内科学循环系统.ppt

1、第一章 心力衰竭 收缩或/和舒张肺循环 和/或体循环淤血有临床症状 的心功能不全称之为心力衰竭 又称充血性心力衰竭 【病因】 一、基本病因 (一)原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 AMI 2.心肌炎 心肌病 3.心肌代谢障碍 DM (二)心脏负荷过重 1.压力负荷(后负荷)过重 高血压 主狭 2.容量负荷(前负荷)过重 关闭不全 左右分流,二、诱因 感染 心律失常血容量 增加 过劳 激动 治疗不当 他病 【病理生理】 一、代偿机制 (一)Frank-Starling机制 (二)心肌肥厚 (三)神经体液的代偿机制 1.交感神经兴奋性增强 2.RAS激活 Ang 二、心衰时各种体液因子的改变 1

2、.ANP BNP 扩血管排钠 2.精氨酸加压素 抗利尿 缩血管 3.内皮素缩血管使细胞肥大增生 三、关于舒张功能不全 顺应性充盈障碍 见于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血压,四、心肌损伤和心室重构 心室扩大 肥厚 细胞 基质 胶原纤维增生即心室重塑 【心衰类型】 一、左心衰 右心衰 全心衰 二、急性 慢性心衰 三、收缩性 舒张性 心衰 严重舒张期心衰 见于限制型 肥厚型心脏病 四、心功能的分期与分级 分期 A期:高危因素 倘无心脏病 B期:已有器质病变 无症状 C期:均有 D期:特殊干预 难治性,据自觉 级 有心脏病活动不受限 级 体力活动轻度受限 级 体力活动明显受限 级 休息时亦有心衰症状 6

3、分钟步行试验 150m重度 150425m中度 426550m轻度 第一节 慢性心力衰竭 【临床表现】 左心衰最常见 单纯右心衰较少见 一.左心衰 肺淤血 心排量 (一)症状,1.程度不同呼吸困难 劳力性呼吸困难 最早 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2.咳嗽咳痰喀血 3.乏力疲倦头晕心慌 4.少尿 肾功 (二)体征 1.肺部湿性啰音 2.心脏扩大 奔马律 二、右心衰 (一)症状,1.消化道症状 胃肠道 肝淤血 腹胀 食欲恶心呕吐 2.劳力性呼吸困难 (二)体征 1.水肿 低垂 2.肝颈征 颈静脉充盈 怒张 3.肝大 4.心脏体征 三、全心衰竭 【实验室检查】 一X线心影大小外形肺淤

4、血 二、UCG 1.心腔大小 瓣膜结构功能 2.估计心功能 收缩 舒张,三.核素 四.血流动力学 【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 二、鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.心包积液 缩窄性心包炎 3.肝硬化腹水 【治疗】 一、病因治疗 1.基本病因 介入 手术 2.消除诱因 二、一般治疗 1.休息 2.限钠,三、药物治疗 1.利尿 最常用 从小量始 噻嗪类 双克25mg qod 袢利尿剂 速尿 保钾利尿剂 螺内酯 20mg tid 氨苯喋定50100mg qod 阿米洛利510mg bid 2.ACEI ARB ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳 忌用 肾A狭窄 高K Cr225mol/L 低血压 3.强心剂

5、 (1)洋地黄类,1)药理作用 正性肌力作用 电生理作用 抑制传导系统 房室交接区 迷走神经兴奋作用 2)洋地黄制剂的选择 地高辛0.1250.25mg qd 毛花苷丙(西地兰) 0.20.4mg稀释iv 毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv 3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤,肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用 4)洋地黄中毒及其处理 洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB 胃肠道 恶心 呕吐 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠 中毒处理 停药 快速性 K则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律, 缓慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏 (2)肾上腺素能受体兴

6、奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip 4.RB 慎用 5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯 6.硝酸脂 CCB 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级： 级 控制危险因素 ACEI 级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛, ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用RB (四)舒张性心衰的治疗 1.RB 2.CCB 3.ACEI 4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗 潜在诱因 风湿 甲亢 HF 起搏器 移植 第二节 急性左心衰 【病因病机】 心排量急剧 降低肺静脉压升高 肺水肿,1.

