IVF术前评估及处理ppt课件

1、IVF术前评估和处理，主要内容：适应证和禁忌证评估卵巢功能评估妇女常见问题的处理，适应证和禁忌证评估是否必要？ 可以吗？ IVF适应症，女性方面的各种原因引起的配子输送障碍排卵障碍子宫内膜症男性方面弱精症少的原因不明的不孕免疫性不孕。 IVF适应证(1)各种原因引起的配子运输障碍，在不孕门诊骨盆腔输卵管因子所占比例最大。 在IVF的适应证中，骨盆内输卵管因子所占的比例最大。 腹腔镜检查结果为金标准，而HSG是最常见的检查，除双侧输卵管完整性闭塞或缺损外，其他因素导致的输卵管功能障碍并非IVF的绝对适应证。 对于HSG结果的治疗手段，输卵管问题可采取其他治疗手段：输卵管近端闭塞：宫腔镜下插管、导

2、丝介入治疗输卵管伞端扭转腹腔镜手术输卵管伞端上举中医中药治疗其他保守治疗方法，IVF适应症()排卵障碍、排卵障碍分类(WHO )型： 不同的排卵障碍可以采取相应的治疗方法：类型： Gn型： Gn CC型：赠卵IVF如果其他不孕因素没有异常，可以在使用促排卵药物进行促排卵或多周期促排卵治疗后仍不孕时考虑IVF，对女性年龄、其他不孕因素和生育的迫切性IVF适应证()子宫内膜异位症、内症不孕指数(EFI )、EFI结合年龄、病史、病变程度及输卵管功能等，有助于全面有效评价内症患者的生育能力，制定治疗方案。内异症不育患者治疗原则、全面不育检查、排除其他不育因素单纯药物治疗无效的腹腔镜检查用于评估内病变

3、与分期的年轻中度内异症者，期望术后自然妊娠半年，给予生育指导的有高风险因子者(年龄35岁以上，输卵管粘连，功能评价低，不育时间朗景和：中华妇产科杂志2007.42(9)子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。 IVF适应症(4)男性方面弱精子症少，在决定治疗方案之前，必须进行规范的手精液的通常分析和形态学分析。 实验室工作人员的技术水平决定了结果的准确性。 必须结合女性方面的因素进行综合考虑。 有哪些轻、中度少弱精症患者需要制作IVF？ 并发严重畸形精子症。 虽然是不严重的畸形精子症，但经过3次IUI周期治疗失败了。 因不明原因不孕，3次IUI周期治疗失败。 免疫性不孕，3次IUI周期治疗失败。 原发

4、性不孕，顶酶活性下降。 IVF适应症(5)原因不明不孕，诊断标准不孕1年，经全面评估未见原因。 排卵正常，黄体中期P10ng/ml，或内膜活检分泌期HSG或腹腔镜输卵管正常，精液正常：密度20*106/ml，A B50%，正常形态40%； 足够的卵巢备用，D3 FSH15IU/L或CC刺激试验D3和D10FSH均为15IU/L。 腹腔镜检查子宫内膜异位症及临床意义无卵巢粘连及骨盆粘连原因不明不孕的可能性原因，卵巢和内分泌因子：卵泡生长异常卵泡未破裂黄精化； 功能性卵巢囊肿； LH分泌过多排卵，但PRL过高，生长激素分泌减少或敏感性降低卵母细胞异常； 卵母细胞遗传异常，抗透明带抗体。 盆腔因素：

5、巨噬细胞或免疫细胞活性变化轻微的子宫内膜异位症抗沙眼衣原体抗体。 输卵管因子：巨噬细胞或免疫系统的变化纤毛蠕动异常。 内膜因子：内膜蛋白分泌异常整合子粘连分子异常； t细胞或自然杀伤细胞的活性异常，分泌胚胎毒因子的子宫血流异常。 不明原因不孕的可能原因，宫颈因子：宫颈黏液改变，导致免疫原性增加。 全身免疫：细胞调节免疫变化。男性因素：活力顶体反应； 卵母细胞结合和透明带穿透能力变弱的精子头部超微构造异常。 胚胎因素：胚胎质量差，体外胚胎形成率下降，染色体成分异常。 选择原因不明的不孕治疗方案，根据年龄和不孕年限决定治疗方案，35岁以上直接使用IVF。 年轻，不育时间短，至少3年后治疗。 不明原

