机械通气与气道管理进展.ppt

1、机械通气与气道管理,朱四海 南京军区南京总医院麻醉科,背景,1、临床使用有近70年的历史。 2、近10年来由于高科技（压力传感器、流量传感器、容积和气体分折）和微电脑技术的应用，呼吸机的性能不断优化。 3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了进一步的提高。,背景,1、医生对机械通气患者进行的呼吸支持和呼吸管理，是通过呼吸机参数的设置和调整来实施的。 2、呼吸机参数的设置和调整体现了医生为患者制定的通气目标和策略。 3、正确的制订通气目标和策略有赖于医生对患者基础疾病的病理生理、呼吸力学改变、病情及各脏器功能的全面了解。,一、概念,当各种原因造成呼吸功能不全时，以机械装置（通气机）代替或辅助呼吸器官维

2、持人体必须的气体交换，称之为机械通气。 通气机最基本的功能有两方面： 提供压力或容积可变的气体； 调节供气的频率或呼吸周期。,二、机械通气对生理功能的影响,1：对呼吸生理的影响：（正面影响） 最主要的原因在于正压通气： 正压通气-肺内压增高-小气道和肺泡扩张-肺气 体容量增加-继发性肺血容量减少。 结果：解剖死腔减少、肺泡通气量增加； 气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性； 肺泡内压增高-减少肺泡内渗出-改善通气及换气功能。,二、机械通气对生理功能的影响,对呼吸生理的负面影响： 1：呼吸肌萎缩（长期使用、废用性萎缩） 2：肺顺应性减低（表面活性物质生成少） 3：气道压力过高（肺泡破裂、通气血流

3、比 例失调） 4：气道分泌增加（迷走刺激所致、纤毛运 动减弱） 5：呼吸道屏障作用减弱（肺部感染机会多）,二、机械通气对生理功能的影响,2：对循环功能的影响： 机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对 循环生理平衡调节，吸气相过高的压力 使得静脉回心血量减少，肺血管阻力增 大，造成心排血量减少。一般来说，肺 顺应越低，正压通气对循环的影响越大。,二、机械通气对生理功能的影响,3：对消化功能的影响： 过高的通气-阻障门、腔静脉回流-肝、 胃肠道淤血-肝功能减退-胆汁分泌及引流不 畅-血胆红素升高。 机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而 不能逆向排出，加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃 肠胀气明显-消化吸收功能

4、减退。,二、机械通气对生理功能的影响,4：对中枢功能的影响： 正常通气-血气改善、血pH值恢复正常- 有助于意识障碍的恢复。 过度通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑 供血不足-轻者头痛，重者意识障碍甚至 抽搐。,三、通气机的种类,1：定压型通气机：适用婴儿或外科手术病 人，能够在肺顺应性变化防止气道损伤。 2：定容型通气机：麻醉通气的首选机型。 3：多功能混合通气机：有定容定压双重功 能，可根据病情任意切换，有多种模式。 4：高频通气机：适用外科手术或内镜检查。 5：负压通气机：仿生理通气方式。,四、通气参数及设置,1：潮气量（Vt）和通气频率（f） 成人预设:Vt一般为515ml/kg, f

5、 为1525次/min 预设Vmin时需考虑患者的通气需要和PaCO2的目标水平，Vt过大，可导致气道压过高和肺泡过度扩张，诱发呼吸机相关肺损伤，Vt过小易引起通气不足，f 过快易引起呼气时间不足和内源性呼吸末正压。,四、通气参数及设置,2、吸气流速：只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，临床上常用的吸气流速：成人为40100L/min，平均约60L/min；婴儿为410L/min，吸气流速取决于Vt、患者的吸气用力和通气驱动,四、通气参数及设置,吸气流速可影响： 气体在肺内分布 CO2排出量 无效腔与潮气量比值（Vd/Vt）和动脉分流占血流量比值，因此也影响PaO2 与吸气峰压和Ti相

6、关 近年来提倡应用较高的吸气流速或减速波形以增加人-机协调。,四、通气参数及设置,3、吸气时间或吸呼比：正常为1:1.52.5，延长Ti即会增加平均气道压，改善动脉血氧合，但在 f 不变的情况下，必然会影响Te，当I:E1时，称为反比通气，此法虽可改善氧合，但会导致人-机对抗和血流动力学的损害。,四、通气参数及设置,4：呼气末正压： 可以增加肺泡内压和功能残气量，使肺泡-动脉氧分压差减少，改善通气/血流比例，有利于氧合增加。 使萎陷的肺泡复张，并在呼气末保持肺泡开放。 对肺内容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。 增加肺顺应性，减少呼吸功。,四、通气参数及设置,过量的PEEP，则会造成静脉回

