肾癌的诊断及治疗PPT课件

1、.1，肾细胞癌的诊断和治疗，2，概念，肾细胞癌(RCC):起源于肾实质泌尿系统的恶性肿瘤，也称为肾腺癌，也称为肾癌，占肾恶性肿瘤的80%。3，内容、流行病学及病因病理临床表现诊断治疗手术并发症的预后因素遗传性肾癌诊断及指南诊断肾癌诊断流程图，4、1，流行病学及病因，肾癌的发病率及死亡率都呈上升趋势。男女比例约为2: 1。城市地区比农村地区高，两地最高相差43倍。发病年龄可从各个年龄段看出来，高发年龄为50-70岁。发病与吸烟、肥胖、器官血液透析、服用解热镇痛药器官等有关。石油、真皮、石棉和其他产业工人患病率高。与遗传相关的少数被称为遗传性肾癌或家族肾癌。非典型性因素引起的肾癌称为散发性肾癌。5

2、，6，2，病理，替代分类组织学等级划分图，7，(1)大部分发生在一侧肾脏，经常是单个肿瘤，10-20是多发。多位于肾脏的上下两极。经常假包膜与周围肾组织分离。双方相继或同时发病的人只占发肾癌的2-4。遗传性肾癌经常表现为双侧，多发性肿瘤。8，(b)分类，WHO2004年推荐肾细胞癌病理分类标准。将颗粒细胞癌分为低分化(高级)透明细胞癌。9，肾癌的病理分类，10，(3)组织学等级，科举1982年Fuhrman 4级分类，建议将肾癌分为古墓化、中分化、低分化(未分化)的等级标准。Fuhrman等级的I，II等级为1级，即聚合物化、中间分化、低分化或未分化)，11，(4)分割，2009年Ajcc=A

3、merican Joint Commission for建议的Ajcc病理分割中，评估N分割期时，检测出的淋巴结数至少要包括8个切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果全部为阴性或阳性，则2个，N分割不受检测出的淋巴结数的影响，确定为N2(阿尔伯特爱因斯坦，美国电视电视剧，美国电视电视剧，12，2009年AJCC肾癌的TNM分期，原发性肿瘤(T) Tx，但肾筋膜T3a肿瘤没有侵犯肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉(包括肌层)或肾周脂肪组织及肾动脂肪组织，但肾筋膜T3b肿瘤没有侵犯下腔静脉，也没有侵犯腔静脉壁T4。肿瘤是肾筋膜或同侧肾上腺，14，通过区域淋巴结。Nx:区域淋巴结转移无法评估。否：没有区域淋

4、巴结转移。N1:单区域淋巴结转移N2:多个区域淋巴结转移，15，远程转换，Mx:远程转换无法评估。Mo:没有远程转换。M1:有远程转移。16、16 I:t1 n0 M0 ii:T2 n0 M0 iii:T3 n0/n1 M0 t1 T2 n1 M0 iv 3360 T4所有N M0任何T N2 M0任何T N2 M0，18。三，临床表现，经典血尿，腰痛，腹部肿块的林爽发生率渡边杏为15度。无症状肾癌的发现率约为50。水肿综合征表现为高血压、贫血、体重减轻、恶疾、发烧、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血针增加、神经肌肉病、淀粉型变性、遗流症凝血机制异常等变化，出现在10-40。30是

5、转移性肾癌，可以治疗肿瘤转移引起的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。19，4，诊断，肾癌的林爽诊断主要依靠影像学检查。实验室检查用作患者术前一般情况、肝肾功能及预后判定的评价指标。确诊依赖于病理检查。，20，1，建议必需包含实验室检查项目，尿素氮，肌酐，肝功能全血细胞计数，血红蛋白血钙，血糖，血液沉淀碱性磷酸酶，乳酸脱氢酶，21，2，建议必需包含视频检查项目，腹部b超或彩色多普勒超声胸部22。3，可以选择作为推荐参考的影像学检查项目、腹部平片。可以帮助开放手术选择手术切口。核肾脏也不能进行扫描或IVU: CT增强检查。无法评估相反的肾功能。碱性磷酸酶高或有相应骨症状的人的胸部CT扫描：胸部X线有可