6、因不孕症可改变CC、超排卵、IUI后不孕的IVF。 对于有IVF适应症的患者，决定采用什么样的治疗手段时，应根据个人情况综合考虑： 年龄不育年限生育的迫切过去治疗情况男性的情况，在决定治疗手段时，年龄因素极为重要的年龄对人的生殖力，特别是女性的生殖力有很大影响！ 年龄和生殖力，Duration of subfirtlllty (years )，年龄对生殖力的影响是，30岁到40岁的生产率下降了4倍早期自然流产率是5倍，48%，15%，年龄=卵子质量FSH or AMH=提高了的年轻，高的FSH:取消妊娠率高龄、正常FSH:反应正常低着床率/妊娠率、加龄卵母细胞非整倍体增加，因此对于在选择方式时

7、需要充分考虑年龄因素的年龄在35岁以上的患者禁忌症的评价，有时不实施IVF-ET及其派生技术，1、有一方严重精神疾病的泌尿生殖系急性感染性传播疾病2、母子保健法规定的不能生育、现在不能进行胚胎移植前遗传学诊断的遗传性疾病3、有一方用药等严重不良5， 女性子宫无妊娠功能或严重躯体疾病妊娠4，任何一方接触畸形量的放射线、毒物、药品处于作用期，相关禁忌症的处理原则乙肝：急性肝炎女性至少在肝炎治愈后半年以上进行IVF。 丙型肝炎：检查HCV-RNA，如阳性或肝功能异常，专科治疗后行IVF辅助妊娠。 淋病、梅毒、衣原体及疱疹等性传染病对病因及时治疗。 艾滋病：建议夫妻中有一方患了艾滋病，IVF无法帮助怀

8、孕。 用药：过去有用药史，但已停止用药半年以上。 CS异常：夫妻双方或任一方患染色体疾病，结合病史进行遗传咨询，必要时进行PGS/PGD、OD/IVF-D。 地贫：隐性遗传性疾病、病原基因在常染色体上的两广地区，-地贫基因组的携带频率约为8.53%、-地贫组的携带频率约为2.54%； 夫妻双方如果是同型基因携带者，每次怀孕胎儿有25人可能完全正常，50人可能携带者，25人可能患重症地中海贫血患者。 内科疾病患者内科诊疗后IVF .适应症为什么要严格掌握，IVF是成熟的技术，其安全性对于IVF治疗也有一定风险，治疗费用高，不经意的成功率，治疗周期长，各方面的压力不能承受很多患者，特别是经济困难和

9、反复失败的患者， 应充分考虑由此引起的医生冲突，避免患者的误认，国家卫生规划委员会对IVF有适应症的规定，但有适应症的患者不需要尽可能简单、经济、痛苦小的治疗手段。 充分考虑年龄因素对生育力的影响，对其他不育因素进行综合评价，二、卵巢功能评价，指标年龄基础FSH，LH，E2 AFC AMH INH-B结合卵巢的年龄、卵泡数、质量。30岁起有生育能力，35岁后不孕症感染率明显，约99%的女性45岁后不能生育。 配偶年龄相同，女性容易妊娠的日性交妊娠率，年龄妊娠率为19-26岁50% 27-34岁40% 35-39岁30%，卵巢功能评价指标的基础FSH、LH、E2、FSH水平为预测卵巢反应性的卵巢

10、功能评价指标AFC， AFC报道与未生长卵泡池有关的Maseelall PB等比AFC少，生胎率比AFC少，流产率、周期取消率、Gn使用量高，卵母细胞回收少。 Hsu A等人报道，随着AFC的增加，生产率增加，AFC与卵母的质量有关。 卵巢功能的评价指标-AMH，1-1.4ng/mlAMH3.5-4.0ng/ml。 AMH 1.0ng/ml卵巢低反应AMH 1.0-4.0ng/ml卵巢正常反应AMH 4.0ng/ml卵巢高反应不受月经周期及外源性激素的影响。 窦卵泡数与年龄密切相关。 对卵泡发育起决定性作用。 预测卵巢预备和生殖可能性的最可靠指标。 La Marca A等人的研究表明AFC、A

