内分泌腺体功能低下2012-7(北医三院八年制临床医学课件).ppt

1、内分泌腺体功能低下,北大三院内分泌科 肖文华,经典内分泌腺体,内分泌腺 ：脑垂体（前、后叶）、甲状腺、胰腺、甲状旁腺 、肾上腺、性腺、松果体、胸腺 。 内分泌组织：神经内分泌组织 、 胃肠、胰、肾、心、精囊及妊娠胎盘组织 。,常见激素,内分泌疾病诊断原则,完整诊断： 病因 病理（定性、定位） 功能（病理生理） 诊断依据： 病史、症状、体征 器械检查（MI、CT、B超等） 化验资料（实验室检查） 内分泌功能检查（刺激、抑制） 病理或细胞学检查,防治原则,一般治疗：加强营养、适当休息及对症治疗。 病因治疗 内分泌功能异常的治疗（实则泻之、虚则补之） 功能亢进：手术、放射、药物 功能减退： 替代疗法

2、 人工内分泌腺 移植,肾上腺皮质功能减退症,概 述,肾上腺皮质激素的生理来源,肾上腺,肾上腺皮质激素的分泌调节,ACTH ,肾上腺皮质激素的生理来源,Angiotensinogen,AI,AII,Renin,aldosterone,arteries,adrenal glands,kidneys,肾素血管紧张素醛固酮系统的调节,distal tubules Na+ absorption K+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood Volume BP,atrial n

3、atriuretic Peptide ANP,Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF,Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate,醛固酮分泌的调节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),醛固酮分泌的调节,对物质代谢的影响 糖：促进糖异生, 抗胰岛素作用 分泌过多：血糖, 甚至糖尿 功能低下：血糖 蛋白质：促进肝外组织蛋白分解糖异生 分泌过多：肌

4、肉消瘦, 骨质疏松，皮肤变薄, 淋巴组织萎缩 脂肪：氧化分解糖异生 分泌过多：脂肪重新分布向心性肥胖 水盐：弱醛固酮作用 分泌减少：肾排水障碍, 严重者“水中毒”,低血Na+, 全身浮肿,糖皮质激素的生理作用,对血细胞的影响 红细胞、血小板、中性粒细胞数量 淋巴细胞、嗜酸粒细胞数量 对循环系统的影响 维持正常血压，血管平滑肌对CA的敏感性(允许作用) 维持正常血量，毛细血管壁通透性, 血浆滤过 在应激(stress)反应中的作用 应激源、应激反应及其生理和病理意义 腺垂体-肾上腺皮质轴的作用 对其他系统的影响 提高中枢神经系统的兴奋性 促进胃酸、胃蛋白酶原等消化酶的分泌 促进肺表面活性物质的合

5、成,糖皮质激素的生理作用,保Na+、排K+、保水血浆量 有助于维持：水盐平衡细胞外液和血量 心血管系统对CA的敏感性 参与应激反应 调节 肾素-血管紧张素系统 血K+、血Na+浓度 应激时：ACTH,糖皮质激素的生理作用和调节,脉冲式分泌,昼夜节律,肾上腺皮质功能减退症：肾上腺皮质激素分泌不足 分类：病变部位 原发性：Chronic adrenocortical hypofunction, 又称Addison病。由于双侧肾上腺的绝大部 分 被毁所致，血ACTH升高。 继发性：下丘脑-垂体功能病变所致，伴ACTH正常或降低,肾上腺皮质功能减退症,肾上腺结核： 国内主要病因，占80% 男性多于女性

6、 多由血行播散所致 早期肾上腺增大，晚期缩小，50%有钙化 特发性慢性肾上腺萎缩： 国外主要病因 女性多于男性 自身免疫有关：抗肾上腺自身抗体，常伴其它自身免疫性疾病,病 因,其他：肿瘤转移、白血病浸润、真菌感染、放疗、药物、AIDS等,临床表现,醛固酮缺乏 保钠、排钾功能嗜盐。低钠血症、高钾血症 摄钠不足时，尿钠 50mmol/day 钠丢失细胞外液血容量肾血流量氮质血症；对CA的升压反应直立性低血压 轻度代谢性酸中毒：高钾所致,临床表现,皮质醇缺乏 消化系统：体重，恶心、呕吐、腹胀、腹泻 神经精神系统：淡漠、疲劳、嗜睡、精神异常 心血管系统：血压，心脏缩小、体位低血压 肾脏：排泄水负荷能力

