小儿先心病液体治疗及凝血问题.ppt

1、1,小儿先心病手术液体治疗及凝血问题,上海交通大学医学院附属新华医院 鲍泽民,2,制定合理的液疗方案,小儿生长发育 先心解剖畸形、分流、异常通路 病理生理特点 心肺转流（低温、稀释、流量）,3,术前访视,检查并设计开放动静脉 血管部位 复杂畸形准备术中心房测压管 对右左分流，警惕反常性气栓（冠状，脑动脉）氧化亚氮吸入麻醉不宜 紫绀、低氧血症、红细胞增多症、 血粘稠度高 小婴儿发育营养不良，低钙血症,4,小儿体液平衡特点,体液与体重比例较大，年龄愈小体液总量相对愈多，主要是间质液量比例高，易出现间质水肿。 体表面积大，呼吸较快 水交换率快 小婴儿肾排钠、排酸、产氨能力差,5,不同年龄的体液分布（

2、占体重的）,6,小儿每日水的需要量 （按年龄）,7,小儿生理需要液量简易计算（按体重kg）,8,新生儿及婴儿,体内钙离子传输系统不成熟 发育营养低下者常伴低钙血症 血钙对循环系统和凝血机制的重要作用 围术期检测血钙、必要的纠正,9,婴幼儿心肺转流（CPB）特点,心肺机预充液量与血容量比例大于成人 血液稀释影响： HCT HCT稀释极限 稀释性凝血因子降低 水潴留 CPB流量高，血小板破坏,10,对策,心肺机预充和红细胞 监测HCT 超滤及利尿药排除过多水分 DHCA深低温1520 、停转流 deep hypothermia circulation arrest,11,肝素抗凝与拮抗,肝素抗凝效

3、果取决于ACT检测（正常72126s） 抗凝后应维持 400s（350450s） 生后1周内新生儿对肝素高度敏感，以后呈进行性减退，3岁与成人反应相同,12,鱼精蛋白新生儿用量较大随年龄而减少剂量 ，新生儿鱼精蛋白用量达4 mg/kg 小婴儿因器官功能发育不完善，CPB深低温循环暂停使肝素清除减慢 拮抗后仍需监测ACT判定拮抗效果 机内残余血再输应加用相应剂量鱼精蛋白,13,CPB和凝血障碍,CPB后凝血障碍小儿多于成人 紫绀型先心低氧血症影响PLT功能，使出血时间延长 19先心小儿术前有PT及PTT（部分凝血酶时间）延长 先心心衰肝淤血影响维生素K依赖凝血因子合成，新生儿心脏手术属出血高危,

4、14,复杂畸形、长时间CPB、深低温、停循环使围术期出血 心肺机预充使凝血因子浓度稀释,15,对策,抑肽酶（Aprotinin） 丝氨酸蛋白酶抑制剂 抑制纤溶 、激活PLT、抗炎症介质 减少出血，减少术后通气支持时间 小儿过敏反应发生率 低（1.2 VS 2.7） 试验剂量 ，抗组胺药 CPB结束时超滤、排水 （改善PLT及凝血功能）,16,血液保护,减少同种异体输血 心肺机无血预充 术前急性等容稀释（先采者后输） 手术野出血回收 吸引、收集、抗凝、洗涤、过滤、稀释回输,17,肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理,原因： 肝素拮抗不足测定ACT 血小板减少BPC 凝血因子不足 测定PT外源性凝血因子

5、（F ） APTT内源性凝血因子系统（F ） 纤溶 DIC及纤溶指标,18,试管法凝血、纤溶快速测定,25ml 普管 48min 血块形成凝血因子正常 血块形成后溶解纤溶,19,成分输血的选择,出血扩容平衡盐液（红血球取决于HCT），FFP不宜 FFP 补充凝血因子 冷沉淀物（F ， ，） 凝血酶原复合物（F， VitK依赖因子）,20,rFa,全身 止血作用,凝血因子 不足,血小板 异常,单个因子,急性 出血,外科 出血,大量 输血,心肺 转流后,消化道,颅内 出血,多种 凝血因子 不足,PLT 功能异常,BPC,21,凝血模式,组织因子TF激活的F（Fa）复合物,激活,F,凝血酶原（F）,

6、凝血酶,纤维蛋白凝块,22,小儿rF半衰期短（小儿1.3h VS 成人2.7h），清除率快，创伤及手术病人最大量200 gkg 1,23,术毕转送交班,出入量（晶、胶、血制品） 出量应包括超滤透析出液量 术中最后一次检测异常资料 （血气、电解质、血钙、HCT） 输液（药）及血管活性药剂量 输液、测压、引流管道,24,凝血障碍监测要求 快速分析原因（凝血因子血小板纤溶） 提示成分输血及药物针对性治疗 二种新的凝血功能监测仪器： 1.凝血弹性图仪 2.凝血和血小板功能分析仪,25,凝血弹性图（TEG）,Thromboelastography图形，数字量化 凝血弹性图仪（美：Haemoscope C

7、o.） 动态分析： 凝血形成（速度，硬度及稳定性） 凝血块溶解（纤溶）,26,TEG参数,R:凝血反应时间 K :形成血凝块所需时间 凝血速度 Alpha角度（）：血凝块形成速率，与K值密切相关 MA:TEG最大振幅反映血凝块强度及稳定性 A60：MA后60min，血凝块的溶解或退缩,27,TEG用于凝血功能（障碍）监测的意义 血小板功能（MA: PLT） 凝血因子不足（R值：FFP） (K值：冷沉淀物Cryo) 纤溶：（A60与CI30：抗纤溶药EACA),28,凝血和血小板分析仪（SA）,Sonoclot Coagulation & Platelet function Analyzer 分析血凝过程粘、弹性的阻力变化 Sonoclot 标记曲线图,29,分析Sono-曲