7、AMI 乳头肌断裂 2.瓣膜穿孔 腱索断裂 3.快速严重缓慢心律失常 【临床表现】 1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁 2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律 【诊断鉴别诊断】 【治疗】 1.坐位 双腿下垂 2.吸氧 高流量 面罩 消泡 剂(50%酒精) 无创呼吸,3.快速利尿 速尿 40mg iv 4.血管扩张剂 (1)硝普纳 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 测血压 (2)硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 监测血压 (2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250ml ivdrip 68d/min 测血压 5.西地兰 0.4mg+20ml i

8、v 6.氨茶碱 0.25+40ml iv 7. 吗啡 510mg iv 慢 8.机械辅助 IABP,第二章 心律失常 【心脏传导系统的解剖】 冲动形成与传导的特殊心肌 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维 【心律失常的分类】 一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏 (二)异位心率 1.被动异位心率 逸搏心律 2.主动性异位心率 早搏 过速 扑动 颤动 二、冲动传导异常 1.生理性 2.病理性 传导阻滞,按快慢分快速性与缓慢性 【心律失常发生机制】 一、冲动形成的异常 触发活动 后除极 反复激动 二、冲动传导异常 折返环 【心律失常的诊断】 病史 体检 心电图

9、 Holter 运动实验 食管心电图 心电生理 第二节 窦性心律失常 窦性心动过速 60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR间期0.120.20s ECG 100次/分 治疗 RB 窦性心动过缓,ECG 60次/分 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器 窦性停搏 窦性静止 ECG PP间期显 著延长或P波与QRS波群 均不出现 无倍数关系 逸搏 黑蒙 晕厥 死亡迷走AMI 病态窦房结综合征SSS 【病因】 淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变 【临床表现】 心脑供血不 足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心 悸 心绞痛,【ECG】1.持续而显著的窦缓(50次/分) 2.窦停 窦房阻滞 3

10、.窦房阻滞与房室阻滞并存 4心动过缓-心动过速综合征 其他ECG 房颤室率缓慢或 其发作前后有窦缓和 AVB 交界性逸搏心律 【心电生理与其他检查】 固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定 【治疗】起搏 第三节 房性心律失常 房性早搏,【ECG】P波提前出现 形异 短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿 【治疗】 RB 普罗帕酮 房型心动过速 3种 自律性 折返性 紊乱性 一、自律性房性心动过速 AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄 【临床表现】短暂 间歇或持续 【ECG与电生理】房率 150200次/分 P波形异AVB AVB,P波之间等电线存在(房扑 时消失) 刺激迷走不能中止 发作

11、开始时逐渐加速 【治疗】 1.洋地黄引起者相应处理 2.非洋地黄引起者 针对病 因 洋地黄RB CCB 普卡 胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频 二、紊乱性房型心动过速 多源性 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的 P波 房率100130次/分 室率不规则房颤,治疗 1.原发病 诱因 维拉帕米 胺碘酮 补钾镁 心房扑动 【ECG】 1.规律的锯齿状扑动波称为F波 等电线消失 250300次/分 2.室率规则或不规则 3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常 【治疗】 1.原发病 2.直流电复律 3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓 4.RB 艾司洛尔 5.洋地黄,6.胺碘酮 普罗帕

12、酮 7.射频消融 心房颤动 房颤亦并发体循环栓塞 栓子来左心房 【ECG】 1.P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波350600次/分 2.室率极不规则 100160次/分 3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形 【治疗】,一、急性房颤 2448h 减慢室率:洋地黄RBCCB 心衰Bp 忌用RB CCB 预激禁用洋地黄CCB AHF BP则电复律或胺碘酮 普罗帕酮 普卡胺 二、慢性房颤 1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔 2.电复律 先服药数天 3.永久性房颤：控制室率:地高辛RB CCB 三、预防栓塞 阿司匹林 华法林 消融术 起搏器 第四节 房室交界区性心律