7、 代谢障碍：空腹低血糖，脂肪动员和利用减少 对垂体反馈抑制减弱：ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）和促脂素（LPH），皮肤粘膜色素沉着，摩擦处、掌纹、乳晕、瘢痕等处最明显。 生殖系统：阴毛脱落，月经失调或闭经，性功能障碍,Hyperpigmentation ： characteristic finding,临 床 表 现,临床表现,肾上腺危象：肾上腺皮质功能不全急骤加重的表现 诱因：感染、创伤、手术、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、突然中断治疗等。 表现：恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常。可出现高热、低血糖症、低钠血症，甚至发展为休克、昏迷、死亡。,实验室检查,血肾上腺

8、皮质激素测定 血、尿皮质醇及尿17-OH可降低，也可正常 ACTH水平：升高 ACTH兴奋试验：肾上腺储备功能，有诊断价值 ACTH 25U，静注，8小时。兴奋第1、2天测尿17-OH和尿皮质醇 人工合成ACTH 25g，静注。注射前及注射后30分钟测定血皮质醇 其它检查 血常规：贫血，中性粒细胞、嗜酸细胞 血生化：低钠、高钾，低血糖、糖耐量低平 影像学检查：心脏缩小、肾上腺增大、钙化,功能诊断 明显症状 典型体征：皮肤粘膜色素沉着 实验室检查：HPA轴功能低下证据 ACTH兴奋试验 病因和定位诊断 血ACTH 肾上腺自身抗体 影像学检查,拟诊,确诊,诊 断,治 疗,糖皮质激素替代治疗：8Am

9、和4Pm服用氢化可的松：20mg, 10mg，或强的松 5mg，2.5mg。应激情况下加量。 食盐及盐皮质激素：食盐的摄入要充分，每天810g。大部分患者在糖皮质激素和充分摄盐情况下可获满意疗效。必要时用盐皮质激素，9-氟氢可的松，8Am：0.050.1mg。或醋酸去氧皮质酮（DOCA）油剂，每天12mg，肌注。 病因治疗：抗结核治疗，其它自身免疫疾病治疗,治 疗,Addison 危象处理 补充盐水：大量补生理盐水，第1、2日可补20003000ml，补充葡萄糖控制低血糖。 糖皮质激素： 第1天：氢化可的松 100mg，静注 氢化可的松 100mg，Q46hr 第2、3天：氢化可的松 100m

10、g，Q8hr 以后每天： 氢化可的松 100mg200mg 口服替代剂量 对症治疗：控制感染和其它诱因,围手术期的替代治疗,术前：醋酸可的松：100mg，肌注 术中：氢化可的松，100200mg，切除后快速滴注 术后当天：氢化可的松，100mg，滴注 醋酸可的松，50mg，Qid，肌注 术后第2、3天：醋酸可的松，50mg，Tid 术后第4、5天：醋酸可的松，50mg，Bid 以后口服糖皮质激素，调整剂量,甲状旁腺功能减退症,甲状旁腺的解剖,甲状旁腺素的分子结构,PTH1-84 5%-20% PTH1-34(PTH-N) 很少量 PTH56-84(PTH-C) PTH-M,75%95%,甲状旁

11、腺激素的作用,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙 血磷,概 述,PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应 甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障碍 临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症,任何环节障碍,甲旁减,分 类,继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减,PTH作用障碍,

