胆汁淤积性肝病诊断治疗课件

1、胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识，宁博，胆汁淤积性肝病诊断治疗，1，学习交流PPT，内容提要，1，胆汁淤积性肝病的定义，分类及诊断流程。 二、胆汁淤积性肝病的治疗。 三、常见沉积性肝病的治疗。 2、学习交流PPT，一、胆汁淤积性肝病的定义、分类及诊断流程，一、胆汁淤积性肝病的定义：胆汁淤积性肝病是由各种原因引起的胆汁形成、分泌及(或)胆汁排泄异常引起的肝脏病变。 病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。 胆汁淤积持续6个月以上称为慢性胆汁淤积。 主要表现：黄疸、瘙痒。 在生化指标方面，AKP水平高于1.5倍ULN，- GT水平高于3倍ULN，可诊断胆汁淤积性肝病。 治疗目标：

2、迅速有效降低血清胆红素，改善肝细胞功能，最终延缓肝硬化的发生。 3、交流PPT，2、学习常见成人胆汁淤积性肝病的病因分类，4、交流PPT，3、学习成人胆汁淤积性肝病的诊断流程：怀疑胆汁淤积的初步诊断步骤如下： (1)病史、病史、家族史、药物治疗史和酒精摄取(2)体格检查(4)MRCP可以对无法解释的胆汁淤积患者进行，ERCP应用于高度选择的病例，如果不需要治疗，MRCP或EUS应优先于ERCP。 这是因为ERCP相关并发症的发生率和死亡率高于EUS和MRCP。 (5)实验室检查包括肝功能、病毒血清学检测以及肝病自身抗体的筛选等。 (6)对于未能解释的肝内胆汁淤积和AMA阴性患者，可以考虑进行肝

3、活检术。 推荐： (1)详细病史和体格检查很重要()； (2)超声、CT鉴别肝内、肝外胆汁淤积的一线无创成像方法()； (3)慢性肝内胆汁淤积的成年患者血清AMA检查需要()； (4)可考虑ERCP、EUS、ERCP、肝活检等的进一步检查()。 5、交流PPT，2、学习胆汁淤积性肝病的治疗，1、病因治疗：对引起胆汁淤积性肝病的不同原因进行性治疗。 2、症状治疗： (1)UDCA :大多数胆汁淤积性肝病通过服用UDCA可以达到这一治疗目标。 UDCA可促进内源性胆酸的排出，改变BA的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受毒性胆酸毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，在抑制肝细胞凋亡

4、、改善血清肝功能结果的同时改善肝组织学特征，提高肝纤维化、 6、学习交流PPT、症状治疗： (2)糖皮质激素激素和其他免疫抑制剂：糖皮质激素激素通过产生组织细胞因子和粘附分子表达限制t淋巴细胞活化的同时，还能选择性抑制b淋巴细胞产生抗体。 硫唑嘌呤在体内分解为嘌呤，有嘌呤拮抗作用，抑制DAN合成，抑制淋巴细胞增殖产生免疫抑制作用。 少量硫唑嘌呤能抑制细胞免疫。 在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者结合使用可以减少糖皮质激素激素的用量，增强疗效，减少副作用。 7、学习交流PPT、症状治疗：(3) SAMe: SAMe是人体组织中存在的生理活性分子，SAMe合成酶催化蛋氨酸和ATP合成而成。 S

5、AMe在肝内甲基转移作用使膜磷脂生物合成增加，膜流动性增加，酶活性增加，胆酸运转加速的同时转移作用使细胞内主要解毒剂谷胱甘肽和半胱氨酸增加，增加肝细胞解毒作用和对自由基的保护作用8、学习交流PPT、症状治疗： (4) ERCP和内窥镜下治疗：诊断性ERCP是对过去怀疑PSC的诊断进行标准选择，在进行诊断性ERCP检查时，并发症发生率低，参与胆道镜下球囊扩张、内窥镜下乳头肌切开及支架置入时的并发症9、学习交流PPT 移植指征与其他原因引起的肝功能衰竭相同，生活质量不能承受的代偿衰竭肝硬化患者，或难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌引起的预期寿命短于1年的患者，

6、应在肝移植中心评价。 10、学习交流PPT、症状治疗： (6)血液净化治疗：胆汁淤积性肝病在不同程度存在自身抗体和免疫复合物，它们与疾病的发生发展有一定的相关性。 另外胆汁淤积会使一部分物质在体内蓄积。 出现瘙痒等症状，可引起神经系统、心脏、肾脏等器官的继发损伤。 利用血液净化技术，可以清除体内的致病物质和有害物质，改善病情，缓解症状。 目前用于胆汁淤积性疾病治疗的人工肝支持手段主要有PE、PSH和MARS等方法，主要用于胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸或重度瘙痒的治疗。 11、学习交流PPT、瘙痒症、瘙痒症是肝内胆汁淤积症的常见表现，严重的瘙痒影响患者的生活质量。 瘙痒原因不明，胆汁淤积的一部

