术前术后无菌无创.ppt

1、第五节 术前准备,【问题讨论】 1.术前准备的要点和关键 是制定一个正确的、适合患者具体情况的手术方案。而要达到这一目的就必须在全面掌握病情的基础上，术前常规进行周密讨论，发挥集体的智慧。对于诊断不确定的疑难病例，更应反复讨论，或邀请专家会诊。 2.术前备皮、备血、牵引、用药、挑选器械、术者及患者的充分准备等同样是不可忽视的重要环节。 3.为什么说术前准备是手术成功的基础？,骨科手术的种类多、范围广： 骨关节、肌肉、肌腱韧带； 脊髓、周围神经血管； 部分整形手术。 各种手术的准备要求不同,术前准备的时限： 急症 如大血管破裂、开放性骨折等； 延迟1数天的手术，如股骨颈骨折； 择期手术。,【提示

2、】 手术前准备工作是整个手术治疗中的重要组成部分。只有充分作好术前准备，才能保证手术顺利进行，达到治疗的目的。否则，手术不仅可能失败，而且可造成患者残废。,术前准备主要内容,一制定手术方案 （一）全面掌握病情 手术方案必须依据患者伤病性质、部位及日后功能要求等综合情况制定。因此全面掌握病情是制订手术方案的前提条件。,1.病史 是了解骨科伤病发生、发展的重要依据。 急性损伤，要认真询问受伤情况、损伤机制、现场急救、运送处理。 关节疾病，要详细询问发病原因、起病过程及既往治疗经过； 慢性损伤，不仅要询问其伤病发展及治疗过程，而且要询问患者的职业、工种和工龄，以分析伤病与职业的关系。 骨病 起病和发

3、展过程。 其他系统疾病的病史、既往史。,2.体征 是伤病的重要客观依据 要求 暴露充分、双侧对比、六诊合参。 常见错误 1）暴露不够、不对比、疏忽了不明显的早期体征。 2）怕脏、贪懒、不愿伸手触摸、遗漏了深部体征，甚至未揭开衣服、敷料检查，而是凭主观臆断。 3）检查手法不正规，获得错误体征。 4）见了明显的体征，忘了其它部位的检查。 5）未养成记清左右侧的习惯，造成事故。 6）过分依赖X线检查。,【提示】 必须认真全面系统地进行临床检查。全身检查应包括体温、脉搏、呼吸、血压及各系统的情况。检查骨伤专科情况时，要充分暴露被检查部位，按照望、触、叩、动、量及特殊试验程序逐一进行，所得要相互合参，并

4、与健侧进行对比。如此，才能获得客观准确的体征。,辅助检查 包括X线平片、造影、CT、MRI、化验及其它检查（三大常规；血钙、磷；A.K.P；关节液检查）；肌电图；血流图、同位素扫描、关节镜检查等。 应依据患者的病情，进行有针对性的检查。,必须指出，虽然现代临床检查的手段丰富，日臻先进，但不能过分依赖这些检查手段。骨伤科医生最基本的、最重要的手段仍然是查体，辅助检查只能作为印证客观体征的依据。否则，如本末倒置，则可能为假象所迷惑，而导致诊断错误。 最后，要综合分析病史、体征、辅助检查等诸方面资料，以确立诊断，明确是否属于手术治疗适应症，才能拟定治疗方案。,（二）手术前讨论 手术前必须常规进行周密

5、讨论，发挥集体的智慧。对于诊断不确定的疑难病例，更应反复讨论，或邀请专家会诊。 术前应确定适合患者病情的治疗方案、手术途径、手术步骤，并充分估计术中可能出现的情况及应变措施。必要时主刀医师应详细介绍操作中的每个环节，以求达到与助手术中默契配合。这样才能在手术中忙而不乱，得心应手，取得优良的治疗效果。,1.手术方法的选择和设计 （1）同一骨科手术常有几种方法可供选择，应综合考虑： 全身情况；局部病理；手术人员的素质；医院的物质条件；文献的经验、教训 慎重商讨、缜密计划作好多种准备及应急处理。确定最佳手术方案。,（2）必要时，借鉴他人的经验，自行设计手术方案。 （3）除了考虑手术效果以外，还应综合