12、PTH生成减少,PTH分泌受到抑制,PTH结构异常无活性,病 因,一、继发性甲旁减 1.甲状腺或颈部手术误将甲状旁腺切除或损伤 2.甲状旁腺手术或颈部放射治疗引起 二、特发性甲旁减 1/3可能与自身免疫有关：血中检出甲状旁腺抗体，可伴肾上腺皮质、甲状腺或胃壁细胞抗体，还可伴其他自身免疫性疾病,病 因,三、低血镁性甲旁减 镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减 四、新生儿甲旁减 因母亲患甲旁亢，高钙血症抑制胎儿甲状旁腺功能所致。,病 因,五、假性甲旁减 六、假-假性甲旁减 七、假性特发性甲旁减,病

13、理生理,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,病理生理,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦 惊 厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,低血钙 高血磷,临床表现,甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 一、神经肌肉应激性增加 指端或口唇麻木刺痛手足面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩击征（Chvostek征）（+） 束臂加压试验（Trousseau征）（+）,临床表现,二、神经、精神症状 惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发

14、作 长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等） 少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿 自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛 精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病,临床表现,三、外胚层组织营养变性 白内障（50%） 牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤干燥脱屑、指甲出现纵嵴、眉毛稀少、毛发粗干易脱落，偶见斑秃或全秃，白色念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病）,临床表现,四、其他 转移性钙化多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），也可见于顶叶、额叶等处头

15、颅X线或脑CT检查，其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带均可发现钙化 心电图QT时间延长，主要为ST段延长伴异常T波 脑电图癫痫样波,实验室检查,一、PTH生成减少或分泌受抑制 血清总钙2.2mmol/L低血钙 有症状血清总钙1.88mmol/L，游离钙0.95mmol/L. 血磷或正常 血PTH或正常 血镁（一般0.5mmol/L） 碱性磷酸酶正常 二、PTH作用障碍或结构异常 血PTH ,诊 断,有手足搐搦反复发作史 面神经叩击征和束臂加压试验阳性 血钙（常2mmol/L） 血PTH 或正常 滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明显增加 PTH生成减少所致甲旁减（继发性甲旁减或特发性甲旁减）,各类

16、甲旁减的特点,鉴别诊断,一、假性甲状旁腺功能减退症 显性或隐性遗传性疾病 由于PTH受体或受体后缺陷，周围组织（肾、骨）对PTH无反应（PTH抵抗） 典型患者伴发育异常、智力障碍、体态矮胖、脸圆、掌骨（跖骨）缩短、对称性第4、5掌骨缩短 低钙血症、高磷血症、甲旁减的症状和体征 血PTH 部分患者可表现为：腰椎、股骨骨质疏松、纤维性骨炎 排除肾功能不全、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等,鉴别诊断,假性甲旁减分型和型 静滴200U PTH后，尿cAMP与尿磷不增加为型，尿cAMP增加，但尿磷不增加为型 型分为a、 b、 c三个亚型 a、 c型常伴掌骨、趾骨变短以及营养发育异常 b型表型正常,鉴

17、别诊断,二、假-假性甲旁减 家族遗传性，有假性甲旁减的体态异常，但无生化异常，血钙、血磷、血PTH均在正常范围。 三、假性特发性甲旁减 PTH合成无障碍，可能是PTH原不能裂解为有活性的PTH，靶细胞对外源性PTH的反应正常,四、严重低镁血症（血镁0.5mmol/L） 低钙、高磷、PTH、低镁、手足搐搦 纠正低镁后，血钙、血PTH恢复正常 五、特发性体质性易痉症 系一慢性体质性神经-肌肉过度应激状态，伴失眠，蚁痒及痉痛等神经官能症表现，并可出现典型的手足搐搦症、血浆钙、镁浓度均正常，但红细胞内镁含量减低,鉴别诊断,鉴别诊断,六、Fahr氏病（特发性家族性脑血管亚铁钙沉着病） 病因不明，大部分病