6、疑结节，林爽分期III期患者，23，头部CT，MRI扫描：头痛或有相应神经系统症状的腹部MRI扫描：肾功能不全，超声检查或CT检查提示下降静脉曲张栓塞，24，5，不推荐对不推荐的检查、项目手术治疗的肾肿瘤患者进行术前穿刺检查。影像学诊断有困难的小肿瘤患者可以接受(1-三月)诊疗检查或保存肾单位手术。对于不能通过手术治疗的晚期肾癌需要化疗或其他治疗(如切除)的患者，在治疗前可以选择肾穿刺活检进行明确诊断。在姑息性肾动脉栓塞治疗或肾单位保存手术前，需要了解肾血管分布及肿瘤血管状况的人可以选择肾血管造影。25，不推荐穿刺活检作为常规检查的依据。主要是CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高、针吸活检高的误诊

7、率(假阴性和假阳性率)牙齿肾肿瘤诊断中针吸活检的主要问题：胃阴性率达15%、假阳性率2.5%的针吸活检并发症发生率为5%，出血、感染、动静脉泄漏、气胸穿刺种植率为0.01%，右肾可见圆形高回声结节病理：右肾透明-颗粒细胞癌，28增强显示病变加强不均，中心坏死区不加强，显示密度低。可以观察肾静脉或下腔静脉是否有肿瘤塞。29，肾细胞癌，左肾下极癌，30，肾细胞癌，右肾癌，31。肾细胞癌，右肾癌，32，5，根据治疗、综合影像学术后组织学确定的侵犯范围进行病理分期(pTNM)评估。如果两者有偏差，根据pTNM分期结果，手术后治疗方案的局限性肾癌(林爽分期III期)的治疗局部进展性肾癌(林爽分期III期

8、)的治疗转移性肾癌(林爽分期IV期)的治疗，33、根治性肾切除的时候，最好不要扩大局部性或淋巴切除巨术。包括根治性肾切除术、保守肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞。术后辅助化学疗法。34，1，根治性肾切除术，根治性肾切除术目前被公认为治疗肾癌的唯一方法。典型的根治性肾切除范围包括肾筋膜、肾周脂肪、肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结、髂骨血管裂的胃输尿管。现代观点认为，如果林爽分期为I或II期，肿瘤位于肾脏中下部，肿瘤8cm，术前CT显示肾上腺素正常，可以选择维持同侧肾上腺的根治性肾切除术。手术中，如果有发现同侧肾上腺异常，就要切除同侧肾上腺。可以选择开放手术或腹腔镜手术。开放的手术可以选择景

9、福或腰部方法，没有证据表明该手术更有利。根治性肾切除术死亡率约2，局部复发率12。35，2，保存肾单位手术(NSS)，NSS适应症：肾癌发生在解剖性或功能性孤立肾。NSS相对应症：肾癌对面的肾脏有良性疾病，例如肾结石、慢性肾炎和其他可能导致肾功能下降的疾病。(如高血压、糖尿病肾动脉狭窄等)NSS适应症和相对应症没有肿瘤大小限制。NSS可以选择适应症：相反的肾功能正常，林爽分期T1a(肿瘤=4cm)，肿瘤在肾脏周围，单发无症状肾癌可以实施NSS。(T1b，肿瘤47cm可选择性实施NSS)，36，建议根据保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)，各种适应症实施NSS

10、。其功效等于根治性肾切除。NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5 1.0cm，只要能完全切除肿瘤，边缘厚度对肿瘤复发率没有影响，建议不要选择肿瘤切除手术治疗散发性癌症。对肉眼观察绝缘，完全正常肾脏组织包裹的病例，在手术中不需要定期进行软组织冷冻病理检查。局部复发率0-10，肿瘤=4厘米局部复发率0-3。应该向患者说明术后复发的危险。37，3，包括腹腔镜手术，腹腔镜根治性肾切除术，腹腔镜部分切除术。分为硬腹腔，腹膜后，手辅助腹腔镜。切除范围及标准和开放手术。肿瘤适用于肾包膜内、周围组织无侵犯、淋巴结转移及没有静脉肿瘤栓塞的局限性肾癌患者，其疗效类似于开放手术。T3期肾癌、肾脏手术师及其他非手术适应证

