创伤失血性休克课件

1、创伤失血性休克，1、PPT学习与交流、休克是指各种致病因素导致有效循环血容量急剧下降，导致器官组织微循环灌注不足，导致组织缺氧，细胞代谢紊乱，器官功能受损的病理生理过程。它是由多种原因引起的综合征，休克恶化是从组织灌注不足到多器官功能障碍再到衰竭的病理过程。Hulk，2，PPT学习与交流，3，PPT学习与交流，低输出量与高阻力休克(冷休克)，高输出量与低阻力休克(温休克)，类型，特殊点，心输出量，外周阻力，血压，脉压差，心输出量，外周阻力，脉压差，低输出量与低阻力休克，心输出量，外周阻力，血压，1。严重创伤失血性休克的定义。创伤性大出血是指24小时内出血量大于或等于1血容量或3小时内出血量大于

2、或等于0.5血容量。2007:欧洲严重创伤性出血指南，5。PPT学习交流、诊断和治疗指南，出血性休克分类，6。学习交流，2。诊断和辅助检查，7。PPT学习交流，休克诊断标准，休克病因学意识异常，脉搏超过100次/分钟，四肢无力或无力，湿冷，胸骨皮肤指压阳性(按压后再充盈时间大于2秒)，皮肤形态，粘膜苍白或发绀，尿量小于30毫升/小时或无尿收缩压小于1064千帕(80毫微克)，脉压小于266千帕(20毫微克)。原发性高血压患者的收缩压比原发性高血压患者降低30%以上。如果是一致的，且两项在、和、和、PPT研究和交流中，出血性休克的早期诊断，传统的诊断主要是根据病史、症状和体征，包括精神状态改变、

3、皮肤湿冷、收缩压下降(低于基础血压90mmHg或40mmHg)或脉压下降(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压5mmHg或肺动脉楔压(CVP)，9、PPT研究和交流，1、超声检查1.1疑似躯干损伤的患者应尽快接受聚焦超声创伤评估(FAST)检查，以确定是否有腹部游离液。 1.2患者的循环不稳定，FAST表示腹腔内有大量游离液，需要紧急手术止血。(1C级)、10级、PPT研究与交流、快速诊断是急诊科诊断腹腔游离液的一种快速、无创的方法。大量前瞻性研究表明，早期快速检测对诊断成人和儿童腹部器官损伤具有较高的特异性(0.97-1.0)和准确性(0.92 -0.99

4、)，但敏感性较低(0.56-0.71)。腹部出血的早期快速诊断具有较高的敏感性(0.92)、特异性(0.95)和准确性(0.93)。虽然CT和腹腔灌洗在诊断腹腔出血方面比b超更敏感(腹腔灌洗为1.0，CT为0.97)，但CT和腹腔灌洗费时，腹腔灌洗是一种侵入性方法。在低血压(收缩压低于90 mmHg)患者中，快速检查显示腹腔出血活跃，并且在初始补液治疗后，血流动力学仍不稳定，因此可能需要进行紧急手术。快速检测腹腔内一定量的液体是急诊手术的准确指征。11、PPT研究与交流、2、CT检查、2.1高能创伤后血流动力学稳定的患者应通过CT检查进行诊断。(1C级)、12级、PPT学习和交流，以及CT扫描

5、意味着将患者转移到CT室进行检查，因此临床医生必须评估其重要性、潜在风险和益处。根据既定标准，如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才能考虑进行CT检查。在MSCT检查期间，应监测所有生命体征，并继续进行各种抢救治疗。对于血流动力学不稳定的患者，超声、胸部和骨盆x光等影像检查可能是有益的。如果超声或CT检查可行，很少需要腹腔灌洗。对于血流动力学不稳定的患者，应充分考虑影像检查所需的转运和成像时间。13，PPT(1B等级)血细胞比容的连续测量可以反映活动性出血，但是大出血患者的血细胞比容的连续测量没有变化，正常的血细胞比容不能排除严重创伤的可能性。血细胞比容测量对需要手术治疗的创

6、伤性出血患者的诊断敏感性非常低，仅为0.5。主要缺点是输血和红细胞输注会影响血细胞比容的结果。14，PPT学习与交流，4。血乳酸和血乳酸测定是评价和监测出血和休克程度的敏感指标。(1B等级)、15、PPT研究和交流、初始乳酸和连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。Abramson等人对多发伤患者进行了前瞻性观察研究，并评估了乳酸清除率和患者存活率之间的关系。外伤后48小时内死亡的患者(n=25)不包括在本研究中。其余76名患者与存活者和48小时后死亡的患者进行了比较。当乳酸水平在24小时内恢复正常范围(2摩尔/升)时，存活率为100%。如果乳酸在48小时内恢复正常，存活率下降到77.8%

7、，如果乳酸高于2摩尔/升超过48小时，患者存活率仅为13.6%。16，PPT学习与交流，5。碱缺乏和碱缺乏是评价和监测出血和休克程度的敏感指标。(1C级)初始碱缺乏是反映组织灌注不足的严重程度和持续时间的敏感指标，可预测创伤后并发症和死亡的发生率。17、PPT研究与交流、诊断与治疗指南、18、PPT研究与交流、3。治疗，包括主要疾病治疗(止血)和休克纠正(血容量补充)。有效治疗原发病是成功抢救失血性休克的基础。19，PPT学习与交流，1。止血和手术治疗，20，PPT研究和交流，1)对于需要紧急手术止血的患者，损伤和手术之间的间隔越短越好。(1A级)。创伤性病人需要紧急手术来止血，因为会进行性出