13、失常,房室交界区性期前收缩 可前向和逆向传导 逆行P波 在 前 PR0.12s 在后RP0.20s 房室交界区逸搏与心律 潜在起搏点 4060次/分 连续发生形成逸搏心律 房室分离 起搏 非阵发性 房室 交界区性 心动过速 病因:洋地黄中毒 下壁心梗 起始终止逐渐变化70150次/分 房室分离 治疗 针对病因 洋地黄中毒相应 处理 其他患者可选用普卡胺普罗帕酮 胺碘酮,阵发性室上性心动过速 简称室上速 最常见 房室结内折返性心动过速 【病因】通常无器质心脏病 【临床表现】突然起始终止 时间长短不一 心悸 胸闷 焦虑 不安头晕 晕厥 心绞痛 心衰 休克 心律绝对规则 【ECG】 1. 15025

14、0次/分 规则 2.QRS波形态与时限正常 差传或阻滞则异 3.P波逆行性 与QS波保持固定关系 4.起始突然,【心电生理】房室结双径路 【治疗】 一、急性发作期 1.腺苷与CCB 首选腺苷612mg iv快速维拉帕米5mg iv 10min重复 地尔硫卓 15mg iv 2.洋地黄 伴心衰者首选 RB 艾司洛尔 3.普罗帕酮70mg iv drip 4.升压药 苯福林 甲氧胺 间羟胺 5.食管心房调拨术 6直流电复律 洋地黄中毒禁,二、预防复发 洋地黄 CCB RB 普罗帕酮 消融术 预激综合征 WPW综合征 ECG呈预激表现 有心动过速发作 房室旁路 心房与心室之间 Kent束 【临床表现

15、】本身无症状ECG 预激 心动过速 房颤 房扑 室颤 心衰 Bp 【ECG】房室旁路典型预激 1.窦性PR0.12s 起始粗钝(称delta波)终末部分正常 3.ST-T继发改变 可演变为室颤 心电生理检查,治疗与预防 腺苷 维拉帕米普罗帕酮电复律 消融 禁用洋地黄(可诱发室速) 第五节 室性心律失常 室性期前收缩 【临床表现】心悸 听诊 早搏后较长停歇 【ECG】QRS提前宽大畸形0.12s ST-T反向 完全代偿 二联律 三联律 成对 室速 3 【治疗】 一、无器质性心脏病 RB 美西律 普罗帕酮 二、急性心肌缺血AMI24h RB利多卡因 胺碘酮钾镁,三、慢性心脏病变 胺碘酮RB 室速

16、【病因】器质性AMI 心肌病HF 【临床表现】非持续性(30s 自止) 无症状 持续性 心缺血 Bp晕厥 【ECG】1. 3 2.QRS畸形 ST-T反向 3.100250次/分 4.突然开始 【心电生理检查】 【治疗】 一、终止室速 利多卡因 普卡胺 胺碘酮 电复律,二、预防复发 美西律 RB 起搏除颤器 【特殊类型的室速】 一、加速性心室自主节律 亦称缓慢型室速 60110次/分渐进性始止 见于心脏病 AMI再灌注 治疗 阿托品 心房起搏 二、尖端扭转型室速 200250次/分 QT0.5s U波显著 室颤猝死 【治疗】补镁 起搏阿托品 心室扑动 心室颤动 见于缺血性心脏病 预激 致命性

17、【ECG】 室扑呈正弦图形波幅大而规则150300次/分(通常200),室颤 波形 振幅 频率极不规则 无法辨认QRS ST-T 【临床表现】意识丧失 抽搐 呼吸停止 心音消失 脉搏消失 血压0 临床死亡 治疗见“心脏骤停” 第六节 心脏传导阻滞 窦房 房内 室内 房室阻滞 分3度： 传导延长全能下传 分两型 莫氏型型 型进行性延长 直至一 次不能下传 型间歇出现传导阻滞完全阻滞不能下传,房室传导阻滞(AVB) 【临床表现】 无症状 心悸 心搏脱漏 疲倦乏力头晕晕厥心绞痛 HF 意识丧失抽搐猝死 【ECG】 AVB PR0.20s AVB 型 又称文氏阻滞 PR进行性延长直至一 个P不能下传

