疾病状态下糖尿病的管理.ppt

1、疾病状态下的糖尿病管理,重庆医科大学附属第一医院 龙 健,特殊的疾病状态 一、围手术期 二、禁食状态下 三、感染应激状态下,糖尿病特殊状态下的主要风险 一、糖尿病酮症倾向 正常人每天需100125g外源性葡萄糖。 围手术期禁食或没有及时补充将导致蛋白质、脂肪分解。 二、低血糖的风险 围手术期禁食、手术前对血糖的严格控制要求、麻醉导 致对低血糖反应性降低、胰岛素剂量未及时调整等。 三、高血糖风险 饮食不规律，自行停用降糖药物，疾病导致胰岛素抵抗 加重。 四、感染。,手术与糖尿病,有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应

2、对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。 接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23合并高血糖。,围手术期管理,高血糖对手术的影响,加重代谢紊乱、导致急性并发症 导致抵抗力减低、易于感染 导致组织修复能力差，伤口愈合困难 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高,围手术期管理,手术对血糖水平的影响,1、中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L。 2、大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L。 3、麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L。 术后合

3、并感染将进一步导致血糖升高。,糖尿病患者手术风险的重要危险因素,患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉等,围手术期管理,手术类别,围手术期管理,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L 空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,围手术期管理,术中血糖控

4、制在6.711.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外 术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生,糖尿病患者术中、术后血糖要求,围手术期管理,围手术期管理,围手术期血糖监测方法,1、术前：三餐前+10PM 2、术中： 每小时一次 3、术后： 禁食期：每1-2小时一次 进食期：三餐前+10PM,手术日的处理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 术前3天改长效降糖药物为短效或中效的口服降糖药 手术日早晨停止原有的口服降糖药

5、术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗,围手术期管理,手术日的处理,接受胰岛素治疗或接受大手术治疗患者 术前改胰岛素治疗：皮下注射或胰岛素泵 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天输注含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体 应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在6.711.1mmol/L 应监测尿酮体,围手术期管理,手术后的处理,术后根据患者进食情况处理 1、能进食 三餐前+睡前胰岛素治疗 2、禁食 参照禁食期处理,围手术期管理,糖尿病在禁食情况下的治疗,患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持

6、生命。 高营养的方式有静脉灌注和肠内营养。 血糖控制目标：8-10mmol/l。,禁食状态下,静脉灌注,一、能量供应及葡萄糖输注 1、能量均衡供应：保证全天各时段能量供应，热量30-35kcal/kg.d。 2、葡萄糖液输注时间固定。 二、胰岛素的使用 葡萄糖与胰岛素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰岛素 如血糖升高，另开一条通道微量泵入胰岛素。 NS 39ml +40IU 短效人胰岛素，0.5u-5IU/h泵入维持血糖达标。 三、定时监测血糖：Q1-4h一次 注意：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。,禁食状态下,肠

7、内营养,一、分次鼻饲 1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。 2、胰岛素注射： 可按灌注次数，每次餐前注射短效或超短效。 如空腹血糖升高，可加用基础胰岛素。 二、持续鼻饲 1、24小时不间断滴入 2、胰岛素使用： NS 39ml +40IU 短效人胰岛素，0.5u-5IU/h泵入维持血糖达标。,禁食状态下,1、长期高血糖的影响导致机体免疫功能降低。 1）葡萄糖酵解为白细胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率减少，白细胞功能受抑制, 中性粒细胞趋化功能缺陷。 2）血液循环障碍,当细菌、 病毒、 化学毒素等侵害机体时其反应能力减弱, 因而极易感染。 3）细胞及体液免疫应答作用减弱

8、， 降低了机体对感染的抵抗力。 4）糖尿病伴营养不良与低蛋白血症时, 免疫球蛋白、抗体生成明显减少。 5）糖尿病常伴失水、 脱水、 酸中毒及血糖控制不良,可损伤患者的防御机制, 有利于细菌的生长繁殖, 使糖尿病患者更易感染。 2、长期高血糖导致各种体液含糖量增高, 有利于细菌生长和繁殖。,感染状态,糖尿病患者易发生感染原因,感染对血糖的影响,应激激素释放使血糖升高。 糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高。 外周组织胰岛素抵抗加重，胰岛素需求增加。 分解代谢增加，机体负氮平衡，脂肪分解作用，酮体产生增多。 发热易导致脱水 代谢废物潴留，导致酸中毒,感染状态,糖尿病 感染,胰岛素抵抗,抵抗力低下,感染状态,教会患者何时寻求医生的帮助,如果持续呕吐或腹泻 尿中有酮体,并且浓度逐渐增加 血糖继续升高 呼吸困难 病人感觉昏昏欲睡 家属不知如何处理时,感染状态,感染状态下的管理原则,加强血糖监控 保证碳水化合物的摄入 积极补充液体，避免脱水 避免酮症生成 及时调整胰岛素和其他降糖药物 寻求医生的帮助,感染状态,感染状态,感染状态下的糖尿病管理,一、轻度感染： 如上感、尿路感染 如不影响进食者可保持原有降糖方案，但加强监测。 如影响进食者，减少降糖药物剂量或寻求医生帮助。 如果病人不能进食,每小时至少要饮250ml的饮料或水, 或1小时中少量多次饮用： 250ml牛奶