急性肾功能衰竭-修改后.ppt

1、急性肾功能衰竭(Acut Renal Failure ARF)开平市中心医院潭孝郡犬名册，狭义定义：ARF是指急性肾小管坏死(ATN)的广义。ARF是多种原因引起的临床综合症，肾功能在短时间(几小时或几天)内临床表现。伴有排尿或无尿，但非尿型人没有排尿。现代观点：进行性血本和Cr上升(每天3.610.7mmol/L，Cr上升88.4176umol/L)是诊断ARF的可靠依据。ARF是临床上严重的急诊。平均病死率50以上预后：年龄、原发病原因、诊疗近期，是否严重并发症或其他器官功能不全。早期诊断，及时治疗，患者的肾功能多，可以完全恢复，但延迟诊疗会导致死亡。根据MODS、原因、解剖部位，分为三类

2、茄子：肾前、肾后、肾实质。第一，肾前急性肾衰(1)血液容量不足：主要体液损失(如胃肠、皮肤、肾脏、容量转移(胸水、腹水)。(b)循环衰竭：有机性心脏病变、过敏性休克、降压药、麻醉、败血症等心脏行减少导致血管扩张，注入肾血。第二，肾后性急性肾功能衰竭(1)梗塞：结石、膀胱、盆腔器官肿瘤压迫、占位性病变、前列腺疾病。(b)膀胱破裂，3，肾实质急性肾衰(Nephrogemic ARF)，分为4种(1)肾小球性：各种原因引起的急性(第一，二)和急性肾炎。肾病综合征。(b)肾血管性：血管炎、恶性A硬化肾、肾皮质坏死、迅速发生的肾V血栓形成；(3)急性肾间质性病变1，过敏：主要为药物、青霉素、磺胺、非甾体

3、抗炎药、痛风药治疗、癫痫药、干扰素A、抗结核药；2.感染性：各种微生物和毒素引起急性间质炎，肾乳头坏死。3.代谢：尿酸肾病，高钙血症，高钙尿症，钙沉积肾间质4。肿瘤性：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病细胞渗透肾间质。(4)急性肾小管坏死(Acute Tubular Necrosis ATN) ARF是最常见的类型，占75 80%。根据原因分为三类茄子：1 .肾毒素A抗菌剂：包括胺碘酮在内的(70%)，两代，第二代，四环素族，磺胺，阳霉素B. B. X线造影剂：(20%)高龄，糖尿病，骨髓瘤，应用利尿剂，血液c .环孢素A(免疫抑制剂)d .化学毒素：重金属、汞、砷、铅、有机溶剂、甲醇。e .生物毒

4、素：蛇毒、蜂毒、青鱼胆中毒、毒蘑菇等。2 .肾缺血ATN最常见的原因A，休克：由于某种原因休克，肾血流(RBF) (1)。严重创伤：枪伤、挤压伤、严重的骨折、烧伤引起的出血、大量积液、休克。(2)。外科手术后：严重的原发病、麻醉剂、镇静剂、组织创伤出血、脱水水、血管扩张肾缺血。(3)。产后并发症：早期感染性流产，晚期产后出血。(4)。严重感染：伴有周边循环衰竭、急性胃肠感染、休克性肺炎、重症急性胰腺炎、败血症、流行性出血热、钩虫病。(5)。血液循环功能障碍：严重心力衰竭，心律失常，心包填塞。b，减少细胞外液量：钠失误血容量不足导致本病。钠脱水可以看做是多种茄子原因造成的严重呕吐、腹泻、糖尿病酸

5、中毒、烫伤等。婴儿、老年人由于较严重的钠脱水，临床上没有休克，但容易发生急性肾衰。3 .血红蛋白、肌球蛋白异常增加a .血管内溶血：异形输血、输血反应、毒素或免疫因子、疟疾、蚕豆病等引起溶血。b .肌红蛋白尿和横纹肌溶解：创伤、持续昏迷、剧烈运动、肌肉疾病。肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮脱落，冠腔中管状形成，发病机制，目前缺血引起的急性肾小管坏死的发病机制主要有以下解释。1、肾血流动力学异常主要表现为肾血浆流量减少、肾内血流重新分配、肾皮质血流减少、肾髓质充血等。造成这种血流动力学障碍的原因有很多，主要是交感神经过度兴奋。肾素-血管紧张素系统兴奋；肾脏内血管性前列腺素(主要是

6、PGI2，PGE2)合成减少，血管性前列腺素(血栓性A2)牙齿过多发生。血管缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子(内皮素)过多，松弛因子(一氧化氮)相对较少，目前被认为是牙齿机制最重要的机制。管状反馈太强，肾脏血流及肾小球滤过率进一步降低。第二，肾小管上皮细胞代谢障碍主要是缺氧所致，ATP含量明显的Na -K -ATP酶活性下降，显示细胞内Na，Cl-浓度上升，K浓度下降，细胞肿胀。Ca2 -ATP酶活力下降，细胞质中Ca2浓度明显上升，线粒体肿胀，能量代谢异常；细胞膜磷脂酶因能量代谢障碍而大量释放，进一步促进线粒体及细胞膜功能障碍。细胞内酸中毒等。3、肾小管上皮脱落，管腔中管管形成肾小管腔堵塞

