ICU的细菌耐药与对策ppt课件

1、重症监护室细菌耐药性及对策：1 .了解重症监护室细菌感染的一般情况：代表医院感染病原学的细菌、支原体、衣原体、真菌和病毒在不同国家、地区、医院和病房有很大差异，不同时期有明显差异；2.学会交流PPT，重症监护室感染特征3360，医院感染最常发生的地方，医院感染的源头传播频繁，而重症肺部感染是最常见的呼吸机相关性肺炎(VAP)。3.学会交换结核菌素，重症监护病房感染特点为：病原菌多为耐药或多药耐药，以多系统、多器官为基础的疾病，易诱发多器官衰竭，死亡率高。4.学会交换PPT。重症监护室感染的发生率：呼吸道是主要部分，其次是泌尿道，腹部、外伤和血液都很少见；5.学会沟通结核菌素、严重感染及其引起的

2、多器官衰竭是重症监护病房患者死亡的主要原因。6。学会交流结核菌素、细菌耐药性和监测：近年来，新的抗生素得到了开发和应用，但新的耐药菌株也在迅速增加，由条件致病菌引起的感染正在蔓延。必须重视细菌耐药性的监测，并研究相应的对策。7.学会交流结核菌素，细菌耐药性监测的临床意义：病原菌对不同抗生素有不同的敏感性。为了解病原菌耐药性变化提供最合理的抗生素，为(当地)经验用药提供参考，为抗生素管理提供参考，为新药开发提供依据。8.学会交换结核菌素和细菌耐药性，重症监护室(ICU)中菌株的耐药性在全世界都在增加。革兰氏阴性菌的耐药性。9，研究和交换PPT，各种疾病中G-致病菌的分布，10，研究和交换PPT，

3、7年来最常见的革兰氏阴性菌(菌株数)，铜绿假单胞菌，大肠杆菌，克雷伯氏菌，不动杆菌，肠杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌，沙雷氏菌，柠檬酸杆菌，时间：1994-2001医院：414菌株：5541949菌株，11。学会沟通PPT、呼吸道中最常见的G-致病菌，12。学会交流PPT，血液中常见的G-致病菌，13。学会沟通PPT，泌尿系统常见的G-致病菌，14。554 1048 1348 1542 1291 1678 1949，总菌株，15，研究与交流PPT，2001年抗革兰氏阴性菌药物敏感率研究，敏感率，16，研究与交流PPT，1994-2001年主要抗生素对革兰氏阴性菌敏感率变化趋势，敏感率，17，研究与交流

4、PPT，连续7年分离的最常见革兰氏阴性菌(菌株数)，18，研究19、研究和交流PPT，监测结果7年来，G的耐药性日益增加，危及患者的生命和医务人员的健康，临床上合理使用抗生素迫在眉睫。 危重患者经验性用药的最佳选择应是使用对医院内菌株高度敏感和稳定、对超广谱内酰胺酶(ESBL)和头孢菌素酶稳定的药物，以有效控制感染。亚胺培南对本研究中所研究的细菌始终保持较高的敏感性和稳定性：亚胺培南始终保持84%-89%，平均87%，是多年来敏感性最高、稳定性最好的抗生素。亚胺培南是重症患者经验性用药的最佳选择之一。20，研究和交流PPT，7年监测结果，铜绿假单胞菌，不动杆菌，嗜麦芽寡养单胞菌是常见的多药耐药

5、菌株，并引起装置相关感染。对于不动杆菌，只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上。21日，研究和交流PPT，7年监测结果，所有抗生素对铜绿假单胞菌的耐药率在20.0%-37.0%。亚胺培南联合阿米卡星可使耐药率降至7%，环丙沙星降至10.0%。，22，研究和交流PPT，院内感染病原学总趋势：革兰阴性杆菌的总体比例最高，其中革兰阳性球菌、耐苯唑西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐苯唑西林表皮葡萄球菌(MRSE)呈上升趋势；23、研究和交流PPT，院内感染病原学总趋势：葡萄球菌属的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和MRSE葡萄球菌的发病率与往年相比有所增加，但未发现耐万古霉素菌株。庆大霉素耐药率高达60%。

6、24。学会交流PPT，革兰氏阴性菌-内酰胺酶的耐药机制及治疗对策，25。学会交换PPT。革兰氏阴性菌对-内酰胺类抗生素的耐药机制包括：(1)灭活酶的产生；(2)多溴联苯醚的变化(PBPS)；(3)细胞膜通透性的变化；(4)反泵动作。26，研究和交流PPT，与内酰胺类药物相关的耐药性：革兰氏阳性球虫影响耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌PBP全-内酰胺酶PRSP PBP流感嗜血杆菌青霉素酶卡他莫拉菌青霉素酶(PRO-1，2)耐药性肠杆菌科肺炎克雷伯菌，大肠杆菌esbls3，第4代头孢类肠杆菌，柠檬酸杆菌布什型酶第3代头孢菌素，非发酵产糖革兰氏阴性杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌临床常见革兰