11、患者应视为腹腔镜手术禁忌症。38，后腹腔方法，39，腹腔镜方法，40，腹腔镜方法，41，4，微创治疗，射频消融，高强度聚焦超声，冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。适应证：不适合开放手术者，应尽可能保持肾单位功能的人，全身马禁忌者，肾功能衰竭者，肿瘤最大直径4厘米，位于肾脏周围的肾癌等。42、5，可以用作对不能承受肾动脉栓塞、手术治疗的患者缓解症状的一种缓解治疗方案。研究结果表明，术前肾动脉栓塞对延长生存、减少术中出血、增加根治性手术机、减少术后并发症没有太大帮助。不推荐术前日常应用。43，6，术后辅助治疗，局限性肾癌术后还没有标准辅助治疗方案。PT1a肾癌手术治疗5年生存率90以上，不

12、推荐术后辅助治疗。PT1b pT2期肾癌术后1 2年约20 30例患者转移。术后细胞因子治疗、放电、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规辅助安置、化疗。44，(b)局部进行性肾癌治疗，定义：区域淋巴结转移或肾静脉瘤转移或下腔静脉瘤转移，或肾上腺前或肿瘤是肾周脂肪组织或肾动脂肪组织(但首先治疗方法是根治性肾切除术，转移淋巴结或血管瘤栓塞根据病变程度选择是否切除)。没有术后标准治疗方法。45，1，淋巴结清扫术，最新研究结果表明，淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者进行肿瘤分割判定只有实际意义。淋巴结阳性患者需要远场转移进行内科治疗，仅对少数患者有益。III，IV期伴淋巴结大的肾癌患者，最好对容易

13、切除肿块大淋巴结的患者进行根治性肾切除术大淋巴结切除术。46，2，下静脉血栓的外科治疗向林爽分期T3bN0M0，行为状况良好的患者推荐下静脉血栓清除术。CT或MRI检查结果显示，下腔静脉壁侵犯，淋巴结前或远处转移的患者最好不要做牙齿手术。静脉曲张栓塞分类：推荐美国梅奥Clinic的5级分类。0级：肿瘤血栓限于肾静脉。I级：肿瘤插头位于下腔静脉内肿瘤螺栓顶部距肾静脉开口2厘米处。第三级：肝内下腔静脉上肿瘤栓剂，膈肌以下；IV级：肿瘤栓剂位于膈肌上、下腔静脉。47，推荐下降静脉瘤栓塞型，美国梅奥医学中心(Mayo Clinic) 5级分类。0级：栓塞限于肾静脉，0级：栓塞在下腔静脉，栓塞顶部在肾静

14、脉开口2厘米，2级：肾癌对辐射不敏感，简单的放射治疗不能达到好的效果。术前放疗一般使用较少，对于未清除干净的III期肾癌，可以选择手术中或术后放疗。49，(3)转移性肾癌(临床分期IV)治疗，转移器官发生率：肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑转移性肾癌(mRCC)还没有标准治疗方法，应以内科综合治疗为主，治疗根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤和肾癌，孤立性转移瘤肾癌骨转移治疗原则：以内科综合治疗为主，手术切除转移是最有效的方法。51，2，内科治疗，中，大容量IFNa或IL2是转移性肾癌治疗的一线治疗方案。我国推荐中高剂量IFNa作为转移性肾透明细胞癌的基本治疗。分子靶向治疗(如索拉非尼)被用作转移性

15、肾癌治疗的1，2线治疗药物。52、2，内科治疗，细胞因子治疗方案：IFNA: 9 MIU次，im或H，3周，共12周。从3MIU车开始可以逐渐增加。每周3MIU，每2周6MIU，每3周9MIU。国外常用的IL2方案：大容量方案：IL2 6.0-7.2105IUkg(体重)。8h，15分钟内静脉注射9天后重复一次。4的死亡率。低容量节目：18MIUd H 5d/W *8周。近两年研究表明，索拉非尼增加量或索拉非尼IFNa可以提高治疗效率，但毒性副作用也相应增加。53，3、放疗、局部肿瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可以达到缓解疼痛、提高生活质量的目的。最近开展的立体定向放射治疗对复发或转移的病灶有较好的控制作用。化疗对mRCC大约1015%有效。54，6，手术并发症，