18、例与遗传有关； 好发于青少年 常见症状为癫痫、精神异常、记忆力、理解力逐渐减退、运动失调、小脑性语言障碍等 颅内钙化主要在两侧大脑基底节(尾状核、豆状核)及两侧小脑齿状核等处 约1/3病例无明显临床表现而只有影像学改变； 血钙、磷正常, PTH正常。 该病目前尚无根治方法，可试用血小板凝集抑制剂或脑血管扩张剂。,鉴别诊断,七、其他 代谢性或呼吸性碱中毒、肾功能不全、肾小管性酸中毒、维生素D缺乏、慢性腹泻、肠吸收不良等,治 疗,一、急性低钙血症的治疗 发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时立即缓慢静注 10%葡萄糖酸钙10-20ml，1-2小时后可重复注射，每日可1-3次。可辅以地西泮或

19、苯妥英钠肌注，迅速控制搐搦和痉挛。 二、间歇期处理 甲旁减时，血钙在2.35mmol/L时，即可出现明显高尿钙。 治疗目标：减轻、控制临床症状，而不是将血钙提到正常范围，将血清钙保持在2.132.25mmol/L之间，既可防止手足搐搦发作，又可使尿钙不至于过高，避免尿路结石、肾钙质沉积、肾功能减退，并可防止维生素D中毒。,治 疗,1.钙剂 轻症仅高钙低磷饮食，长期口服钙剂，就能控制症状，保持血钙接近正常水平。一般不需降低血磷的药物。 2.维生素D及其衍生物 重症加用维生素D制剂维生素D3 3万U-10万U/d; 1-（OH）-D3 1-4ug/d; 1，25-（OH）2D3 0.25-1.5u

20、g/d. 维生素D停药后作用消失需2周4月 活性维生素D停药后35天作用即消失,治 疗,3.补镁 低镁血症者立即将25%硫酸镁1020ml加入5%G-S中ivgtt，低镁血症纠正后，低钙血症也随之好转。 门冬氨酸钾镁20-30ml,tid,po 4.甲状旁腺移植 对药物治疗无效或已发生各种并发症的患者可考虑同种异体甲状旁腺移植。,预 防,甲状腺或甲状旁腺手术时，尽量避免甲状旁腺损伤或切除过多，在颈部放疗时，要注意保护甲状旁腺，以预防继发性甲旁减的发生。,目前已确定腺垂体能分泌7种激素： 生长激素（GH） 催乳激素（PRL） 促肾上腺皮质激素（ACTH） 促甲状腺素（TSH） 黑色素细胞刺激素（

21、MSH） 促卵泡素（FSH） 促黄体素（LH）,下丘脑-垂体内分泌,生长激素缺乏症,侏儒症或身材矮小,定义： 身高低于同民族地区、同年龄同性别正常健康儿童平均身高值的负2个标准差或第3百分位,正常生长曲线,侏儒症原因,宫内因素、染色体异常 骨骼发育障碍 全身各系统慢性疾病、肿瘤 家族性或遗传性，体质性生长延迟 社会心理性侏儒症 代谢性疾病：糖元累积病、粘多糖病等 内分泌疾病：生长激素缺乏症、甲状腺功能 减低症、真性性早熟、皮质醇增多症等,生长激素的合成、分泌和作用,垂体前叶细胞合成、分泌 191个氨基酸，22KD 基因位于17q22-24 血液中50hGH与其结合蛋白结合 GH脉冲式分泌 GH

22、RH(44氨基酸)与GHIH(SS)调节 胰岛素样生长因子(IGF-1)与IGFBP3 促生长和代谢作用,病因,特发性(原发性)： 下丘脑原因多见 遗传性： GH-1基因(单纯性GHD) Pit-I转 录因子缺陷(多种垂体激素缺乏) Laron综合症：GH受体缺陷症 Pygmy: IGF受体缺陷 生长激素神经分泌功能紊乱 （GHND）,器质性： 头颅创伤：产伤造成垂体柄损伤 肿瘤：颅咽管瘤、垂体腺瘤等 脑部放射治疗后 颅内感染，浸润病变 下丘脑垂体发育不良 暂时性 社会心理性侏儒症 体质性生长发育延迟 营养缺乏性生长迟缓,生长障碍：2岁左右发现，生长速率4cm/年 身高低于-2SD 男：女3：

