充血性心力衰竭(CHF )的症状3 )与CHF相关的生命体征，诸如第三心音奔马律、心动过速或二者4)LVEF从基线至少5%下降绝对值55%，伴随CHF的症状或身体特征或LVEF从基线至少10%下降j.clin正版. 2002； 2033-360-1215-1221 .诊断可以通过临床症状结合心电图、超声心动图等的检查而诊断。 目前，国外许多临床诊疗和评价都是基于纽约心脏协会(NYHA )关于心脏状况的分类评价或不良评价标准(

8、CTCAE 4.0)进行心脏毒性分类评价。 j .克林一体化1996； 1433603112-3120.annalsofoncology 2006； 17: 614622 .NYHA心功能等级、美国纽约心脏病协会(NYHA )心功能等级：级：体力活动不受限制，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心慌，即心功能代偿期。 级：体力活动受到轻度限制。 休息时无症状，日常活动可引起乏力、心慌、呼吸困难或心绞痛，又称度或轻度心力衰竭。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，比日常活动轻可引起上述症状，又称度或中度心力衰竭。 级：不能从事任何体力活动，休息时有充血性心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动后加重，又

9、称度或重度心力衰竭。 心脏不良事件评价标准(CTCAE 4.0)、心内膜心肌活检(EMB )是公认的评价蒽环类药物心脏毒性最敏感、最特异的方法。 蒽环心脏毒性病理学改变：光镜：心肌水肿、细胞消失、间质纤维化、(广泛受限的)心肌细胞肌浆网扩张。 电镜：心肌纤维束缺损，z线断裂，纤溶，线粒体肿胀空泡变化，肌浆网水肿断裂，心肌细胞空泡化。 心肌病病理组织学评价标准(EMB等级)，Pediatr. Blood Cancer. 2005； 44:630-637、蒽环类药物心脏毒性监测、蒽环类药物心脏毒性监测方法、Annals of Oncology 2009； 20: 816827 .生化标志物在定义心

10、肌损伤后，根据心肌细胞膜的通透性变化，从心肌细胞内流出，进入血液中检出的大分子物质。理想的生化标志特异性强：心肌细胞中浓度高，其他组织中浓度低敏感性高：心肌损伤后能迅速释放到血液窗口的时间长：多天内能简单快速地保持异常：检测方法成熟，检测所需时间短；1 )心肌肌钙蛋白(ctn ) t/I :蒽环Circulation 1997； 9633602641-2648.jclin oncol.2001； 19:27462753 .生化标志物，2)BNP (脑钠肽): 浓度与心力衰竭程度有关，研究表明癌症患者接受蒽环类药物治疗期间BNP升高与左室功能损害有关。 血液生化标志物作为抗肿瘤治疗的定期监测评价

11、可鉴别心脏毒性发生的风险： TnI :化疗结束时、结束后12、24、36、72h和1个月BNP :化疗结束时、结束后72h、c。 2010年冬季奥林匹克运动会； 21 (5): v277v282，化疗药物的心脏毒性和放疗相关心脏病： ESMO临床实践指南，左室出血分数(LVEF )和短轴分数(FS )，常用监测方法，区分危险人群，预防心力衰竭。 LVEF常低估心脏损伤，LVEF正常者也可能具有亚临床心功能损伤。 LVEF对早期亚临床心脏病的检测不敏感。 amj克林路径2008； 130:688-695、蒽环类药物心脏毒性的预防和处理、蒽环心脏毒性右丙胺的预防可以有效预防蒽环心脏毒性的减少；(1

12、)限制蒽环类药物的累积用药量；(2)改变用药方法；(3)利保护心肌的策略，蒽环和聚乙二醇脂质体药物转运系统(PLD )，天然抗氧化剂(GSH、VC VE、辅酶Q10 )，每周低剂量和持续点滴时间的延长，钙离子拮抗剂(例如维拉帕米)，血管紧张素转换酶抑制剂(例如卡托普1999年、2002年、2008年曾多次列入美国肿瘤化疗和放疗保护剂的临床操作指南。 2007年，美国FDA特批DZR是蒽环药物外渗时的急救剂。 2010-2013年，老年肿瘤NCCN指南2010-2012年，非霍奇金淋巴瘤NCCN指南2012年，中国白血病诊疗指南，自由基，线粒体，蒽环类药物，游离状态Fe3，Fe3，蒽环心脏障碍降

13、低蒽环心脏不良，右丙胺对转移性乳腺癌受蒽环化疗保护作用的多中心随机对照期研究，annals of oncology 2006 173360 614-622，右丙胺影响蒽环类的疗效右丙胺可提高蒽环的累积剂量、降低心力衰竭的发生率，本研究的CHF发生率为1.57%(5名患者) 【既往研究： CHF发生率单纯化疗：8-24%。 对8:257-263、1993年至2003年乳腺癌患者318名、cardioprotectiveinterventionsforcancerpatientsreceivinganthracyclines.meta进行回顾性分析的54 pts 100 pts )、coenzym

14、e Q10 (1 study； 20 pts )、维特曼活动系统(1study )。 14pts ) l-carnitine (1天； 40pts )卡拉维德尔(1study； 50pts )安全(1天； dexrazoxane (10星座)； 1619 pts ).firstsevenmentionedcardioprotectiveagents:noneoftheindividualstudiesshowedacardioprotectiveeffect . coneoftheindividualstudiesshowedacardioprotectiveeffect 633603917，

15、元分析发现，右丙胺以外的心脏保护药物对蒽环致心脏毒性无明显保护作用。 38、PPT学习交流，学习右丙酰亚胺(DZR )的使用方法和注意事项，使用时间在首次使用蒽环类药物前联合使用DZR，能有效预防蒽环类药物的心脏毒性。使用剂量DZR和蒽环类药物的剂量比为10-20:1 (推荐DZR:ADM=20:1、DZR:DNR=20:1、DZR:EPI=10:1、dzr:1使用方法使用专用溶剂乳酸钠用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释至200ml，迅速静脉注射，30分钟内滴加，滴加后立即投用蒽环类药物。 注意事项为了全面实现右丙胺的心脏保护作用，首次使用蒽环类药物治疗时即开始右丙胺治疗，每次使用蒽环类药物时重复使用右丙胺治疗。 必须避开光线进行保存。 冻干药物不