7、分物质可能积累在体内，影响神经传导。 应用血浆置换、血浆吸附或分子吸附再循环等血液净化方法可明显缓解胆汁淤积的瘙痒症状，对药物治疗无效或禁止药物治疗的患者可考虑应用(). 血浆置换可以去除血液循环中的自抗体和免疫复合物，而血浆置换没有证据显示自身免疫相关胆汁淤积性疾病的经过和预后。 对于出现重度黄疸或肝衰竭的胆汁淤积性肝病，可以选择支持非生物型人工肝或生物型人工肝，缓和病情进展或学习肝脏移植过渡治疗(.)，12，交流PPT，症状治疗： (7)中医药及其他治疗： 1，胆汁淤积性肝炎属于中医黄疸范畴。 湿热内含中焦，熏肝胆，肝脏疏漏，胆汁溢出，是基本病因病机。 病位主要是肝胆脾胃，病长也波及肾脏。

8、 常用清热利湿、活血化郁、凉血、化痰等方法，辨证论治为主要原则2，戈尔东是由萘乙酸和甲苯甲醇烟酸酯组成的复方制剂，作为水相/固相两相胆汁分泌促进剂具有促进生理性胆汁分泌的特点， GALLE-DONAU具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细胆管的炎性水肿，学习13、交流PPT，3、治疗常见胆汁淤积性肝病，(一) PBC PBC患者可能出现疲劳、瘙痒及(或)黄疸症状，PBC的诊断标志物是AMA对诊断PBC的特异性超过95。 用间接免疫荧光法测定，如AMA，滴度1:40可视为阳性。 由于方法学上的差异，我国许多肝病中心采用的最低稀释度为1:100。 因此，在中国的AMA1:100支持PBC诊断，这

9、个最低滴度是否为假阴性值得进一步研究。 可能的话，M2型AMA (抗PDCE2)是另一个有效的检验指标。 非特异性ANA至少呈阳性在30个PBC患者血清中。 对于成年患者，原因不明的AKP上升，出现AMA(1:100 )和M2型AMA的话，就可以进行PBC的诊断。 这些患者的肝活检术虽然不是必须的，但可用于疾病活动性和分期的评估()。 当缺乏PBC特异性抗体时，诊断PBC需要进行肝活检术。 在不平衡的血清转氨酶和IgG水平上升的情况下，肝活检术可能有助于附加或其他病变()的识别。AMA阳性、肝脏血清学检测正常者每年随访，反复评价胆汁淤积相关生化标志物()。 14、学习交流PPT、1、PBC的治

10、疗；(1)UDCA :长期研究显示，UDCA:1315 mg/(kgd )是PBC患者的治疗选择。 最近的研究证实，使用标准剂1315mg/(kgd)UDCA正确治疗超过1020年的PBC患者，在提高长期生存率方面取得了良好的效果。 15、学习交流PPT、PBC的治疗；(2)皮质类固醇和其他免疫抑制剂：泼尼松龙改善了肝脏血清学和组织学指标，但为显着降低PBC患者的骨矿物质密度，限制了其在PBC中的长期使用。 其他免疫抑制剂如噻唑嘌呤、环孢素a等不能推荐用于PBC的标准治疗。 (3)肝移植术：肝移植术能显着改善晚期PBC患者的生存期。 移植指征与其他原因导致的肝功能衰竭相同：生活质量无法承受的代

11、偿衰竭肝硬化患者，或因难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌导致期待寿命短于1年的患者。 患者血清胆红素水平达6mg/dl(103 molL )。 或者无法忍受的瘙痒和骨质疏松症频繁骨折时，必须去肝移植中心进行评价。 学习交流PPT，推荐： (UDCA1315 mg(kgd )长期治疗，包括PBC患者、无症状患者； (2)在疾病早期患者和生化应答良好的患者中，观察到UDCA良好的长期效果()的这种生化应该在治疗1年后进行评价()。17、沟通PPT、2、如何治疗对UDCA生化反应不好的患者目前尚未达成协议()。 3 .血清胆红素水平超过6mg/dl(103mol

12、L )的疾病晚期患者，或生活质量无法承受的代偿衰竭肝硬化患者，或难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌，期待寿命短于1年的患者，应强烈推荐肝移植术。 18、学习交流PPT、(PBC-AIH叠加综合征、1、PBCAIH叠加综合征的诊断：叠加综合征是肝病学中常用的描述性术语。 PBCAIH重叠综合征的诊断见下表，19，学习交流PPT，2.PBC-AIH重叠综合征的治疗：建议意见： (有关PBCAIH重叠综合征的标准化诊断标准尚未确定。 现有的诊断标准仅供参考()； (2)一旦确诊PBC，对治疗方案有重要影响，应考虑是否存在PBC-AIH重叠综合征()； (3)对于