6、考虑患者的年龄、职业、家庭背景、经济承受能力和患者要求。,（4）复习文献对手术方案构思有很大帮助但必须结合具体情况进行具体分析，从中接受有益的借鉴。确定的手术方式应以切实可行、安全有效为原则，同时又应尽可能地兼顾功能的恢复。 （5）对于病情复杂的手术，尚应根据具体情况，拟定备用方案或应变措施。,2.手术途径 骨科手术途径种类多，地位重要，有时占手术量的7080%，实际手术中，要注意理论上局部解剖与实际病理变化的区别。,【提示】 专业书上介绍的手术途径是以正常的解剖关系为根据而设计的，但在实际手术中，则必须考虑局部的正常解剖结构及关系常因病理变化而被破坏或改变。例如在骨折和脱位中，附近的肌肉和神

7、经、血管可以随骨端的错位而发生移位，甚至可能夹于骨折断端之间或关节端间。在陈旧性损伤中，更可以出现瘢痕形成、粘连、骨痂包裹等而使局部解剖结构不清或出现扰乱。因此，选择手术途径必须充分考虑到这种变化，结合个人及文献经验、教训，制订相应的对策。,3.手术体位 骨伤科手术的特点之一，就是对体位有严格的要求。这是因为骨科手术体位不仅要符合显露满意，胸、腹、骨突部不受压，患者舒适不易疲劳以及必要时延长切口的要求，而且要考虑术中的牵引复位及其他操作能顺利进行。,体位与途径的选择亦有密切的关系。因此，必须周密考虑体位和铺无菌巾的方法必要时，手术者尚可考虑自己或让助手在手术台上试验一下体位最后还必须搞清和记住

8、患侧的左右位置，以免健患混淆发生事故。,4.麻醉方法 必须从手术部位、时间和术后反应等方面确定麻醉方法(与麻醉医师商定)。 5.输血计划 根据手术的大小和部位，有无瘢痕粘连等情况，估计出血量的多少作好输血准备。,6.术后处理 对术后处理应在术前计划好术后要用的器械和设备，如牵引、石膏、垫枕、床铺等都须准备妥善。,二术前备皮 由于骨伤科手术的创口感染后果严重，不但可导致手术失败，而且会造成更为严重的残疾。因此骨伤科手术区皮肤准备特别重要，是避免创口感染，保证手术效果的一项重要措施，必须认真仔细地作好这项工作，切不可掉以轻心。,（一）皮肤准备的方法 1.作用 是避免切口感染，保证手术效果 2.时间

9、与方法 （1）急症手术短时间内完成，但开放性伤口往往在手术室进行（无菌及止血带控制出血）。,（2）择期手术 手术前三天开始清洗局部，手术前一天擦洗全身或沐浴，修剪指和趾甲，更换床单和衣服。,如患肢皮肤粗糙、落屑较多或准备足部皮肤，则需要用肥皂水仔细擦洗，并注意清除皮肤皱折内的积垢。,手足部有老茧、裂口者，应用温水浸泡数日。油脂较多的皮肤，可考虑用乙醚去除。,手术前24小时内剃去手术区域内的毛发手术当日局部作一次清洗，拭干之后用75%酒精涂擦皮肤，并用无菌巾包扎后将患者送入手术室。,少数患者的伤肢由于石膏的固定皮肤上留有一层痂皮与汗毛紧密粘结，可在术前一周以前用无刺激肥皂水每日轻轻擦洗一遍，暴露

10、于外界，约一周时间痂皮可自行脱落，然后再开始术前备皮。 如果患者患有手足癣，须治愈后再行手术。,【提示】 以上是正规的皮肤准备方法，在临床上由于骨科患者往往受创伤后肿胀、骨折后外固定、皮肤条件等诸多因素的影响因而皮肤准备步骤及方法多较简单。,（二）皮肤准备的范围 由于骨伤科手术切口有时要临时向上下延伸；有时要在术中作徒手牵引，行直视下复位；更多时候术中肢体位置要有很多变动。因此皮肤准备的范围要比其他专科手术广泛，而且应包括患肢的前后侧。具体准备范围如下图所示。,三术前备血 根据手术的部位、大小及经验估计术中的失血量，作好输血准备。 【提示】临床上须开出抽血交叉单及血票等。最近因血源性感染及血来