23、1 出生可有难产史、窒息史 面容幼稚、面痣多、身材匀称、皮脂多 骨龄延迟 青春发育延缓，智能发育正常 可伴垂体其他激素缺乏症状：尿崩、甲低、低血糖、小阴茎 肿瘤者有头痛、视力障碍等,临床表现,GHD患者 CA：11.5y HA: 4.0y BA: 3.0y,1原理：GH由腺垂体GH细胞分泌，正常情况下GH呈脉冲式分泌，大部分是在夜间睡眠时分泌，受下丘脑神经内分泌细胞分泌的生长激素释放激素和生长抑素调节。 2标本采集：早晨安静状态下，空腹不抗凝静脉血2ml。 3正常参考值 ：,脐 带：1050g/L （1050ng/ml) 新生儿：1540g/L （1540ng/ml) 儿 童：20g/L (2

24、0ng/ml) 成 人：男2g/L (2ng/ml) 女10g/L (10ng/ml) 成人非基础值：10g/L (10ng/ml),实验室诊断-生长激素,4注意事项和影响因素： GH减少的因素有肥胖、甲减、雌激素、生长抑素、脂肪酸、急性葡萄糖负荷。 GH增加的因素包括抑制生长抑素、受体阻滞剂、多巴胺能激动剂、胆碱能激动剂、受体激动剂、生长激素释放激素、低血糖，此外，大手术、紧张、胰高血糖素、输入氨基酸等也可引起GH增加。,实验室诊断-生长激素,胰岛素低血糖兴奋试验,1原理：静点胰岛素可以使血糖水平下降，导致低血糖，低血糖可以通过兴奋生长激素释放激素和抑制生长抑素使生长激素（GH）分泌增加，同

25、时可刺激促肾上腺皮质激素的分泌，使皮质醇水平增高， 2. 试验方法：在过夜空腹状态下，静注常规胰岛素0.0750.1 U/ 公斤体重，有垂体功能低下的病人0.05U / 公斤体重，有胰岛素抵抗的病人0.150.3 U/ 公斤体重，分别在0、30、60、90和120分钟抽血查血糖、GH和皮质醇，血糖要求下降至50mg/dl，或有低血糖的症状。如不能达到上述要求，需要增加胰岛素用量，重复试验。 3正常参考值：注射胰岛素后任何一次GH水平上升超过5g / L以上，或GH水平大于10g / L。,注意事项和影响因素： 禁用于有癫痫和已知有心脑血管疾病的病人，在试验的全过程对病人进行监护，并准备好50%

26、葡萄糖，病人出现明显的低血糖时，在及时处理的同时继续采血。 有原发或继发性肾上腺皮质功能减退者需先补充生理剂量的肾上腺皮质激素，以免出现严重的低血糖。 注意排除其他应激情况和药物对GH和皮质醇的影响。 5临床应用和分析： 用于怀疑腺垂体功能低下，特别是储备功能不足的病人，有10-20%的正常人可能有损伤反应。 肥胖、甲状腺功能异常、性腺功能低下、库欣综合征等可使反应迟钝。,胰岛素低血糖兴奋试验,其它生长激素激发试验,方法： 左旋多巴：10mg/kg 口服 可乐定：4ug/kg 口服 精氨酸：0.5g/kg 静脉滴注 检测指标：用药前、后30、60、90min抽血测GH 结果判断：结合胰岛素兴奋

27、试验，采用任意二种试验，若测得GH峰值均10g/L为GHD,生长介质(IGF-I)及IGFBP3测定 24hGH分泌谱测定：GHND诊断 生长激素释放激素(GHRH)激发试验 鉴别下丘脑、垂体原因引起GHD 甲状腺功能测定(排除甲低) 选择测定血ACTH、皮质醇、血糖、性激素排除其他垂体激素缺乏,影像学检查： 左手腕骨正位摄片：骨龄 头颅正侧位片：蝶鞍形态、有无钙化点 下丘脑、垂体MRI：垂体形态、大小 排除肿瘤 染色体检查：女性者排除Turner综合征,： 身高低于同龄、同性别正常均值-2SD 身高增长速率4cm/y 身材匀称、幼稚、皮脂丰满，智能正常 部分患儿可伴有尿崩症或甲低 骨龄落后实

