第二十六胆道疾病病人的护理.ppt

1、第二十六章胆道疾病患者的护理，第一节解剖生理概况，胆道系统的生理功能，胆汁分泌和代谢胆汁成分：水(97% )，胆汁酸(盐)，胆固醇，磷脂酰胆碱(卵磷脂)，胆色素，脂肪酸，氨基酸，胆汁生成：肝细胞胆管。 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。 胆汁代谢：胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。 肠肝循环胆囊管胆管的生理功能：将胆汁输送到胆囊和十二指肠，胆管分泌胆汁。 胆囊的生理功能：胆汁的浓缩储藏、胆汁的排出、分泌功能。第二节胆道疾病的特殊检查及护理、胆道疾病的特殊检查、影像学检查、超声检查、腹部x线平片经口法胆囊造影(OC )、静脉法胆道造影(IVC )、经皮肝穿刺胆管造影(PTC )、内

2、窥镜逆行胰胆管造影(ERCP )术中及术后胆管造影CT、mt b超检查的适应证， 诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病手术中超声检查、超声检查注意事项，空腹8 h以上，前一天晚上应淡然进入素食主义。 超声波检查在钡造影和内窥镜检查前或钡检查3天后进行。 肠道气体多者，可以事先进行缓泻剂和灌肠排便后检查，减少气体干扰。 检查中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。 口服胆囊造影法的注意事项，造影前23日少量食用气体发生剂食品。 造影前1天午餐加入高脂肪食，排出胆囊内胆汁，晚餐以无脂肪食为佳。 造影前1天下午8点开始服用碘仿酸片1片，以后每5分钟服用1片，共服用6片，服用后除少量饮水外禁食。 在投

3、用造影剂后12小时开始第1张摄影，14小时后进行第2张摄影，根据需要在脂肪饮食后3060分钟进行第3张摄影。 为了不妨碍造影剂的吸收和显影，在准备和检查中禁止服用拉肚子剂。静脉法胆道造影注意事项，检查前少放入产气剂食品，前一天午餐放入脂肪食物(胆囊切除者入普食)。 检查的前夜服用拉肚子剂。 检查日清晨禁食。 检查前进行了碘过敏试验。经皮肝穿刺胆道造影注意事项、术前检测血凝时间、血小板修订数、血凝酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素k-1，纠正出血倾向后检查。 检查前需要碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 检查前三天全身用了抗生素。 术前晚服用拉肚子剂，术日早晨禁食。ERCP的目的，将诊断胆道及胰疾

4、病活体组织采集十二指肠液胆汁和胰液作为理化及细胞学检查剔除胆道结石，ERCP的适应证，胆道疾病合并黄疸十二指肠及乳头部病变为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤胆胰先天性异常可内窥镜治疗的胆管及胰疾病，ERCP的护理，患者准备：内窥镜检查前的常规造影注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱服用抗生素。 第三节胆石症和胆道感染、胆结石的分类，根据其成分，以胆固醇结石：胆固醇为主要成分。 胆色素结石：以胆色素为主。 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多成分混合组成。 不同结石形成部位不同胆囊结石形成原因不同原发性胆管结石不同继发性胆管结石形成部位不同肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊结石胆囊感染代谢异常

5、胆囊结石急性胆囊炎的病因胆囊管闭塞细菌感染损伤化学刺激胆囊结石的病理变化可诱发胆囊液潴留白胆汁急性单纯性胆囊炎化脓性急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊结石油腻食物，呈阵发性，向右肩背部放射右上腹部有压痛和肌肉紧张。墨菲征候阳性。 消化道症状Mirizzi综合征：大结石长时间嵌顿压迫胆囊瓶腹部或颈部，尤其是当胆囊管与胆总管平行时，可引起胆总管狭窄或胆囊胆管灶，以反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸出现。 中毒症状：全身感染中毒表现，重症病例表现为感染性休克表现。 胆囊结石、急性胆囊炎诊断、症状体征白细胞增多及中性粒细胞比例增高血清转氨酶及胆囊胆红素异常b超：胆囊增大、囊壁增厚(甚至有双边特征)、胆囊结

6、石显像。胆囊结石、急性胆囊炎的治疗、手术治疗胆囊切除术(或胆总管探查与t型管引流术同时行)经腹切开胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术： 3个月后行胆囊切除术。 非手术治疗截食胃肠减压补液、出入量控制感染解痉止痛记录中药溶石疗法、胆囊切除术指征，口服胆囊造影胆囊未显影结石直径超过23cm的糖尿病患者，在糖尿病控制时为老年人和心肺功能障碍者。 4872内发病的非手术治疗无效，病情发展时伴有急性并发症(胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等)、胆总管探查、t型管引流手术指征，术前证实或高度怀疑胆总管结石，包括梗阻性黄疸、反复发作胆管炎、胰腺炎病史者术中造影见胆管结石、胆

7、道梗阻或胆管扩张。 术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿瘤，胆总管明显扩张，胆囊内有细结石胰头肿大和胆总管扩张，或胆管穿刺提取脓液、血性胆汁或砂土样胆色素粒子。 t管引流的目的有胆汁引流残馀结石支持胆道、腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，胆囊癌变者合并原发性胆管结石和胆管狭窄者怀疑腹腔内重症感染和腹膜炎腹腔广范围粘连者合并妊娠者有出血倾向或凝血功能障碍者有重度心肺等重要脏器功能障碍，无法承受全身麻醉和手术者。 慢性胆囊炎的病理、胆囊炎反复发作，胆囊壁失去炎性细胞浸润和纤维组织增生、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆汁收缩和浓缩功能，与周围组织粘连。 慢性胆囊炎的临床表现，许多症状不典型的患者有典型的胆痛史讨厌油腻