7、，压力过高，一方面阻碍肾小球滤过，另一方面，堵塞管腔内堆积的液体沿着受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧现有组织水肿，进一步减少肾小球滤过和肾小管间质缺血性障碍。临床表现(分为三个时期)，(1)小便池：一般714天1，小便池减少：小便池量逐渐减少或锐减。如果每日尿量持续4周，可能会有新皮质炎、肾小球肾炎、血管炎、2、进行性氮，上升速度与体内蛋白质分解状态相关，没有并发症的高分辨状态血液bun/d 3 . 67 . 1 mmol/L 10 . 117 . 9 mmol/L血液Cr/d 44.288 心血管系统表示：1)高Bp:经常发生在中晚期，偶尔高Bp脑2)心力衰竭：极小3)心律失常：主要由高钾血

8、症引起的4)心包炎：极小，心包摩擦和胸痛，5，其他并发症：1)，肺，尿路和其他并发症3)、ARDS 4)、DIC 5)、ARF合并MODS:表示在ARF并发或疾病发现期间发生了其他器官功能不全。败血症，感染性休克，严重创伤和电伤，大手术后等常见。威胁生命的最快的情况是肺功能不全：严重的低O2血症，需要依靠机械通气维持5天。(2)，多尿：持续13周的性尿量增加，是肾功能开始恢复的标志，日尿量可能逐渐增加，但肾功能不能立即恢复。早期：仍有古墓丽影代谢、高钾血症、感染、心血管并发症、消化道出血等。后期：GRF，血液BUN，低钾血症。(3)，恢复期：312个月，自我感觉良好，接近血BUN Cr牙齿正常

9、，小便量逐渐恢复正常。几个病人的肾功能不能长期恢复。一般认为，年龄大，尿壶时间长，肾功能恢复不好。非尿型ATN:指氮血症期的尿液量500ml/d。病情轻，并发症少，急性肾功能衰竭的诊断事故，1，肾衰竭为ARF或慢性肾衰竭(CRF):可参考的指标包括肾脏的影像学检查，指甲(或头发)肌酐。2.ARF诊断后，应鉴别其分类为肾前、肾后性或肾性。肾前ARF可参考临床已知的原因、尿液诊断指数、SCr、BUN增加的比例、补液或速尿实验等。肾后性ARF是引起尿路梗阻的因素，无尿和多尿交替出现，或突然出现无尿，在影像学检查中，可根据双侧肾积水积水或双输尿管上扩张或膀胱尿潴留等表现确诊。如果肾性和肾后性ARF都排

10、除在外，肾脏性ARF将被诊断。3，肾脏ARF可能病变部位的进一步识别。可以参考基础肾病和缺血或药剂师、肾衰竭发生速度、肾小管功能损伤情况、尿沉渣镜检查情况、急性肾炎综合征是否存在等进行临床检查。临床鉴别有困难的话，应尽快进行肾穿刺病理检查，确诊。4.在明确ARF的性质后，要努力明确病因、林爽类型、是否有高分子化状态、是否有其他并发症等。制定治疗措施，将有助于判断疾病的预后。在上述鉴别诊断过程中，正确评价患者临床表现及实验室检查的意义，正确选择影像学检查方法很重要。另外，确定急诊肾脏活检的适应证，对ARF患者进行肾脏佩戴前准备和术后监测更为重要。准确的诊断取决于对各方面动态信息的综合分析。ATN

11、和肾全性小尿鉴别：实验室检查ATN肾全性小尿例行程序：上皮细胞、胞管、胞管，基本正常颗粒管型尿比重，1.020尿渗透压500尿渗透压/血液渗透压1.3尿钠40-60 mmol/L 15尿Cr积极适当治疗引起上述各种ATN的原发性疾病。2、处理好血容量不足、休克和坏死组织清除。二、早期治疗：1)使用利尿剂。甘露醇，低剂量多巴胺目前不主张使用。血容量补充尿容量Lasix80500mg iv drop (6%Dxtrum)尿(-) ATN尿肾前氮血症2)其他：氧自由基清除剂、ACEI、钙离子阻断剂、3治疗2)调节氮血症。提供足够的营养。(a)，休息休息(b)，膳食和水平衡维持治疗，1，膳食：初期蛋白

12、质(0.5g/kg/d)适量氨基酸填充物和3045Kal/kg/d热量保证，水分限制，必要时全静脉代谢酸中毒：CO213mmol/L，5% NHCO3 100250 ml ivdrop (5)，感染：早期根据细菌培养和药敏实验，合理选择了没有肾毒性的抗生素治疗。(6)，其他并发症的治疗：1)急性左心衰：根据Ccr，使用洋地黄制剂。脱水；脱水。透析2)消化道出血；半使用H2受体阻断剂；失去新鲜全血；如有必要，没有肝素透析。(7)，血液净化现在承认早期预防性透析减少了ARF并发症及死亡率。预防性透析：在并发症发生之前进行透析，快速去除体内过多的代谢产物，保持水、电解质、酸碱平衡，有助于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，治疗和预防原病的各种并发症。体征：1，ARF成立2天内，