11、源等诸多因素的影响，还须开出用血申请单。 此外，术前患者如已有失血、贫血等而致的血容量不足，应予以纠正。,四术前用药 1.术前三天常规应用抗生素。 2.肝功能及凝血时间过长者，术前三天肌注Vit k 8mg q.d. 3.术前用药鲁米那或安定术前晚顿服；术前半小时肌注鲁米那钠（或安定及阿托品。 4.治疗及控制其他内科全身性疾病，如高血压、糖尿病等。,五术前牵引 骨关节挛缩、先天性畸形以及部分骨折等，往往需要术前牵引23周（新鲜骨折的明显重叠移位只需牵引57天即可）。 术前牵引可缓解关节挛缩，减少术中困难。,六术前挑选器械内固定物及植入物等 工欲善其事，必先利其器。故主刀者应亲自挑选得心应手的器

12、械和植入物或内固定物。并做好多种应变准备，如骨折内固定的方式。,七术前谈话及签署手术同意书 应将手术的目的、效果、可能出现的意外及后果等实事求是地向患者或家属讲解清楚并征得他们的同意后方能实行手术。丑话说在前面，但不可过分夸张或蒙骗。,八手术者的准备 思想上重视；技术上过硬。 培养遇险不惊、沉着镇静的素质。,九患者的准备 1.解除顾虑，调动积极性 患者在手术前都存在不同程度的顾虑和畏惧，心情往往紧张而且矛盾，甚至可能出现悲观、失望的情绪。,因此，手术前要与患者讲解手术目的和一般过程，耐心解答患者提出的各种问题，解除他们的思想顾虑，鼓励和激发患者与疾病作斗争的意志。,骨伤科疾病和损伤的特点之一是

13、手术后康复期较长，其结果常有不同程度的功能不全。为了加速痊愈和功能的恢复，患者必须有长期和疾病作斗争的思想准备，必须有正确的休息和功能锻炼相结合的概念。,2.增强机体抵抗力 择期手术时间必须选择在机体抵抗力能够承受手术创伤的时候。,以骨结核为例，急性期表示结核杆菌的活力强于机体抵抗力，若在此期间进行手术，结核杆菌有向全身或局部扩散的可能。 慢性期则表示机体抵抗力已大于细菌活力，手术后扩散机会较少因此前者须有较长时间的准备，包括卧床休息，局部固定，增加营养，抗结核治疗等。对后者则准备时间可以缩短。,对一般手术，术前加强休息，增进胃纳纠正贫血及水电解质紊乱，使用必要的抗生素，治疗合并症(高血压、心

14、脏病肾炎等)，都很重要。,第六节 手术后处理 1.从术后处理的相关内容理解“手术完成并不是治疗的结束，手术后需要继续治疗”的道理。 2.为什么说手术后的处理，关系着手术效果的成败。,（一）短期处理 手术后须严密观察体温、呼吸、脉搏、血压及神志等，必要时记录液体出入量。 、失血反应： 如患者术后血压低并有继续下降的趋势，且伴有脉细数、面色苍白、精神恍惚等，说明术中失血过多，血容量不足，除须严密观察是否有继续失血并作相应处理外，要输血、输液，补充血容量，直至血压回升并保持相对稳定为止。,、麻醉反应： 全身麻醉的手术患者如回病室后尚未清醒，应特派护士进行床边护理直至清醒。如患者在血压较稳定的情况下，

15、逐渐出现意识不清，不能回答简单问题，呼吸困难时，可考虑麻醉反应，应急请麻醉医师协同处理。,、疼痛处理： 麻醉作用消失后，患者对手术创伤的反应主要的创口疼痛，影响睡眠和进食术后3日，尤其是第1日可给予适量的镇痛剂。,、疼痛处理： 、营养、补液：骨伤科手术对患者胃肠道干扰很少，因此饮食、服药经口服入比较容易，能较好地摄取食物的营养。应尽量合理安排饮食，选择营养丰富且易消化的食物对体质虚弱或手术创伤大、失血较多的患者需适当地补液或输血，但应避免长期静脉点滴注射。,、抗感染用药：由于骨科手术一旦感染，其后果十分严重，故一般手术后可在短期内(3-7天)给予抗生素。对手术暴露面较大、手术时间较长、创伤较重

16、者可选用有效抗生素，以防止感染。但对创伤较小的手术，如能做到术前准备充分，术中严格无菌技术操作轻柔而创伤甚小者，切口感染机会很少，可不必使用抗菌药物。,、观察切口出(渗)血情况：骨关节手术后常因骨面继续渗血或术中止血不彻底，导致术后切口内出(渗)血。应严密观察敷料或石膏上的血迹以了解出血情况。,如系渗血，可用棉垫绷带加压包扎使出血停止。 如出血不止，且经输血输液后，血压仍不稳敷料上的渗血越来越多者则需要考虑再次手术探查止血。,、观察患肢血液循环情况四肢手术后72小时，尤其是24小时内，应密切观察患肢末端的血运情况，包括脉搏、颜色、感觉、温度等，一旦发现异常，应立即检查外固定及敷料是否因创伤肿胀

