儿童慢性咳嗽诊治.ppt

1、儿童慢性咳嗽的诊断和治疗,郑州大学第一附属医院儿科 彭 韶,咳嗽-最常见的呼吸道症状,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效,儿童慢性咳嗽定义,咳嗽持续4周以上 依据是急性呼吸道感染的病程大多持续1025天 2006年美国慢性咳嗽指南：14岁，咳嗽持续4周。（Chest杂志 2006年美国肺科医师协会出版） 儿童咳嗽持续4周。（中华儿科杂志08-46卷-2期，慢性咳嗽诊断与指南）,慢性咳嗽（狭义

2、）,咳嗽持续或反复4周以上 咳嗽为主要或唯一表现，伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线无异常 相应处理治疗效果差,咳嗽反射的解剖学,咳嗽,咳嗽中枢,效应器官,受体,呼吸肌声带腹膈肌,传出支 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经,脑干上部桥脑,传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经,咽喉至终末支气管 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,咳嗽的两重性,生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散,咳嗽的两重性,病理状态下的并发症 胸内压升高40KPa（300mmHg） 呼出气体速率28米/秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿

3、 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播,小儿慢性咳嗽按其发生机理分：,呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天气道畸形 心血管系统 神经精神因素 其他,慢性咳嗽常见病因(%),儿童慢性咳嗽的病因,常见病因 感冒后咳嗽（感染后咳嗽） 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征（PNDs） 胃食管返流 嗜酸粒细胞性支气管炎 腺样体肥大、慢性扁桃体炎 慢性咽、喉炎 支气管异物 变应性咳嗽 肺结核 心理源性/习惯 儿童抽动症,较少见病因 气道异物（呛奶、微细异物） 支气管内膜结核 支气管扩张 气管、支气管、肺发育异常 少见的肺感染（肺曲菌） 心脏病

4、 先天性血管异常（主动脉弓） 纵隔肿物（胸腺肥大） 气管食管瘘 过敏性肺炎 药物的副作用,中国慢性咳嗽的病因分布,儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异 简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥,目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平,引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同 慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的,呼吸科,耳鼻喉科,消化科,神经科,放射科,感染科,心理科,咳嗽变异性哮喘（CVA）,是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息 AHR/BHR,CVA发病机制,轻微的气道收缩不伴有肺功能的减

5、弱或喘鸣 咳嗽受体的敏感性增加 对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，收缩强度有一定限度，表现为只咳不喘,咳嗽变异性哮喘（CVA）,咳嗽持续或反复发作1月，遇运动、冷空气加重 干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作 临床无感染征象，长期抗生素无效 可无任何体征 支气管扩张剂使咳嗽缓解 有个人或家族过敏史 变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性 排除其他原因引起的慢性咳嗽,CVA治疗,支气管扩张剂治疗1周应有效， 2周无效，重新评估 吸入糖皮质激素，24周，有效？ 68周，效果明显 ICS + LABA ? 白三烯受体拮抗剂,上气道咳嗽综合征（UACS）,原名鼻后滴漏综合征(PNDs) 是上气道各种

6、疾病引起的咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征,UACS发病机制,鼻-鼻窦炎患儿向下流注的分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器 广泛的气道炎症及神经化学失衡引起咳嗽 上气道的慢性炎症，刺激鼻、鼻窦、咽喉部的粘膜下受体而释放出炎性介质，引起支气管痉挛和咳嗽,UACS,咽喉部滴流感、口咽粘液附着感 频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏 咳嗽或/和咳痰，以清晨或体位改变时为甚 查体咽后壁有粘性附着物，咽部淋巴滤泡增生，呈鹅卵石样 部分有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大,CT是鼻窦炎诊断的金标准： 鼻黏膜增厚6mm，窦