8、食物、腹胀、打嗝、消化不良症状的右上腹部和肩背部隐痛。 慢性胆囊炎的诊断、病史、临床表现b超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排出功能减弱或消失，有结石影。 口服胆囊造影：胆囊显像薄或不显像与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别(纤维胃镜或上消化道钡餐)、慢性胆囊炎治疗、症状明显伴结石者：胆囊切除术症状轻无结石者：先控制非手术治疗、感染，症状缓解后选择手术。 年老体弱不能经受手术者，可采用非手术疗法：限制油腻的饮食，服用消炎、利胆、解痉药或中药和针刺疗法等。胆管结石的分类、病因不同，常合并原发性胆管结石继发性胆管结石结石所在部位不同的肝外胆管结石肝内胆管结石、肝外胆管结石的病理变化、胆管梗阻继发性感染肝细胞障碍胆

9、源性胰腺炎、肝内胆管结石的病理变化、肝外胆管结石肝内胆管狭窄胆管炎或肝胆管癌的病理变化。 胆管结石、胆管炎的临床表现，肝外胆管结石可引起胆道感染： Charcot三联症腹痛：剑突下或右上腹部、阵发性、刀切样绞刑，或持续性疼痛伴阵发性恶化，可放射到右肩背部，伴恶心、呕吐。 浑身发抖，高烧：呈现张热。 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。 肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联症外，还可合并胆源性肝脓肿、胆管支气管灶。 感染反复发作可引起胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。胆管结石、急性胆管炎的诊断、典型的Charcot三联征表现体征：压痛、叩痛、有触痛的肿瘤胆囊等。 实验室检查：白细胞订正数、中性

10、粒细胞比例升高的血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消失。 胆管结石、急性胆管炎的治疗、手术治疗胆总管探查或切开取石、t管引流术胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌形成术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗：截食、胃肠减压、补液、记录取出量、抗感染、解痉止痛等取石，溶石：术后残留结石中西医结合治疗，急性梗阻性化脓性胆管炎，在胆道梗阻的基础上合并胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、胆道结石胆道蛔虫胆管狭窄、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后t管造影或PTC术后急性梗阻性化脓性胆管炎的病

11、理、胆管完全闭塞：肝外或肝内胆管。 以上胆管扩张闭塞，胆管壁充血、浮肿、增厚、炎性细胞浸润引起粘膜溃疡，引起肝脏充血肿大、肝细胞肿胀变性、肝内小管内胆汁淤积。 胆管内化脓性感染：胆汁淤积、细菌繁殖、胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，通过肝静脉进入体循环而引起全身化脓性感染，引起脓毒症和感染性休克甚至MODS。 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现，Reynolds五连症Charcot三联症腹痛：突发剑突下或右上腹胀痛或扭伤痛。 颤抖、高烧黄疸休克中枢神经系统受到抑制，急性梗阻性化脓性胆管炎诊断，Reynolds五联症血常规： WBC20109/L，中性粒细胞比例明显上升，出现中毒颗粒。 血小

12、板数下降凝血酶原时间变长。 影像学检查：b超、PTC、ERCP检查等。 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：紧急解除梗阻引流，早期有效降低胆管内压力。 非手术治疗：是治疗手段，可作为术前准备。 应用足量有效的广谱抗生素纠正水电解质紊乱，恢复血液容量，改善组织灌注和供氧，纠正休克。 对症治疗非手术方法留置管减压引流： PTCD，经胃镜鼻胆管引流术(ENAD )手术治疗：胆总管切开减压，取石，t管引流术。 第四节胆道疾病患者的护理、术前护理评价、健康史：一般资料、既往史、家族史、身体状况、局部全身辅助检查心理和社会支持状况、术后护理评价、手术状况：麻醉方式、手术方式、术中经过、引流的位置和数量。 身

13、体状况：生命体征、引流、引流状况、手术切口、引流周围皮肤状况、并发症的发生状况等。 心理和社会认知状况：康复知识、预后、社会支持状况等。术前护理措施、病情观察缓解疼痛改善和维持营养状态并发症预防：术后感染、凝血功能障碍等。 心理护理、术后护理措施、病情观察：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。 t管引流的护理并发症观察和护理：黄疸、出血、胆灶。 心理护理，t管引流护理，适当固定保持有效的引流观察，记录引流液的颜色、质量和量的变化预防感染：严格无菌操作。 拔管：术后2周，腹痛、发热、黄疸无消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml，清亮，胆管造影或胆道镜无狭窄、结石、异物、胆道开通，夹管试验无不适。 健康教育内容、饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食、忌油腻食物和饱食。 肥胖者必须适度减肥等。 未接受手术治疗的患者必须按照医生的指示按时服药，定期重新审视。病情变化时就诊。 带t管出院的患者要进行卫生教育。 小结第一节解剖生理概要第二节胆道疾病的特殊检查和护理超声波、口服法胆囊造影静脉法胆道造影、PTC、ERCP第三节胆石症和胆道感染胆囊结石与急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性闭塞性化脓性胆管炎第四节胆道疾病患者的护理术前护理、术后护理、健康教育t管引流的护理、思考问题的复习适应证包括什么超声波、口服法