7、流受阻， 回心血量减少，腔静脉淤血，颅内压增高 和肺气压伤。 一般认为低于中心静脉压或肺毛细血 管压是较安全的，对外科重危病人更应采 取积极的态度，目前认为通过压力容量环 来选择PEEP值更合理。,四、通气参数及设置,5、临床上较常用的选择PEEP的方法 对于COPD或肺感染患者，如Fi0.5，能保留SPaO290%的目标值，可不加或仅加35，若不能达目标值，可先加35，以后逐次增加，直至SPaO2达目标值。 急性心源性肺水肿时，为改善氧合和减少肺水，可逐渐加用PEEP，一般达510CmH2O。 ARDS患者机械通气时均需加用中等以上的PEEP，但选择最佳方法比较困难。,四、通气参数的设置,6

8、：吸氧浓度： 原则：尽量在维持满意PaO2的前题下 减低FiO2（通常为4070%） 7：触发灵敏度： 有压力触发和流速触发，后者比前者更 敏感，更易获得同步。 压力触发：-49-196Pa 流速触发：0.1L/S 或 13L/min,五、通气模式,1：控制通气：CV指病人的呼吸状态完全 由机械控制，自主呼吸被抑制。 (controlled ventilation) 常用的方式为（间歇正压通气）IPPV CV与辅助通气相比，CV的不足之处： ：病人与呼吸之间不易发生同步 ：长期使用易产生呼吸机依赖,五、通气模式,2：辅助通气：AV指通气机由病人触发， 然后由预设参数辅助通气。 （assiste

9、d ventilation) AV与CV相比，AV频率完全由病人自已掌握，而潮气量、气道压力、吸/呼比则由呼吸肌控制。AV只能提供部分通气支持，因而临床使用中存在缺陷，现被先进的辅助通气方式如SIMV所取代。,五、通气模式,3：辅助-控制通气：A-CV是以辅助尤先， 控制为辅的通气模式。 (assist-controlled ventilation) 即自主触发时为AV，无自主呼吸或呼 吸弱时的通气方式为CV，既保证通气 量又使病人与机器同步。但AV与CV的 缺陷同样在A-CV中存在。,五、通气模式,4：间歇指令通气和同步间歇指令通气：（IMV或SIMV） IMV：是在维持病人自主呼吸的基础上

10、， 通气机按预设频率和参数，间歇提供控 制通气。 SIMV：当指令通气与自主呼吸完全同 步时，IMV就称为SIMV。 两者主要用于有部分自主呼吸的病人。,五、通气模式,5：指令分钟通气量通气：MMV （Mandatory minute ventilation） MMV时通气机以预设的分钟通气量送气，病人有自主呼吸且自主呼吸通气量低于预设通气量时，通气机仅补充不足的通气量；若自主呼吸达到或超过预设通气量，通气机只提供持续气流而不提供呼吸支持。,五、通气模式,6：持续气道正压通气:CPAP 病人的气道内压力在自主呼吸状态下，无论吸气相或呼气相均高于大气压。CPAP并不是一种单独的通气模式，而是PE

11、EP的特殊应用形式，它不进行控制或辅助通气，但可以提供呼吸道湿化。气道密闭是实施CPAP的基本要求。,五、通气模式,7：压力控制通气:PCV (pressure controlled ventilation) PCV是近年来被逐渐重视的通气方式，以预设的吸气时间作为吸、呼气相的转换，并在时间切换的同时，控制气道压力。其过程为吸气时气流进入肺内使气道压升高，达到预设压力水平后，气流速度减慢并维持预设压力至吸气末，再切换为呼气。,五、通气模式,7：压力控制通气：PCV PCV与IPPV相比：减小了胸、肺顺应 性和气道阻力变化对潮气量的影响，相对 延长了气道压峰压平台时间，有利于肺泡 充盈和气体交换

12、。 PCV与定容型通气模式相比，气道压 力被限制，减轻了对循环系统的影响。,五、通气模式,8：压力支持通气:PSV (pressure support ventilation) PSV又被称为吸气压力支持，是以减少病人 呼吸作功的一种辅助通气方式。 PSV由病人的自主吸气触发，通气机提供恒 定的预设的气道正压直至吸气结束。 PSV 的同步性好，病人易适应，可根据病人 呼吸状况好转逐步调低压力支持水平，便于脱机。,五、通气模式,9：容量支持通气:VSV (volume support ventilation) VSV是一种新的以自主呼吸触发、伴有减速型吸气流速、可根据需要调整压力支持的辅助通气模

13、式。VSV是PSV和PRVCV的结合，VSV由病人自主呼吸触发，触发后的潮气量、吸呼比由病人自已控制，通气机自动监测潮气量、顺应性和通气频率。,五、通气模式,10：反比通气:IRV指吸气时间超过呼吸周 期50%以上的通气模式。 (inverse ratio ventilation) 常用是压力控制反比通气（PC-IRV） 主要用于其它通气方式下氧合仍不满意的ARDS、严重哮喘和严重低氧血症病人，IRV时需应用镇静剂和肌松剂以抑制病人自主呼吸。,六、几种通气模式进展,11：压力控制反比通气：PC-IRV （Pressure controlled inversed ventilation） 控制吸

