第16.郭佑民.肺血管疾病的影像学诊断.ppt

1、肺血管疾病的影像学诊断,北京朝阳医院放射科 马展鸿 郭佑民,肺动脉高压-新分类,肺动脉高压 111 特发性肺动脉高压 112 家族性肺动脉高压 113 危险因素或相关疾病所致肺动脉高压 114 肺静脉或毛细血管病变 肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤 115 新生儿持续性肺动脉高压 2 左心疾病相关肺动脉高压 3 呼吸系统疾病和(或) 低氧血症相关肺动脉高压,肺动脉高压-新分类,4 慢性血栓和(或) 栓塞性疾病相关肺动脉高压 肺动脉近端血栓栓塞 肺动脉远端血栓栓塞 远端肺动脉梗阻 非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物) 原位血栓形成 肺动脉高压其他原因 511 结节病 512 肺朗格汉斯细胞组织细胞增多

2、症 513 淋巴管肌瘤病 514 肺血管受压(淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎),肺血管疾病,肺动脉高压 特发性肺动脉高压 其他原因所致肺动脉高压 肺栓塞 急性肺栓塞 慢性肺栓塞，慢性栓塞性肺动脉高压 肺动脉原发肿瘤 肺动脉炎（包括大动脉炎） 其他：受压，结核，炎症等,特发性肺动脉高压(IPAH),原因不明的肺血管阻力增加，引起持续性肺动脉压力升高，静息状态下肺动脉平均压大于25mmHg，肺动脉楔压小于15mmHg 青年女性多见 病理特征：肺小动脉中膜增厚，内膜增生，丛样变，肺小动脉闭塞，原位血栓形成等 肺循环血流动力学改变 属于排除性诊断,特发性肺动脉高压(IPAH),影像学表现无特异性，表

3、现为肺动脉增宽，右心室肥厚 X线：肺动脉段突出，右室增大，肺透过度正常，肺没有明确的器质性病变 CT、MR：肺动脉增宽，右室肥厚；超声：肺动脉高压 肺动脉造影：肺动脉压力增高，肺动脉增宽，肺动脉各级分支存在，无缺支；远端血管可扭曲。,肺栓塞,常见病，继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病 7090%来源于下肢深静脉 误诊率高，随近些年诊断意识提高，误诊率明显下降 影像学检查是确诊肺栓塞的主要手段 存在过多诊断的问题,肺栓塞普通x线表现,急性肺栓塞X线平片可无异常发现，也可有以下改变： 区域性肺血管纹理稀疏，区域性肺缺血 肺门动脉截断现象 梗塞灶，多位于肺野外带，典型者呈楔形改变，可形成空洞

4、 膈肌升高 胸腔积液 肺动脉高压征象，右心房室增大 X线平片可以提示肺血管疾患存在的可能,肺栓塞普通x线诊断评价,敏感性低，外围PE、轻症PE，急性PE不敏感 特异性低，肺血管性疾患不易鉴别 X线征象为非特异性，结合临床、核素可提高诊断价值 鉴别胸肺疾患 评价心肺全面状态 经济，用于随访,肺 栓 塞 核 素 诊 断,诊断要点 1. 灌注缺损 2. V/Q不匹配 诊断标准 1.高度可能性 ：2段以上；4中等肺段V/Q不匹配 2.中度可能性 ：1大段+1中段；1-3中段V/Q不匹配 3.低度可能性 ：1段V/Q不匹配 敏感性 ：75-96.5% 特异性 ：90-95%,肺栓塞超声心动图诊断,诊断要

5、点 间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TI，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声 敏感性 TEE ：97% 特异性 TEE ：88% 仅对中央型肺栓塞有价值,肺栓塞-肺动脉造影诊断,肺动脉内充盈缺损，管壁不规则、狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象。纹理分布不均 未受累部肺动脉代偿增粗，扭曲 右心扩大，TI 肺动脉高压征象,肺动脉造影-诊断评价,敏感性94% 特异性达95，金标准 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病鉴别 可获血流动力学资料 有创性，技术要求高，并发症6.5%,死亡率 0.5%,肺栓塞-核磁共振（MRI）检查,方法 自旋回波（SE） 梯度回波脉冲序列(GR