18、相邻RR进行性缩短直至一个P不能下传 RR正常窦性PP两倍,型 心房传导突然阻 滞 PR间期恒定不变 AVB 完全性 房室各自为政 房率室率 室律 4060次/分(希氏束) 40次/分(室内远端) 【治疗】 、型 无需治疗 型、 阿托品 异丙肾 (AMI慎) 起搏,第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称 冠心病 缺血性心脏病 冠脉狭窄 阻塞 痉挛 心肌缺血 坏死 【分型】 WHO 1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死 现趋于分为： 1.急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI)

19、 2.慢性冠脉病 或 慢性缺血综合症,第一节 心绞痛 稳定型心绞痛 稳定斑块 狭窄 【病机】冠脉血液供需矛盾 缺氧 代谢产物 乳酸 丙酮酸 【临床表现】 典型特征 1.部位 胸骨体中段或上段之后 左肩 左臂 无名指 小指颈 咽 下颌部 2.性质 压迫发闷紧迫感 3.诱因 劳力 激动 饱食 早晨 4.持续时间 35分 5.缓解方式 休息 硝酸甘油,【实验室及辅查】 1.心电图 ST段移位 T波倒 置 运动试验(平板) Holter 2.X线 3.核素 4.造影 5.UCG CT MRI 【诊断鉴别诊断】 1.AMI 2.其他疾病引起心绞痛 主狭主闭 风湿冠脉炎 肥厚心肌病 3.肋间神经痛 4.心

20、脏神经症 5.食管胃肠病,【治疗】 一、发作时治疗 (一)休息 (二)药物 硝酸酯 1.硝酸甘油 0.30.6mg 含化 2.硝酸异山梨酯 510mg 含化 二.缓解期 教育饮食烟酒 (一)药物 1.硝酸酯 硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油 2.RB 3.CCB 4.中医 (二)介入 (三)手术旁路移植,不稳定型心绞痛 稳定型之外 变异型 不稳定斑块 危险 【病机】斑块出血 纤维帽 裂隙 血小板聚集 冠脉痉挛 【临床表现】 与稳定型相似 但具以下特点之一: 1.原稳定 1M 加重 2.1M新发 较轻负荷诱发 3.休息 轻微活动 诱发 ST 即变异型 UA和NSTEMI 同属 非ST段抬高的ACS 两

21、者区别: 主要依据 心肌坏死标记物,【防治】难预料 监测 留观 1.一般处理 卧床 监测 给氧 吗啡 复查 心肌坏死标记物 2.缓解疼痛 硝酸酯 RB CCB 变异型首选CCB 3.抗凝 阿司匹林 肝素 重要 4.PCI 手术 旁路 第二节 心肌梗死 血供急剧减少或中断 严重 持久 急性缺血心肌坏死 【病因病机】冠A粥样硬化 痉挛 狭窄 血供不足未充分 建立 血供急剧减少或中断 严重而持久急性缺血1h,不稳定版块破溃 出血 血栓 痉挛 诱因：1.晨612时交感N 2.饱餐 3.重体力活动激动 BP 4.休克 手术 严重心律紊乱 AMI休克 HF 心律紊乱 【病理】 一、冠状动脉病变 血栓 痉挛

22、 1.左前降支 左室前壁 心尖 下侧壁 前间隔 2.右冠 左室隔面 后间隔 右室 窦房结 房室结 3.左旋支 左室高侧壁 隔面 左房 房室结 4.左冠主干 左室广泛 二、心肌病变 1h 凝固性坏死 STEMI 较大面积 全层 Q波,NSTEMI 小范围 未全层 AMI心脏破裂 室壁瘤 12W 纤维化 68W 斑痕愈合陈旧性(old) 【病理生理】HF BP 休克 心律失常 AMI泵衰竭 Killip分级 级 尚无HF 级 有左心衰 肺啰音50%肺野 级 急性肺水肿 级 心源性休克 心室重塑 肥大 形态改变 梗死节段心肌变薄,【临床表现】 一、先兆 乏力 胸部不适 心悸 气急 烦躁 心绞痛 二、