28、际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L 头颅MRI显示垂体前叶缩小,生长激素缺乏症的诊断依据,鉴别诊断,家族性矮小 宫内发育迟缓 体质性青春发育延迟 先天性卵巢发育不全(Turner综合征) 先天性甲状腺功能减低症 骨骼发育障碍,GHD者：治疗越早越好 剂量：0.1u/kg/d，睡前1hr皮下注射 部位：大腿、上臂或脐周 疗程: 3个月为一个疗程 疗效：第一年疗效最显著，身高增长12- 16cm，次年略有下降，约8-9cm 副反应： 局部反应：皮肤红、肿、痒 低甲状腺素 (T4) 血症，水钠滞留、颅内高压 极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等,生长激素替代治疗,GHD者经GH治

29、疗1年后，身高增长明显，体形改变,GH治疗有关事项,青春发育后期或骨龄近闭合疗效差 遗传性、非GHD矮小者疗效较差 特发性矮小可用GH治疗 Turner综合征者剂量0.15-0.2IU/kg.d 治疗后定期复查甲状腺功能 白血病、颅内肿瘤、糖尿病慎用或禁用,腺垂体功能减退症,一、病因, 垂体瘤 ：最常见 下丘脑病变 垂体缺血性坏死 蝶鞍手术、放射治疗和创伤 感染和炎症 糖皮质激素长期治疗 垂体卒中 其他：自身免疫性垂体炎,50%以上破坏垂体组织破坏以上出现症状 最早表现：促性腺激素、生长激素缺乏 其次：促甲状腺激素缺乏 最后：促肾上腺皮质激缺乏,二、临床表现,二、临床表现, 促性腺激素分泌减少

30、： 女性: 闭经、 生殖器和乳房萎缩 、 腋毛阴毛脱落 男性: 阴毛少 、胡须毛发生长慢 、 性功能减退 促甲状腺激素分泌减少： 怕冷、少汗、 表情淡漠 、皮肤干、 眉毛疏 、浮肿 促肾上腺皮质激素减少 乏力、 食欲减退 、恶心 、呕吐、心音弱 心率慢 低血压 、 易感染,三、实验室检查和诊断, 靶腺功能检查 垂体功能检查 影象学检查,四、治疗, 病因治疗： 激素替代治疗： 先补充糖皮质激素，后补充甲状腺激素 甲状腺激素从小量开始,.诱因：感染 脱水 应激.表现：休克 昏迷 低血钠昏迷 低血糖昏迷 低体温昏迷 镇静或麻醉药所至昏迷 垂体卒中,垂体危象诱因和表现,. 处理：补糖 补钠 糖皮质激素

31、 补甲状腺激素 控制感染,垂体危象处理,中枢性尿崩症,尿崩症分类,根据部位：中枢性尿崩症和肾性尿崩症 根据程度：完全性尿崩症和部分性尿崩症 根据病因：原发性尿崩症和继发性尿崩症,一、尿崩症病因, 继发性尿崩症： 肿瘤、创伤、手术、感染 原发性尿崩症： 特发性：病因不清 遗传性：常染色体显性遗传， AVP-NP基因突变 常染色体隐性遗传，Wofram综合征,二、临床表现,多尿、烦渴和多饮 尿量 5-10L 尿渗透压200 mOsm/L 尿比重1.005 血渗透压 血钠,三、诊断和鉴别诊断,禁水加压素试验： 正常人：尿量减少，血渗变化不大（295 mOsm/L），尿渗 800 mOsm/L、尿比重