6、E) 平扫磁共振血管造影(MRA) 时间飞跃(TOF) 相位对比法(PC） 增强MRA（静脉注射（钆）GdDTPA） 三维TOF技术 闭气快速扫描序列,肺栓塞-增强CT直接征象,充盈缺损； 中心充盈缺损; 附壁充盈缺损(壁不规则) 不完全梗阻: 环形、半月形充盈缺损(附壁) 完全梗阻；以远血管断面纤细 新鲜血栓-（膨松） 呈中心凸出充盈缺损，血栓呈圆形凸出影；双轨征-漂浮征、蜂窝征。 陈旧血栓（收缩）呈半月形凹陷充盈缺损，或附壁-壁不规则；钙化（10%）。,肺栓塞间接征象,主肺动脉扩张，左, 右肺动脉扩张，肺动脉高压。 血管断面细小，缺支 肺灌注期玛赛克征 肺梗塞灶 （陈旧、新鲜） 胸膜改变

7、膈肌升高 右心增大,肺栓塞增强CT诊断评价,敏感性9097% 特异性9098% 定位诊断准确率达94%CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正确作出肺栓塞鉴别 可兼顾下肢深静脉检查,原发性肺动脉肿瘤,罕见，以原发性肺动脉肉瘤为主 极易误诊为肺栓塞 受累部位：依次为肺动脉主干（85%）、右肺动脉（71%）、左肺动脉（60%）、肺动脉瓣（32%）、右心室及流出道（10%） 远处转移少见，仅占16%,原发性肺动脉肿瘤X线表现,肺门影扩大，肺门不对称，单侧扩张多见，可呈“三叶草征” 肺内结节影 右心室增大 外周相应区域血管纹理稀疏,原发性肺动脉肿瘤CT表现,肺动脉内充盈缺损影呈膨胀性充满主肺动脉或

8、左右肺动脉近端，并可向远端延伸，可突破肺动脉向腔外生长，致肺动脉远端充盈缺损影较同级肺动脉增粗 充盈缺损影呈分叶状，中央可有造影剂进入 非对称的肺动脉内充盈缺损影，仅累及一侧肺动脉或仅主肺动脉,原发性肺动脉肿瘤CT表现,持续的肺动脉内充盈缺损，呈不均匀强化，对抗凝或溶栓治疗无反应，无下肢静脉炎病史的证据 正电子发射体层摄影（PET）可见肿瘤部位吸收氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）增多 女性有子宫肌瘤病史者合并下腔静脉内充盈缺损须警惕子宫肌瘤-下腔静脉-右室-肺动脉的平滑肌瘤,肺血管炎,为一组以血管壁炎症与破坏为主要病理改变的疾病 Chapel Hill 血管炎的分类 小血管的血管炎 中等血管的血

9、管炎 结节性多动脉炎 川崎病 大血管的血管炎 巨细胞动脉炎 大动脉炎,肺动脉炎X线表现,可无异常表现 累及单侧时对侧肺动脉可代偿性扩张 区域性肺纹理稀疏 肺动脉高压表现,肺动脉炎CT表现,受累肺动脉以狭窄为主，累及单侧肺动脉时呈鼠尾状变细，远端肺动脉狭窄变细或闭塞，未受累肺动脉可代偿性扩张 横断CT可以观察肺动脉管壁的增厚，为肺动脉受累的直接证据，但检出率低 有体动脉受累征象时，为大动脉炎累及肺动脉的证据 受累肺动脉可继发血栓形成，多累及单侧 下肢超声检查无深静脉血栓形成，无下肢静脉炎病史。,肺动脉炎肺动脉造影,肺动脉狭窄为主，可有狭窄后扩张 分支纤细 肺动脉缺支 无受累肺动脉代偿性扩张 肺动脉高压,肺