7、腔内有液气平或模糊不透明,UACS治疗,抗组胺药、局部收缩血管药 局部或全身抗生素治疗 局部激素 白三烯受体拮抗剂 上颌窦穿刺冲洗、手术治疗 特异性脱敏治疗,胃食道返流性咳嗽（GERC）,阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难 部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 较大儿童可致生长发育停滞或延迟 24小时食管PH值监测Demeester积分 12.70 单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转,（gastroesophageal reflux cough ）,无食道pH监测条件者,有明

8、显与进食相关的咳嗽 伴GER症状 除外其他疾病 抗反流治疗有效,GERC治疗,调整生活方式，睡眠姿势 制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 促胃动力药物 治疗胃肠基础疾病 治疗时间 3月,过敏性咳嗽（AC）,咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性 咳嗽伴咽喉发痒 肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高 SPT阳性，IgE增高 咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性,过敏/变应性咳嗽治疗(allergic/atopic cough AC),抗组胺药 必要时口服或吸入糖皮质激素,嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支

9、气管炎，成人多见 慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状 无气喘、无呼吸困难等症状，查体无异常 肺通气功能正常，激发试验阴性 多对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感 诱导痰细胞学嗜酸粒细胞0.03 激素治疗有效，支气管扩张剂无效,（eosinophilic bronchitis）,感冒后（感染后）咳嗽,感冒相关症状消失后持续咳嗽 胸部X线正常，通气功能正常 既往无慢性呼吸道疾病史 排除CVA、PNDS、GERC等,（postinfectious cough）,MP、CP感染,发病率较高的慢性咳嗽 诱发气道高反应性 气道感染性炎症与过敏性炎症,类百日咳综合征,是指一组由其他病原导致的，在临床上难以与百日咳

10、相区别的症候群。据报道最常见的病原体是腺病毒，以及肺炎支原体、RSV、巨细胞病毒,发病机制,呼吸道病毒感染破坏气道上皮细胞，导致气道上皮内受体致敏，引起气道收缩和咳嗽 变应性炎症刺激气道粘液过度分泌 病毒感染可引起气道高反应 剧烈的咳嗽导致腹压增高，诱发或加重反流性疾病，通过“食管-支气管反射”引起咳嗽,感染后咳嗽治疗,抗感染 ? 支气管扩张剂 ? 白三烯受体拮抗剂 ? 皮质激素 ?,肺结核,慢性咳嗽为唯一临床表现 肺体征不明显 可伴结核中毒症状 X线胸片无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断 痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性,其 它,支气管扩张易误诊 97%仅

11、咳嗽 脓痰、咯血 CT高分辨：敏感性，特异性100%,心理性咳嗽（习惯性咳嗽）,严重心理问题伴焦虑症状 有意清喉，日间咳 专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失 暗示疗法，心理咨询 止咳药，抗焦虑药,儿童抽动症（Tourette Syndrome）,脑部有病变，与大脑基底神经节发育及功能障碍有关，主要是神经递质功能失调，尤其是多巴胺活动过度，所以引起抽动、多动 大多数儿童到了发育期以后会自动好转，可能和家庭、学校教育方式有一定关系，心理、社会因素在发病中起很大的作用 精神因素、遗传因素、胚胎发育及感染等对此病均有一定影响 简单发声性抽动 吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声 抗多动症的药物和心理治疗,慢性

12、咳嗽的诊断流程图,慢性咳嗽,X线胸片,无明显病变,初步辅助检查 通气功能+激发试验+诱导痰检查,疑 诊： CVA、PNDS、EB、其它病因,针对性治疗,治疗有效,明确诊断,治疗无效,进一步辅助检查： 鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超,PNDS,GERC,AC,其它,治疗无效,针对性治疗,治疗有效,儿童慢性咳嗽治疗原则,寻找病因，去除病因 寻找可能的环境诱发因子 合理使用抗生素 合理使用化痰药物 合理使用支气管扩张剂 合理使用激素,药物治疗,祛痰药物可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等 抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS 抗菌药物：明确为肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用大环内酯类抗菌药物,药物治疗,平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