32、1.020，注射后尿渗增加5最大尿渗 精神性烦渴与正常人相似 部分性尿崩症 血渗300 mOsm/L,尿渗稍超血渗，注射后尿渗增加10最大尿渗或80 mOsm/L 完全性尿崩症 血渗300 mOsm/L。尿渗低于血渗，注射后尿渗增加50最大尿渗或成倍增加 肾性尿崩症 尿液不浓缩，注射后无应,四、治疗,激素替代治疗 去氨加压素：短效，抗利尿作用强，鼻吸、口服、注射 鞣酸加压素:长效，3-4天一次，肌肉注射 垂体后叶素:短效，维持3-6小时，皮下注射 其他抗利尿药物 氢氯噻嗪 卡马西平 氯磺丙脲 病因治疗,垂 体 (Hypophysis) 卵（扁）圆形小体，灰白色或褐色。 借助垂体柄连于下丘脑。,

33、垂体,腺垂体,神经垂体 神经部,结节部,远侧部,中间部,根据其发生和结构上的特点，可分成以下几个部分：,漏斗部,目前已确定腺垂体能分泌7种激素： 生长激素（GH） 催乳激素（PRL） 促肾上腺皮质激素（ACTH） 促甲状腺素（TSH） 黑色素细胞刺激素（MSH） 促卵泡素（FSH） 促黄体素（LH）,(一）腺垂体 包括远侧部、结节部和中间部。 1.远侧部（pars distalis） 是垂体前叶的主要部分。光镜下见有3种：嗜酸性细胞（40%）、嗜碱性细胞（10%）和嫌色细胞（50%）。 嗜酸性细胞（acidophil）：细胞呈圆形或椭圆形，胞质嗜酸性。有两种分泌颗粒的细胞。 生长激素细胞:细胞

34、数多，胞体大，胞内充满球形颗粒。分泌生长激素（growth hormone,GH），促进肌肉、内脏的生长及多种代谢过程；刺激骺软骨生长，使骨增长。分泌不足，引起侏儒症；分泌过量，引发畸形巨大症。 催乳激素细胞：细胞数少，胞质内颗粒大而不规则。分泌催乳素（lactotropic hormone,PRL)促进乳腺发育和乳汁分泌，分娩前期和哺乳期功能旺盛。, 嗜碱性细胞（basophil）：较少，胞质嗜碱性。包括三种分泌细胞。 促甲状腺素细胞：胞体呈三角形，胞质内颗粒细小，分泌促甲状腺素（thyroidstimulating hormone,TSH),促使甲状腺发育，促进甲状腺素形成和分泌。 促肾上

35、腺皮质激素细胞：弱嗜碱性，胞体不规则，胞质内颗粒小且少，密度不均。主要分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH),促进肾上腺皮 质束状带分泌糖皮质激素。 促性腺激素细胞：靠近血窦分布。胞体大，胞质内颗粒大小不均。分泌促性腺激素，卵泡刺激素（FSH）促进卵泡发育，促进精子发生。黄体生成素（LH)促排卵和黄体形成。 嫌色细胞（chromophobe cell）:最多,体积小,染色浅，界限不清,部分含少量分泌颗粒。为脱颗粒的嗜色细胞，或处于形成嗜色细胞的初期阶段。,肾上腺实质可分为： 皮质：周围，占腺体大部分，其分泌的激素， 按作用可分为3类： 盐皮质激

36、素：调节水盐代谢； 糖皮质激素：促进糖及蛋白质代谢； 性激素：包括雄激素和少量雌激素。 髓质：中央，分泌肾上腺素和去甲肾上腺素， 可使小动脉收缩，心跳加快，血压升高。,肾上腺皮质激素的检测指标,实验室检查,血、尿皮质醇及其代谢产物测定：升高是确诊的基础 血皮质醇：升高，昼夜节律消失局限-脉冲式分泌，受多因素影响 24小时尿游离皮质醇（UFC）：升高反映血游离皮质醇水平，反映皮质醇日分泌量 尿17-羟皮质类固醇（17-OH）：升高意义与UFC相似，但测定方法繁琐、灵敏度和重复性较差,血皮质醇测定,1原理：皮质醇由肾上腺分泌，受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调控，具有昼夜节律变化，高峰时间在68a