23、症状 1.疼痛 最先 清晨 30分 休息 硝酸甘油不能缓解 烦躁不安 出汗 恐惧 濒死感 少数无疼痛 休克 HF 上腹痛 下颌 颈部 背部 2.全身症状 发烧 HR WBCESR 3.胃肠道症状 恶心 呕吐上腹胀痛 4.心律失常 75%95%,12d 24h最多 室早室颤 5. BP休克 常见1W 6.HF 左心衰几天内 右室梗死 右心衰伴BP 三.体征 1.心脏 增大 HR 2.几乎所有患者都BP 【实验室及辅查】 一.ECG特征性动态性改变 1.ST段抬高 呈弓背向上型 与T波形成 单相曲线 2.宽而深的Q波(病理性) 3.T波倒置(起病数小时内 高大两肢不对称的T波),NSTEMI 无Q

24、波 ST段普遍压低 或对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段 改变 仅有T波倒置 AMI定位与范围 二、核素 三、UCG 四、实验室检查 1.WBC ESR CRP 2.心肌坏死标记物增高 1). 肌红蛋白 2h 2). 肌钙蛋白I(cTnI) 或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h 【诊断鉴别诊断】典型表现 特征性ECG 坏死标记物,鉴别 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层 【并发症】 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.栓塞附壁血栓 4.室壁瘤 5.梗死后综合征 心包炎 胸膜炎 肺炎 【治疗】 一、STEMI (一)一般治疗 1.绝对卧床休息 2.持

25、续心电监护 3.持续吸氧 (二)药物 1.杜冷丁 100mg im 2.利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv 3.硝酸甘油 510mg+100ml ivgtt,4.阿司匹林 300mg ST PO (三)再灌注心肌 介入(PCI) 溶栓 CABG 介入(90分): PTCA 支架 溶栓(30分)： 1.尿激酶(UK) 150200万U ivgtt 30 2.链激酶(SK)150万U ivgtt60 3.重组组织型 纤维蛋白溶酶原 激活剂(rt-PA) 100mg 90 ivgtt: 先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgt

26、t 60 (四)对症处理 1.心律失常 起搏器 2.休克 扩容 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺 硝酸甘油 主动脉内气囊反搏 PCI,3.HF 24h 禁洋地黄 4.右心室梗死的处理 扩容 多巴酚丁胺 不用利尿剂 临时起搏 二、NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素(低分子量) 中高危 首选介入 其余同上,第四章 高血压 第一节 原发性高血压 简称高血压 影响心脑肾 【血压分类】JNC-7标准(mmHg) 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 高血压前状态 120139或 8089 1期高血压 140159或9099 2期高血压 160 或 100 前两类 有下述强适应症需用药:HF MI

27、后 冠脉高危因素 DM CRF 预防脑卒中 第三类 一种药物 第四类 联合用药,【病因】 一、遗传因素 二、环境因素 1.饮食盐饱和脂肪酸饮酒50g/d 2.精神应急 脑力劳动 精神紧张度 高噪音 三、其他因素 超重肥胖 避孕药 【病机】未明 1.交感N 2.水钠潴留 3.RAAS 4.细胞膜离子转运异常 5.胰岛素抵抗 TG,【病理】心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化 管壁增厚 官腔狭窄 1.心脏 左室肥厚 扩大 HF 2.脑 微动脉瘤 出血血栓腔隙性梗塞 3.肾脏 囊内压升高 肾小球纤维化萎缩 CRF 4.视网膜 小A痉挛渗出出血 【临床表现及并发症】 一、症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心悸视力模糊

28、鼻出血 二、体征 清晨BPA2收缩期杂音 三、恶性或急进性高血压 急骤DBP130mmHg 头痛视力模糊眼底出血渗出乳头水肿 迅速肾衰 脑卒中 HF,四、并发症 (一)高血压危象 小A强烈痉挛 BP急剧头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急视力模糊靶器官缺血 (二)高血压脑病 过高的血压突破脑血流自动调节范围 脑足使血液灌流过多引起脑水肿 严重头痛 呕吐意识障碍精神错乱抽搐(局部全身) (三)脑血管病 脑出血 脑血栓 腔隙性梗塞 TIA (四)HF (五)CRF (六)主动脉夹层,【诊断与鉴别诊断】 未服药2次 非同日平均值 继发性高血压鉴别 1.肾实质性高血压 急慢性肾炎 DM肾病 慢性肾盂肾炎 多囊