14、气峰压在20以下，调节吸气时 间占呼吸周期的50%以上，对ARDS病人采用 可明显取得通气效果。,六、几种通气模式进展,12：成比率辅助通气：PAV （Proportional assist ventilation） 指病人吸气时，通气机提供与气道压成 比率的辅助压力，而不是控制病人的呼吸。 用于呼衰病人，纠正呼吸用力和吸气量 的不成比率，PAV可使病人在增加自主呼吸 用力的同时，成比率地增加通气机的辅助 作功。符合生理，病人感觉舒服。,六、几种通气模式进展,13：气道压力释放通气：APRV （Airway pressure release ventilation） APRV指靠预设的PEEP

15、周期性释放来提供 部分通气支持。既提供氧合，又排出过多 的二氧化碳。 APRV可以降低气道峰压，减少气压伤 的发生，增加肺泡通气。,六、几种通气模式进展,14：压力调节容量控制通气：PRVCV （Pressure regulated volume control ventilation） 是一种结合了压力控制和容量控制模式 特点的新的智能型呼吸模式。通过电脑测 定肺和胸廓的顺应性，根据压力-容量关系， 不断调节下一次吸气的压力水平。,七、机械通气的应用范围,应用指征： 1：严重低氧血症 动脉血氧合的最低可接受水平在Fi0.5 的条件下通常为5060mmHg, 慢性呼衰 病人为FI0.6，Pa为

16、60mmHg 2：重度呼吸性酸中毒 pH7.2, PaCO25060mmHg应立 即使用呼吸机治疗。,七、机械通气的应用范围,3：呼吸肌无力或疲劳 4：浮动胸壁 5：呼吸窘迫 6：顽固性肺不张 7：麻醉和镇静的需要 8：循环功能不稳定,七、机械通气的应用范围,适应证： 1：ARDS或肺水肿等所致的呼吸衰竭 2：神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭 （重症肌无力、多发性神经炎、脊髓灰 质炎） 3：中枢性呼吸衰竭（脑出血、脑外伤、脑 水肿和药物中毒） 4：心源性呼吸衰竭（心衰、心肌梗死）,七、机械通气的应用范围,5：重症胸外伤所致的呼吸衰竭 6：手术后呼衰 7：心肺脑复苏 8：机械通气的预防性应用 （手术麻

17、醉、开胸术后及体外循环术后）,七、机械通气的应用范围,禁忌证（无绝对禁忌证）只存在副作用 大而不适应行机械通气的病症： 1：未经闭式引流的张力性气胸 2：高张力肺大泡，尤其是双侧肺大泡 3：急性大咯血,八、呼吸机参数的调整,原则：使用机械通气后，应严密观察患者病情变化，根据呼吸机上的监测和报警参数，尤其是测定的动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。,八、呼吸机参数的调整,1、为达到并维持PaO2目标的呼吸参数调整： 目标值： Fi0.6情况下，PaO60mmHg, SPaO90% 采取措施： 增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SPaO2达目标值后，再逐渐降低FiO2。 加用PEE

18、P，从35开始逐渐增加，直达目标值。,八、呼吸机参数的调整,延长吸气时间，增加I：E值，直至反比通气。 增加潮气量。 降低氧耗（止惊、退热、镇静） 增加氧输送（纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常，增加心输出量）,八、呼吸机参数的调整,2、为维持恰当的PaCO2和pH目标值的呼吸机参数调整：目标值： 慢性呼衰患者PaCO2 只要能降至60mmHg以下，pH7.3。 措施：调整分钟通气量，可以在VT不变情况下，调节通气频率来增加或降低Vmin，也可以频率不变的情况下，改变VT，或VT和频率同时改变。 PaCO2 下降过慢可上调通气量， PaCO2 下降过快可减小通气量，使PaCO2 和pH的变化速

19、度23天内控制在理想水平并最终达目标值。,八、呼吸机参数的调整,在ARDS、危重型哮喘等实行控制性通气时，允许PaCO2 逐渐增加，目标：增加的速度最好控制在10mmHg/h的水平，以便肾脏能较好地发挥代偿作用，而不致使pH严重降低。在颅脑创伤、颅内增高患者实行有意过度通气时，希望维持PaCO2 在2535mmHg之间，以便降低颅压。措施：精确调整通气量。,八、呼吸机参数的调整,3、为加强患者-呼吸机协调的呼吸机参数调整：原则：凡能通过呼吸机参数调整来改善人-机协调的，尽可能不用或少用镇静剂。措施： 增加触发敏感度或用流量触发 增加峰流速、试用不同的吸气流量波形 试用较高或较低的VT或频率 必要时应用镇静或肌松剂,八、呼吸机参数的调整,4、根据生命体征调节 自主呼吸强烈：排除通气机故障、气道 阻塞等情况下，增加潮气量或通气频率。 循环功能不稳：采取小潮气量或分钟通 气量，增加通气频率的方法解决。 意识不清：以保证通气量为前提。通气 模式上尽量选择辅助通气为主。,八、呼吸机参数的调整,5、根据通气时间调节 机械通气运用早期：大潮气、较快的通 气频率、高供氧浓度。 通气维持阶段：尽早在辅助通气模式下 减缓通气频率，降低氧浓度 撤机前：调低氧浓度在40%以下，而 SPaO2在95%以上,九、机械通气并发症及