13、3)pbcaih重复综合征患者，联合使用UDCA和糖皮质激素激素是推荐治疗的观点()，另一个选择是开始UDCA单独治疗，如果在适当的时间(如3个月时)，未出现理想的生化响应，加入糖皮质激素激素() 20、学习交流PPT、(3)PSC、1、PSC的诊断：原发性硬化性胆管炎(PSC )是慢性胆汁淤积性肝病。 其特点是胆管炎症性、纤维化过程，肝内外胆管均累。 该病会导致不规则的胆道破坏，包括多部位胆道狭窄形成。 PSC是一种进行性疾病，最终可发展为肝硬化和肝衰竭。 PSC的病因还不清楚，但有证据表明与遗传感受性有关。 男：女性约2:1，孩子的老人都有发病，而诊断的平均年龄约为40岁。 超过80的PS

14、C患者伴有IBD，大多数病例与UC相诊断。 由此可见，典型的PSC患者为伴有蓝至中年IBD的男性，同时也是伴有胆汁淤积性肝病的生化和(或)临床特征。 诊断PSC必须伴有提示胆汁淤积的血清学标志物上升(AKP，GT )，没有其他可解释的原因，MRCP或ERCP表现为特征性胆管变化，包括多发狭窄和节段性扩张。 符合PSC的临床、生化和组织学特点，胆系影像学检查正常者可分为“小胆管PSC (特别是伴有IBD者)”或“变异综合征”的一部分。学习了21、交流PPT，2.PSC治疗，推荐意见：所获资料显示UDCA(1520 mgd )血清学检测指标及预后替代指标(I )有所改善，但对生存率的益处未得到证实

15、()。 有限的资料没有作为PSC这样的治疗用药特别推荐UDCA的许可。 糖皮质激素激素和其他免疫抑制剂，除非有重复综合征的证据，不推荐应用于成人PSC治疗()。 如有显着胆管狭窄伴明显胆汁淤积，应行胆道扩张治疗() 肝移植术在晚期PSC患者中可推荐()且有胆管细胞非典型增生证据的患者或严重复发性细菌性胆管炎时应予考虑()。22、学习交流PPT，(ICP : 1，诊断： )、孕期出现皮肤瘙痒为主的症状，排除皮肤及肝病后，应怀疑ICP。 每一个伴有瘙痒的孕妇都需要进行肝功能检查，其原因不明的妊娠期瘙痒伴有血清BA水平的上升(10molL )，或合并转氨酶水平的轻中度上升，需要考虑ICP的诊断。 妊

16、娠可伴有轻度黄疸、脂溶性消化不良是皮肤瘙痒和生化异常的唯一原因，症状、体征及其生化异常在产后迅速消失或恢复正常。 产后10天讨论了肝功能和BA。 产后持续存在6周的肝功能异常需要考虑其他慢性肝病，如PBC、PSC、慢性c型肝炎，这些疾病也可能在妊娠后期出现瘙痒。 ICP诊断系统排除诊断，排除皮肤病、肝胆系统其他疾病，要求产后访查进行最后的诊断。 有必要排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、ABCB4缺陷症等引起的肝损伤、自身免疫性慢性活动性肝病。 b超每隔12周评估一次有助于排除其他重症肝病及肝胆系结石，ICP无胆酶分离现象，血清胆红素水平不超过170molL(10 mgd1)，凝血功能正常。

17、ICP症状的程度及生化异常水平与死胎关系不明确，终止妊娠的决定不能依赖生化异常水平。 但临床研究发现，瘙痒症状发生时，血清BA水平与早产和胎儿预后有关，BA水平40molL，转氨酶(ALT )水平200 UL预示着胎儿结局不良。 围产儿危险因素评价： BA病程(ET )妊娠年龄(GA )。 23、交流PPT，2、学习药物治疗(1)UDCA :美国FDA以UDCA为妊娠期b级药物，可用于妊娠中晚期ICP患者的治疗，母亲或胎儿未见明显副作用，包括最近应用udca 8周以上的随机对照研究，证明udca 11 6788 最近的研究发现，UDCA组和安慰剂组的胎儿并发症的发生率均下降，因此，是否可以降低胎儿并发症尚不明确。 UDCA不允许母乳喂养期间的使用，但乳汁中不允许UDCA的有效成分，因此对新生儿来说有可能是安全的。 UDCA不能在妊娠期的3个月前服用。24、学习交流PPT、药物治疗；(2)SAME :经过数日的UDCA标准治疗，瘙痒症状改善不明，剂量可增加到25 mg(kgd )或选择SAME。 SFDA批准SAME用于ICP治疗。 (3)皮质类固醇：妊娠期和哺乳期使用小剂量泼尼松龙是安全的，但妊娠期前3个月用药的母亲发生胎儿唇裂的风险增高。 据报告，在器官移植病例中，胎膜早