17、而过紧，并及时作相应处理。,、抬高患肢：四肢手术(骨筋膜室综合征减压术除外)后，一般都需要抬高患肢以利静脉、淋巴回流，加速肿胀消退。抬高的原则是患部高于心脏水平，远端高于近端。,、更换敷料及拔除引流一般应在术后2448小时内更换切口敷料，以消除细菌孳生环境。切口内如放置有引流物者，一般亦应同期拔除，但若引流渗液甚多，则应延迟取出。,（二）长期处理 、石膏护理：骨伤科手术后常用石膏外固定，固定过程中应防止石膏断裂、内凸或塌陷，而压迫局部软组织或骨突部位，引起压疮或血液循环障碍。同时要保持石膏的干固，防止污染，后期尤应注意石膏有无松动或折断，以免固定失效。,、预防并发症：需要长期卧床的患者尤其是年

18、老体弱或营养不良的患者，易出现褥疮、坠积性肺炎、尿路感染或结石等并发症因此对这部分患者，要定期协助翻身和变动体位，保持受压骨突部位的清洁、干燥；鼓励患者主动活动健肢，加强深呼吸和咳痰多饮水；留置导尿者，要定期冲洗膀胱和更换导尿管，以预防上述并发症的发生。,、伤口观察：骨科手术后，要注意切口有无红肿、渗出及跳痛感，并观察患者体温、白细胞计数及中性白细胞百分比是否增高。对有感染迹象者，须及时对症处理。,、拆线、拆石膏：骨科手术的折线时间，在正常情况下是术后1014天。石膏外固定的拆除时间，一般以患处愈合为准。由于损伤或疾病的性质不同，部位差异，拆除石膏的时间有较大的区别，一般应以X线摄片所示确定。

19、,、功能锻炼： 功能锻炼可促进局部功能恢复和全身状况改善，因此要根据患者的具体情况，灵活掌握动静结合的原则，鼓励患者尽早进行主动功能活动，并做到循序渐进，持之以恒。以防止或减少关节僵硬、肌肉萎缩及骨质疏松等并发症，促进患肢功能恢复。,第七节 无菌操作,【问题讨论】 1.为什么要重视无菌观念？ 2.你在参观或施行手术时，应在哪些方面注意无菌观念？,一无菌观念（原则）和防止污染的重要性 1.骨科手术的复杂性涉及面广（骨关节、血管神经）；部位较深；操作层次多；暴露广；时间长。,2.骨组织易感难愈 （1）骨组织抗感染的能力较其他组织差。 （2）骨组织损伤后渗血较多血肿往往成为培养基。 （3）骨感染病例

20、虽炎症静止，亦可因手术创伤而复发。,3.骨科手术常置入内固定物、假体、粘固剂等异物刺激。,二手术进行中的无菌原则 1.术者一经洗手，手臂部即不能接触任何未消毒的物品。,2.穿衣戴手套后，背腰以下；肩以上均有菌，手术台边缘以下布单亦为有菌，故不可接触。,3.不可在术者的背后传递器械或其它物品坠落于台下或以外的物品不可拾回。,4.手套破损（皮肤在分泌汗液和皮脂时，可把深部的细菌带到皮肤表面来，故手虽经过消毒，但过一段时间仍会受到自身的污染），或触碰有菌的地方应予更换；前臂肘部等处污染应加戴袖套；无菌巾湿透应加盖干单。,5.手术人员站定位置后，不可随意走动，如需调换位置，应先退后一步，再背对背到另一侧。,6.参观手术人员不可太靠近或站得太高，亦不可经常在室内走动。 7.不可朝向手术区咳嗽、打喷嚏，更不能让汗珠滴入手术区。,8.严格执行无创技术，随时都要注意保护暴露的肌肉、肌腱、神经、血管和骨骼等组织。 9.手术人员的手应尽量少接触切口内的组织、内固定物和器械的前端，最好以无菌纱布取拿或用器械夹持。,10.手术结束时，要用生理盐水冲洗切口，并注意防止从外反流或反弹回切口内，造成污染；缝合皮肤前，要先用