29、肾 肾移植后 2.肾血管性高血压 肾动脉狭窄 禁忌ACEI ARB 3.原醛 4.嗜铬细胞瘤 5.Cushing综合征 6.主动脉狭窄 【实验室检查】 一、常规项目 尿RT 血糖 CH TG 肾功能 ECG眼底 UCG 电解质,二、特殊检查 Holter颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素 【治疗】 一、治疗原则 1.改善生活行为 减轻体重 降血脂 限钠 补钙钾 限脂肪 限酒 增加运动 2.血压控制目标 一般140/90mmHg 强适应症小于120/80mmHg 二、降压药物治疗 (一)降压药物分类 利尿剂 RB CCB ACEI ARB(二)降压药物作用特点 1.利尿剂 易低钾 痛风禁用,2.RB

30、缓慢 逐渐停药 哮喘 病窦 AVB AHF禁用 3.CCB 不宜AVB HF 窦房结 功能低下 4.ACEI 副:刺激性干咳 血管性水肿 禁用:高K 妊娠 肾A狭窄 慎用:Cr3mg 5.ARB 副少 【高血压急症】 短时间内(数小时或数天)血压重度升高 DBP130mmHg或/和SBP200伴有重要器官(心脑肾眼底大动脉)严重功能障碍或不可逆损伤 表现为危象和脑病,一、治疗原则 迅速降压 控制性降压 24h降低20%25% 48h血压不低于160/100 12W内逐步降到正常 二、降压药选择与应用 硝普钠首选 50mg/500ml ivgtt 68d/min测BP 硝酸甘油 10mg/250

31、ml ivgtt 810d/min测BP 地尔硫卓 50mg/500ml ivgtt 2025d/min 尼卡地平 拉贝洛尔 三、高血压急症处理原则,1.脑出血 应激 颅内压当200/130mmHg才降 不低于160/100mmHg 2.脑梗塞 数天内自行下降 不需降压 3.ACS 前壁MI 硝酸甘油 地尔硫卓 RB ACEI 4.AHF硝普纳硝酸甘油速尿,第五章 心脏瓣膜病 炎症(风湿) 粘液样变性 退行性改变 钙化瓣口狭窄 关闭不全 第一节 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 【病因和病理】风湿性 链球菌扁桃体炎 咽峡炎 粘连融合 左房扩大 壁钙化 房颤 附壁血栓 【病理生理】正常人46cm2 减少一

32、半为狭窄左房压呼吸困难 急性肺水肿 肺A压右室肥厚右心衰 【临床表现】,一、症状 呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶 二、体征 “二尖瓣面容”双颧绀红 (一)心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音 局限 舒张期震颤 (二)P2 肺A压右室扩大 【实验室及辅查】 1.X线 2.ECG 二尖瓣型P波 3.UCG 确诊 城墙样改变 4.心导管 【诊断鉴别诊断】 舒张杂音伴左房大可诊断 UCG确诊,【并发症】房颤 肺水肿 栓塞 右心衰 感染性心内膜炎 肺部感染 【治疗】 一、一般治疗 1.预防风湿热 苄星青霉素120万U im一次/M 长期 2.预防感染性心内膜炎 3.呼吸困难 限制体力活动 限钠 利尿剂 二、并发症

33、的处理 1.大量咯血 2.急性肺水肿硝酸甘油消心痛 房颤伴快室率 西地兰,3.房颤 急性房颤:西地兰 地尔硫卓 维拉帕米RB 电复律 慢性房颤 首先解决狭窄 介入手术 电复律 地高辛RB 华法林 4.右心衰限钠利尿剂地高辛 三、介入 手术 有效 1.5cm2伴有症状 经皮球囊二尖瓣成形术首选 分离术 闭式 直视 瓣膜置换 二尖瓣关闭不全 【病因和病理】 一、瓣叶风湿性 最常见 二尖瓣脱垂感染性心内膜炎,二、瓣环扩大 1.左室增大 2.退行性变钙化 三、腱索 四、乳头肌 【病理生理】 一、急性 左室容量负荷骤增 肺水肿 肺A压右心衰 二、慢性 左室肥大 左心衰左房扩大 肺A压右心衰 因此先左房左