37、m，最低值在午夜112am，分泌入血的皮质醇有13%呈游离状态，大部分与皮质类固醇结合球蛋白（CBG）结合。 2标本采集：于安静状态下8am，必要时4pm和11pm抽不抗凝静脉血2ml。 3正常参考值（化学发光免疫分析法）： 8am 50250 g / L (138.0690.0 nmol /L) 4pm 大约为8am值的50% 11pm 50g / L,血皮质醇测定,4. 临床意义和分析： 用于功能动力试验，如小剂量和大剂量地塞米松抑制试验。 了解皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人，血皮质醇失去正常节律。 用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减

38、退症的诊断，皮质醇水平增高见于各种原因所至的皮质醇增多症，需结合ACTH和动力试验鉴别其原因。肾上腺皮质功能减退时皮质醇水平低于正常或在正常的低限，同样需根据ACTH等鉴别是原发性还是继发性。 监测下丘脑垂体肾上腺轴的情况，如使用大剂量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢复。,血皮质醇测定,5注意事项和影响因素： 引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。 皮质醇浓度受CBG的影响，使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗，使CBG降低的因素包括甲减

39、、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。,尿游离皮质醇测定,1原理：循环中的游离皮质醇通过肾小球滤出，成为尿游离皮质醇，正常占肾上腺分泌皮质醇的1%左右。在皮质醇增多症时，皮质醇的增加超过皮质类固醇结合球蛋白（CBG）的结合能力，使大量游离皮质醇通过肾小球滤出，导致尿游离皮质醇明显增多。 2标本采集：留取24小时尿标本，标本中加入防腐剂，每100ml加1克硼酸，记总量，取2030ml送检，20低温冰箱保存。 3正常参考值：未提取法（直接法） 75270 g / 24小时尿 提取法（间接法） 2090 g / 24小时尿,尿游离皮质醇测定,4临床应用与分析： 尿游离皮质醇可明确区别正常人和高皮质醇血症

40、状态，具有较高的敏感性，用于： 筛查或监测肾上腺皮质功能亢进和减退，双侧肾上腺增生、肾上腺瘤和癌、异位ACTH肿瘤均可使尿游离皮质醇增高。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生可致尿游离皮质醇减少。 鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征，单纯肥胖病人尿游离皮质醇多在正常范围，库欣氏综合征病人尿游离皮质醇增高。 皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地塞米松抑制试验。,尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）测定,1原理：尿17-OHCS代表具有二羟丙酮侧链的所有皮质醇代谢产物，这些代谢产物与苯肼作用产生黄色（PorterSilber反应）。皮质醇在肝脏代谢成四氢皮质醇与葡萄糖醛酸和硫酸的结

41、合物，此外，皮质醇可转化为皮质素，并同样代谢为四氢皮质素与葡萄糖醛酸和硫酸的结合物。尿中皮质醇的这些代谢产物经水解和有机溶剂抽提，四氢皮质醇、四氢皮质素、11脱氧皮质醇等通过PorterSilber反应测出。 2标本采集：留24小时尿，加入10ml浓盐酸防腐，取20-30ml送检。 3正常参考值（层析分光光度法）： 女性 27 mg /24小时尿 （5.519.4mol/24小时尿） 男性 312 mg /24小时尿 （8.333.2mol/24小时尿）,尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）测定,4影响因素和注意事项： 试验受许多因素的干扰，有些药物可以直接干扰PorterSilber反应的颜色，螺内酯、氯氮（利眠宁）、安泰乐、色胺、甲丙氨酯（眠尔通）可使反应值升高，而苯巴比妥、苯妥英、嘧啶可使反应值降低。留标本过程中尽量避免应激和刺激，停用皮质激素和某些可以干扰试验反应的药物37天。 尿游离皮质醇较17-OHCS更敏感和特异，可替代17-OHCS。 5临床意义和分析： 用于肾上腺皮质功能的动力学检查，如大小剂量地塞米松抑制试验。 升高见于各种原因所致的皮质醇增多症和11-羟化酶缺陷。原发性和继发性肾上腺皮质功能减退时降低。 17-OHCS在甲亢、肥