全科糖尿病2014.1版.ppt

1、全科医生糖尿病管理要点上海 浦东 顾明君2014.3.25,2010：中国糖尿病患者接近1亿糖尿病前期人群已接近1.5亿,糖尿病前期患病率15.5%，患者人数 1.48亿,糖尿病患病率9.7%，患者人数 9240,Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病性视网膜病变,是成人失明的主要原因1,2,糖尿病肾病,是终末期肾病的主要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2-4倍5,糖尿病神经病变,是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8,糖尿病患者中，10例患者有8例死

2、于CV事件6,2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et

3、 al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖代谢状态的分类45678 7111,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,糖尿病诊断标准,空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,危险分子,四高：体重 血压 血糖 血脂 大血管：脑 心 足 微血管：眼

4、肾 神 特殊：孕妇 感染 简单：成人普查,2007-2008年中国流行病学调查成人新诊断糖尿病：IPH占46.6,男性：IPH患病率 2.9%,N=46,239,IPH(Isolated Postchallenge Hyperglycemia) 单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准,IPH 44,PH/FH 36,IFH 20,女性：IPH患病率 2.6%,IPH 50,PH/FH 35,IFH 15,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,合理利用简易OGTT：早期发现糖代谢异常的有效筛查手段,World He

5、alth Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727),OGTT操作注意事项,晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75g，糖水在5min之内服完 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床

6、。 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素 分别管理,多种危险因素 综合管理,降低整体心 血管危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低 整体CVD 风险,J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,慢性疾病的先进治疗理念 从风险分别管理到综合控制,2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是否在服用阿司匹林,继续治疗,阿司匹林禁忌证 对阿司匹林或水杨酸盐过敏 活动性消

7、化性溃疡 出血体质 肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用甲氨蝶呤 妊娠的最后3个月,禁用阿司匹林,阿司匹林适应证 A1已发生血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 男性50岁以上，女性60岁以上 男性50岁，女性60 岁，但合并1 项下列危险因素： 高脂血症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,阿司匹林治疗,是,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是否在服用降压药,继续治疗,若血压140/90 mmHg，可开始降压治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证 若血压1

8、40/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预,不了解,测量血压,血压130/80 mmHg,暂不考虑降压治疗,是,否,是,否,注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和临床决策路径,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,否,否,否,不了解,是,他汀药物的禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备妊娠、妊娠和哺乳期女性 围产期女性,糖尿病患者,是否在服用他汀药,继续治疗,检查血脂,禁用他汀药物,低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L,他汀药

9、物治疗,他汀药物的适应证 对他汀药物过敏者 心脑血管病史 40岁者 40岁，但合并1 项危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,2型糖尿病高血糖治疗路径,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2013 AACE糖尿病管理路径: 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物,2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No.2),除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物,中国2型糖尿病综合控制目标,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2型糖尿病高血糖个体

10、化管理,目标和方案更严格,目标和方案更宽松,DiabetesCare2012，35（6）:1364,转往上级医院指征危重急特难 不稳定不达标,初次发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 糖尿病急性并发症；随机血糖 16.7 mmol/L伴或者不伴意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症性高渗综合征） 反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖 血糖、血压、血脂不达标者 血糖（空腹、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c仍 8.0%者 血压控制不达标，调整治疗方

11、案并规范治疗3个月后血压仍 130/80 mmHg 血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL2.6 mmol/L,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,转往上级医院指征危重急特难 不稳定不达标 不稳定不达标,糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足） 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 出现

12、严重降糖药物副作用难以处理者,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图,基层医疗卫生机构,上级医院,转向上级医院,卫生机构转回 基层医疗,发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年龄25岁的糖尿病患者 妊娠或哺乳期血糖异常者 糖尿病急性并发症或严重慢性并发症 反复低血糖或一次严重低血糖后 慢性并发症的筛查和治疗有困难时 规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标者 血糖波动大或调整胰岛素有困难者,诊断明确，确定治疗方案后； 急、慢性并发症治疗稳定后； 调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标后。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,糖尿病急症转诊流程图,病情稳定,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,病情评估,紧急严重 紧急一般 一般严重 一般一般 第一印象（精气神） 生命体征 潜在风险（年龄 病情 营养）,老年糖尿病：潜在的最危险人群,患病率高，多为2型 往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险