34、室右心全心衰 【临床表现】 一、症状 (一)急性 呼吸困难 急性左心衰肺水肿休克 (二)慢性 疲乏无力呼吸困难 1.风心病 20年,2.二尖瓣脱垂 轻 胸痛 心悸乏力 头晕 晕厥 左心衰 二、体征 (一)急性 心尖区 收缩期 反流性杂音 低调 递减型 (二)慢性 心尖区全收缩期吹风样高调 一贯型杂音 【实验室及辅查】 1.X线 2.ECG 3.UCG 彩色多普勒血流显像 4.核素 5.左心室造影 【诊断鉴别诊断】 UCG 确诊 一、三尖瓣关闭不全 二、室间隔缺损,三、主肺动脉瓣狭窄 【并发症】房颤 感染性动脉炎 栓塞 HF 猝死 【治疗】 一、急性 硝普纳 利尿剂 手术根本措施置换术修复术 二

35、、慢性 (一)内科 1.预防感染性心内膜炎 风湿病者预防风湿活动 2.房颤 控制室率 抗凝 3.HF 限钠 利尿剂ACEIRB 洋地黄 (二)外科关键修补术置换术, 第二节 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 【病因病理】 1.风湿性 多伴关闭不全和二尖瓣疾病 2.先天性畸形 3.退行性老年钙化 【病理生理】3.0cm2 1.0cm2 左室收缩压室壁向心性肥厚 左室衰 心肌缺血 【临床表现】 一、症状 呼吸困难 心绞痛 晕厥 三联征,二、体征 收缩期喷射性杂音 主A第一第二听诊区 粗糙 向颈部传导 震颤 【实验室及辅查】 1.X线 左室大 2.ECG 3.UCG 确诊 4.心导管 【诊断鉴别诊断】 与

36、二闭 三闭 室缺 【并发症】 1.心律失常 房颤 AVB 低血压 晕厥 猝死 2.心脏性猝死 3.感染性心内膜炎 4.栓塞 5.HF 6.消化道出血,【治疗】 一、内科 1.预防 内膜炎 风湿 房颤 2.心绞痛 硝酸酯 3.HF 限钠 洋地黄 利尿剂 不用扩管RB 二、外科 置换术 主要 三、球囊 成形术 亡率3% 主动脉瓣关闭不全 【病因病理】 一、急性 1.感染性心内膜炎 2.创伤 3.主动脉夹层 4.人工瓣撕裂,二、慢性 (一)主动脉瓣疾病 1.风心病 占2/3 常合并二尖瓣损伤 2.感染性心内膜炎 3.先天性畸形 4.粘液样变性 (二)主动脉根部扩张 瓣环扩大 1.梅毒性主动脉炎 2.

37、Marfan综合征 3.主动脉粥样硬化导致升主动脉瘤 【病理生理】 一、急性 舒张期主A反流左室容量急剧增加左房压肺水肿,二慢性 左室扩张衰竭心肌缺血 【临床表现】 一、症状 (一)急性 左心衰 低血压 (二)慢性 心悸 心前区不适 头部强烈波动感 左室衰 头晕 二、体征 (一)急性 主动脉瓣舒张期杂音 短 调低 无明显周围血管征 (二)慢性 1.血管 脉压周围血管征常见 2.心尖抬举性波动 3.主A第二听诊区舒张期叹气样递减型杂音 坐位并前倾深呼气时明显 【实验室及辅查】,1.X线 左室大 左房大 2.ECG 左室厚 3.UCG 血流显像最敏感 4.核素 5.MRI 6.主A造影 【诊断鉴别