11、MH适用于根据年龄、基础FSH预测卵巢反应。individualizationofcontrolledovarianstimulationinivfusingovarianreservemarkers : fromtheorytopractice.humreprodupdate 20 (1) addedvalueofovarianreservetestingonpatientcharacteristicsinthepredictionofovarianresponseandongoingpregnancy : anindividualp 卵巢的反应性，AFC、AMH可以更客观地反映卵巢储备功能

12、，而临床上应用最多的是年龄、基础FSH和AFC等指标通过评价个体的卵巢功能，可将卵巢的反应性分为高反应正常反应低反应，高反应给予IVF的结局降低子宫内膜容受性的新鲜周期成功率低，可能出现高反应对策，COH预处理： OC拮抗剂方案微刺激方案可减少Gn剂量，存在低反应(POR )、ESHRE为POR的定义： 1、高龄(40岁)或卵巢反应不良的其他危险因素。 2、上次IVF周期卵巢低反应，按常规方案获得卵数3个。 3 .卵巢备用功能下降，AFC5-7个或AMH0.5-1.1mg/ml。 这些点至少如果吻合的话就可以诊断，但谁有可能引起低反应呢？ 高龄、卵巢病变或手术史卵巢预检反应通过卵巢功能下降的既

13、往超排POR对策和方案选择OC前处理、t疗效不确定论争COH方案的选择：微刺激、拮抗剂等其他方法：卵泡浆置换、卵巢功能评价后COH方案的选择、卵巢功能的评价，根据个体情况选择合适的方案。 启动前需考虑的问题年龄岁以下岁以上的过去周期数个以上BMI kg/m2以下为AFCFSHAMH正常少子宫内膜异位症无中等以上无PCO无卵巢手术史，适用于所有患者的COH方案必须根据患者情况选择个性化COH方案，三是女性常见问题缺乏处理。 盆腔和输卵管疾病：输卵管积水排卵障碍： PCOS子宫内膜异位子宫腔，内膜异常内分泌异常：高PRL血症、甲状腺功能亢进症、甲减、女性常见问题(1)输卵管积水、超声波下常见输卵管

14、积水对可能影响IVF结果的IVF的影响：积水流入子宫腔胚胎积水对胚胎有毒性作用，影响胚胎发育。 积水改变宫腔环境影响子宫内膜的可接受性。 输卵管积水处理方法吸引术、栓塞术、结扎术、造口术、切除术及基因治疗法。IVF前需要手术治疗输卵管积水吗？ 输卵管积水绝对不影响IVF结果，但大多数文献认为预防性输卵管切除术可以获得较高的临床妊娠率和流产率。 女性方面常见的问题(2)PCOS，大部分患者在不孕就诊中诊断的50%以上的PCOS患者不孕，除此之外，单纯进行PCOS IVF治疗的PCOS患者在IVF治疗时对Gn的高反应与输卵管因子IVF相比，PCOS患者在IVF治疗时E2水平不同预处理方案：减轻肥胖

15、体重胰岛素抵抗二甲双胍高雄血症OC，体重下降：对Gn的敏感性提高妊娠率下降流产率，肥胖诱导：对Gn反应不良的流产率下降性激素结合蛋白(SHBG )水平增加雄激素和胰岛素的分泌和胰岛素抵抗，PCOS预处理， 高雄激素的影响：卵泡早闭鲟卵子质量下降恶化内分泌的异常影响子宫内膜容受性增加流产率，胰岛素抵抗二甲双胍降低HCG日E2水平，预防OHSS，提高妊娠率，降低流产率，减轻体重，改善内分泌。 OC的作用调整月经周期，降低t和LH水平，改善卵巢反应，改善卵子质量，提高妊娠率，降低流产率，妇女方面常见问题(3)子宫内膜异位症和腺肌病影响IVF的各个环节卵子质量，胚胎质量降低内膜容受性，提高早期流产率。 Kurt等人的分析是出版的22个研究结果内异症和输卵管因子IVF结果的比较结果内异症患者输卵管因子患者的妊娠率(%) 25-38 27.72受精率(%) 59.5