8、血。损伤与手术间隔越短，患者的生存机会越大。这对失血性休克或严重失血的患者尤为重要。21.PPT研究和交流；2.对于出血部位明确的失血性休克，如果最初的抢救措施无效，需要紧急手术止血。(1B级)，穿透伤的出血部位可能很清楚，更可能需要手术止血。22，PPT学习与交流，3)。对于严重创伤患者，建议进行损伤控制手术(1C级)。损伤控制手术主要是指在治疗严重创伤患者时，改变以往早期复杂而完整的手术策略。然而，快速简单的手术可以及时控制损伤的进一步恶化，并保持进一步治疗的条件，使患者有时间恢复，有机会进行完整合理的再手术或分期手术。其病理生理学基础在于患者的致命三联征，即体温过低、酸中毒和凝血功能障碍

9、不能耐受长期手术。该技术成功应用的关键是正确、熟练地掌握集散控制系统的指示。分散控制系统主要包括三个步骤：在初始复苏的同时进行止血和污染控制操作，在重症监护室进行持续复苏和计划再次手术。手术指征为严重失血性休克、进行性出血和凝血功能障碍。其他适应症包括：中的低温症、酸中毒、未经手术的严重损伤、止血的耗时手术以及腹腔外的严重损伤。23，PPT学习与交流，2。红细胞输注，建议将血红蛋白维持在79 g/dl。(1C级)，24岁，PPT学习与交流，3岁。凝血功能的校正。对于大出血或伴有凝血功能障碍的出血患者(PT或APTT是正常的1.5倍)，建议接受初始剂量为1015毫升/千克的新鲜冷冻血浆(FFP)

10、，并且可能需要额外的剂量。(1C级)如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L且有明显出血，建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀。在开始时，通过冷沉淀，纤维蛋白原的剂量为34克或50毫克/千克建议多发伤、大出血或脑外伤患者的血小板维持在100109/升(2C级)以上。确定了4 8单位浓缩血小板或1单位无气泡血小板的初始剂量。(2C级)，26，PPT研究和交流，4，液体复苏，27，PPT研究和交流，1。液体复苏的目的，恢复有效循环血容量，保证必要的灌注，组织和器官的供氧和消耗，维持正常的止血功能，减少全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，并维持水、电解质和酸碱代谢的平衡，作为大多数临床治疗药物的载体，2

11、8，PPT研究和交流，复苏液的选择，等渗晶体溶液，胶体溶液，29，PPT学习交流，复苏液的选择。在2007年欧洲严重创伤性出血治疗指南中，创伤性出血早期治疗复苏液的选择并不明确。2007年欧洲指南指出了患者和治疗策略的异质性。多样性等原因，很难得出明确的结论。然而，指南表明高渗溶液治疗的结果更有希望。30，PPT学习和交流，复苏液的选择，创伤。2009年8月；67(2):389-402，美国创伤患者院前液体复苏指南(2009)，但建议使用7.5%高渗盐水进行小容量复苏(250毫升)，并且没有足够的数据支持哪种液体复苏更好。31，PPT研究和交流，复苏液的选择，严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南(2

12、008)，成人严重感染和脓毒性休克血流动力学监测和支持指南(2006)，低血容量休克复苏指南(2007)，复苏液包括天然胶体、人工胶体和晶体，但没有证据支持哪种液体具有更好的复苏效果。根据国内相关指南，虽然没有大规模的研究证据支持，但高压盐溶液和人工胶体(羟乙基淀粉)的前景是光明的。32，PPT学习交流，等渗水晶溶液。目前等渗溶液主要是平衡盐溶液和生理盐水溶液。平衡液是复苏时最常用的液体，但等渗溶液的扩容效率和持久性不好，在现场治疗时也不普遍，容易增加组织水肿和肺水肿。33，PPT学习交换，高渗溶液，34，PPT学习交换，高渗和高凝胶溶液。小容量复苏：高渗透高凝胶溶液(7.2%氯化钠6%HES

13、 200/0.5，商品名：苏和)兼容高渗透盐溶液和等渗晶体溶液的优点，35、PPT学习交换，胶体溶液，胶体溶液主要包括白蛋白和合成胶体(羟乙基淀粉溶液)，胶体溶液的选择应充分权衡扩容的容量和安全性，36、PPT学习交换。临床上常用7.2%氯化钠，并与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简单有效，尤其适用于院前急救。失控失血性休克应在小容量复苏的基础上尽快转移到最近的医疗中心进行治疗。37岁。PPT研究与交流，小容量复苏，双重作用机制：7.2%氯化钠高渗溶液提高晶体渗透压，促进间质液和细胞液通过内源性液体转移进入血管。6%HES200/0.5可通过维持胶体渗透压延长血管内液体的维持时间。38，PPT学习交流，现场液体复苏策略，2009年美国创伤患者院前液体复苏指南推荐，创伤杂志。2009年8月；67(2):389-402、治疗活动性出血或渗血后应进行液体复苏，避免使用固定剂量或连续液体，并采用小容量复苏；39、PPT的学习和交流，液体复苏的原理，水晶和胶水应该一起使用，各尽所能，做到适合人和使用灵活。在临床实践中，应根据患者的具体情况选