38、诊断】 典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断 【并发症】感染性心内膜炎室性心律失常 HF 【治疗】 一、急性 手术 根本 置换术修补术 硝普纳 利尿剂 正性肌力药 二、慢性,(一)内科 1.预防心内膜炎风湿 2.梅毒 一疗程青霉素 3.降压 DBP90mmHg 4.左室扩张HF ACEI 利尿剂 洋地黄 5.心绞痛 硝酸酯 6.纠正房颤 心律失常 (二)外科 置换术 主要,第六章 心肌疾病 心肌病是指伴有心机功能障碍的心肌疾病 第一节原发性心肌病 扩张型 肥厚型 限制型 致心律失常型右室心肌病 扩张型心肌病 单侧或双侧心腔扩大 收缩力HF心律失常 病死率 【病因】未明 病毒自身免疫 【病理】心腔扩

39、张 室壁变薄纤维斑痕 附壁血栓C肥大 【临床表现】慢 气急 端坐呼吸 浮肿 肝大 栓塞 猝死,心脏扩大 奔马律 心律失常 【实验室及辅查】 1.X线 心增大 50% 2.ECG 房颤 AVB 3.UCG 各心腔均增大 左室早而显著 室壁运动普遍减弱 4.核素 5.心导管 造影 6.心内膜活检 【诊断鉴别诊断】心脏增大 心律失常 HF UCG 除外他病 风心 冠心 先心病毒心肌炎 继发性心肌病,【治疗】无特效 针对HF 心律失常 限制体力活动 低盐 洋地黄(易中毒慎用) 利尿剂 ACEI 扩血管药物左束支阻滞起搏心脏移植死因 HF 心律失常 猝死 肥厚性心肌病 左心室或右心室肥厚 不对称肥厚 累

40、及室间隔 左室血液充盈受阻 舒张期顺应性下降 左室流出道梗阻 梗阻性 肥厚型 主动脉瓣下部 间隔 肥厚明显 过去称为特发性肥厚型 主动脉瓣下狭窄,常为青年猝死原因 后期HF 【病因】 明显家族史 常染色体显性遗传 【病理】左室 不均等室间隔 增厚 分对称性肥厚 【临床表现】 可无症状 猝死 心悸 胸痛 呼吸困难 流出道梗阻者 左室充盈不足 眩晕 意识丧失 胸骨左缘三四肋间 粗糙的喷射性收缩期杂音 流出道梗阻 心尖部第四心音 【实验室及辅查】,一、X线 HF时心影增大 二、ECG 左室肥大 三、UCG 主要 室间隔非对称肥厚 舒张期室间隔厚度与后壁之比1.3 间隔运动低下梗阻者室间隔流出道向左室

41、内突出 二尖瓣前叶在收缩期前移 四、心导管 造影 五、心内膜活检 【诊断鉴别诊断】临床ECG 类似冠心者 年轻 UCG心导管家族史 【治疗】避免剧烈运动屏气 减少猝死 禁用洋地黄 禁用减轻心脏负荷的药物 治疗:RB CCB消融手术起搏器,限制性型心肌病 单或双侧心室充盈受限 舒张容量下降 收缩力和室壁厚度正常 心脏间质纤维化增生 内膜及其下数毫米纤维性增厚 硬化 扩张明显受限 热带温带 我国罕见 发热倦怠 嗜酸粒C心悸呼吸困难浮肿肝大颈V怒张腹水 房颤 活检 心内膜增厚 其下心肌纤维化钙化 治疗:无特效 避免劳累感染预防HF 对症处理难治性HF 抗凝 手术剥离 移植 死因 HF 致心律失常型右室心肌病 旧称右室发育不良 右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换,早期呈典型的区域性 渐全右室 部分左心室 家族性常染色体显性遗传 心律失常右心扩大猝死 年轻 治疗:控制室性心律失常 埋藏式复律除颤 移植 因心肌菲薄 不做心内膜活检及消融,第七章 心包疾病 第一节 急性心包炎 脏层壁层细菌病毒自身免疫 【病因】过去 风湿热 结核 细菌 近年来 病毒 肿瘤 尿毒症 AMI 【病理】分