病例讨论修改

1、病 例 讨 论 天津市人民医院胸科,病历摘要,主诉：进行性吞咽困难一周入院。 现病史：患者于入院前一周余无明显诱因出现进食哽噎感，伴有恶性、呕吐，症状进行性加重，近三天完全无法进食。一周前总医院胃镜检查提示：食管中段（距门齿30厘米）狭窄，性质待定，贲门炎，慢性胃炎。外院胸CT提示：1、食管上段扩张并气液平，隆突以下食管壁增厚。2、右肺上叶及下叶软组织密度影。患者为进一步诊治收入我院。发病以来，患者精神好，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。,T36.5，P75次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，一般情况：发育正常，营养中等，神志清，自动体位，查体合作。皮肤、巩膜无黄染。右侧锁骨上

2、窝可及肿大融合淋巴结，质硬，不活动，无明显压痛。头颅正常，无畸形。双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，颈软，气管居中。双侧甲状腺不大，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，移动性浊音未叩出，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿，膝腱反射、跟腱反射存在，病理反射Babinski征未引出。,体格检查,胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界正常范围，心音有力，HR75/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及明显病理性杂音。 个人史：吸烟30支/日*40年 既往史：否认肝炎病史，否认药物过敏史，3年前曾患肺结核，予以系统抗结核治疗。高血压病史40年，未予正规

3、药物治疗。 家族史：父亲患肺结核，哥哥患肿瘤（具体不详）,专科情况,辅助检查：,胸部CT：食管上段扩张并气液平，隆突以下食管壁增厚。2、右肺上叶及下叶软组织密度影。,外院食道镜：食管中段（距门齿30厘米）狭窄。,上消化道造影：食道中段狭窄，造影剂不能完全通过，呈鼠尾样改变。,实验室检查,肿瘤标志物， 参考值 CEA 11.5 (05) AFP 3.96 (08.04) CA19-9 55.90 (037) t-PSA 1.042 (04) Cyfra21-1 5.07 （03.3） CA72-4 0.9 (06.9),入院诊断是什么？ 下一步需要做何检查治疗？,入院诊断及治疗,入院诊断：食道占

4、位？ 右肺癌？ 治疗:1、入院后完善相关检查及各种常规化验。 2、经鼻置胃管予以鼻饲，改善营养状况。 3、行右锁骨上淋巴结活检，病理结果回报为低分化腺癌，提示为肺组织来源。,病理学诊断,低分化腺癌,4、置入食道支架，维持食道正常通畅性,目前诊断,1、右肺上叶尖段低分化腺癌T2N3M0 2、食道狭窄(纵隔淋巴结肿大压迫食道),病例分析与讨论：,患者以进行性吞咽困难一周入院。结合年龄及病史入院时首先考虑为食道占位性病变。一般情况下进行性吞咽困难多为食道癌的特征性症状，因此，入院时首先考虑为食道癌，但回顾外院胃镜检测结果提示食道环形受压狭窄，食道粘膜正常，则排除了食道癌的可能性，,考虑为食道间质性肿

5、瘤，如食道平滑肌瘤或食道平滑肌肉瘤，但食道平滑肌瘤为良性肿瘤发展较为缓慢1，不会在短期一周内发生完全不能进食的情况，且食道平滑肌瘤多为单个或多个凸向食道腔内的肿块影，表面光滑粘膜完整，本例病人为食道环形狭窄不符合影像学表现，考虑为食道平滑肌肉瘤及，可能，此病恶性程度高，病情发展快，符合患者临床症状。,同时患者胸CT提示右肺上叶尖段占位性病变，且右锁骨上淋巴结肿大，考虑肺癌可能性大。故入院诊断为:食道占位？右肺癌？后病理学证实为肺癌，右锁骨上淋巴结肿大。回顾食道狭窄病因考虑为肺癌纵隔淋巴结肿大压迫所致可能性较大，亦不能完全排除肺癌合并食道平滑肌肉瘤可能。,吞咽困难除有进行性、间歇性、间歇进行性及

6、口、咽、喉与颈段食管、中段食管、食管下段数厘米内不同的吞咽困难性质特点及部位之分外，更重要的是吞咽困难可见于多种疾病2。姚希贤3则着重指出引起各种吞咽困难的食管疾病较多，大致有：病毒性、化脓性、念珠菌性、反流性食管炎等各种食管炎及食管溃疡、食管结核、良恶性食管肿瘤； 咽食管传送障碍、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症、食管下括约肌高压症、非特异性食管运动障碍； 一些食管先天性疾病； 食管结构改变与损伤等。,一些全身性疾病，如全身感染、中毒、缺铁性吞咽困难、结缔组织病与各种外在性压迫，也是发生各种不同特点及不同食管部位吞咽困难的原因4。因此，我们认为临床医师必须对吞咽困难的基础理论及临床知

7、识有比较全面的了解，诊断时应全面分析患者的病情，十分慎重的进行鉴别，只有这样才有可能把误诊降到最低。,总结：,以吞咽困难为首发症状的肺癌临床少见5，所以临床上出现吞咽困难时应想到肺癌的可能性，防止误诊和漏诊。,参考文献,1、Benjamin J, Singh N, Makharia GK. Enteral nutrition for severe malnutrition in chronic intestinal pseudo-obstruction. Nutrition. 2010. 26(5): 502-5. 2、邝贺龄内科疾病鉴别诊断学M3版北京：人民卫生出版社，2005：339349 3、姚希贤1临床消化病学M天津：天津科学技术出版社，1999：421-476,4、Gupta E, Bansal D, Sotos J, Olden K. Risk of adverse clinical outcomes with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following percutaneous coronary intervention. Dig Dis Sci. 2010. 55(7): 1964-8. 5、Schachner ER, Schwarz A, Freund U,