7、阴性菌的耐药性：内酰胺酶的耐药性尤为突出，导致临床诊断和感染控制面临治疗失败的挑战。 28.学会沟通PPT，临床上重要的内酰胺酶：对内酰胺酶抑制剂敏感性降低的超广谱内酰胺酶，-由内酰胺酶(IRTs)质粒介导的水解碳青霉烯类的内酰胺酶，29。学会用PPT交流。肠杆菌科细菌耐药性：主要酶为肺炎克雷伯菌、大肠杆菌超广谱-内酰胺酶布什型酶超广谱-内酰胺酶、香茅布什型酶超广谱-内酰胺酶、30、学习型PPT、经典超广谱-内酰胺酶3360，最早由肠杆菌科细菌如克雷伯菌和大肠杆菌产生。在质粒的介导下，它由TEM-1、TEM-2和SHV-1 (15个位点)突变而来。临床对-内酰胺类抗生素(包括青霉素、第三代和第

8、四代头孢菌素和氨曲南)耐药，但对碳青霉烯类和头孢菌素类药物敏感。31，学会交换PPT、超广谱-内酰胺酶和耐药质粒，超广谱-内酰胺酶也可从肠杆菌科的其它菌株中分离，如摩根、粘质沙雷氏菌、痢疾志贺氏菌和一些肠杆菌属、沙门氏菌属、变形杆菌属和柠檬酸杆菌属的菌株。32，学会交流PPT，2。其他超广谱内酰胺酶是指由质粒介导的超广谱-内酰胺酶，但属于安布勒酶。有K1-Like型、PER型、OXA型，包括CTX-M型、东邦-型和其他类型，可在大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷氏菌、沙门氏菌和弗氏柠檬酸杆菌中发现。头孢噻肟、头孢他啶和酶抑制剂的敏感性可通过头孢噻肟加克拉维酸双纸片法确定为超广谱-内

9、酰胺酶，但CTX-M4、东邦-1和东邦-2对某些酶抑制剂的敏感性较低。33，学会交换PPT，抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦均有抑制作用，SHV型他唑巴坦和克拉维酸比舒巴坦强的原因是产酶细菌对酶抑制剂不敏感：1)过度产生TEM-1；4)1型和2型酶共存；2)外膜蛋白的变化；5)2br(irts)；3)1型酶(ampc)；6)2d(OXA-11)；34.学会交换PPT和超广谱-内酰胺酶细菌的耐药性。3398.987900000005临床敏感治疗对所有青霉素、头孢菌素和氨曲南耐药的碳青霉烯类(IPM 98.999.0%)和头孢菌素类(先锋美托CMZ，79.382.4%)应选择碳青霉烯类或AMK和

10、内酰胺类/酶抑制剂复合抗生素。，35，研究和交换PPT、阴沟肠杆菌，这些细菌(包括肠杆菌、柠檬酸杆菌、沙雷氏菌和普通变形杆菌等)的耐药机制。)主要是抗生素(尤其是第三代头孢菌素)治疗过程中产生的布什型(AmpC)内酰胺酶引起的诱导耐药，有可能选择多药耐药菌株，导致抗感染治疗失败。36，学会交换PPT、AmpC酶和阴沟肠杆菌：第三代头孢菌素是AmpC酶的弱诱导剂，并具有选择和抑制突变体的功能。该突变体不仅对第三代头孢菌素有耐药性，而且对-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也有耐药性。碳青霉烯类是一种潜在的AmpC酶诱导剂，但它对AmpC酶高度稳定，能快速杀死产AmpC酶的细菌，因此它别无选择，只能抑

11、制突变体。37，学会沟通结核菌，阴沟肠杆菌：第三代头孢菌素应该限制这种细菌，他们对酶抑制剂不敏感。碳青霉烯类抗生素的敏感率较高，其次是第四代头孢菌素(头孢吡肟)、AMK和环丙沙星。鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌一般具有较强的耐药性，对大多数抗生素的敏感率低于70%，对碳青霉烯类抗生素的敏感率低于76.3%；MEM，95.1%；潘(89.7%)和舒巴坦复合抗生素：氨苄西林/舒巴坦(AMS，72.8%)和头孢哌酮/舒巴坦(，73.7%)的抗生素敏感性较高。39，研究和交换PPT，嗜麦芽窄食单胞菌：它对青霉素、头孢菌素和碳青霉烯类也有很强的耐药性，因此应该注意到该菌株对IPM不敏感。敏感率较高的抗生素有

12、复方磺胺(87.1%)、替卡西林/克拉维酸(69.0%)、头孢哌酮/舒巴坦(65.7%)和环丙沙星(64.5%)。40，学会更换PPT和MRS，一旦确诊为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)，只有VAN是临床治疗的唯一选择，但AMK、阿莫西林/克拉维酸(AMC)和第一代及第二代头孢菌素对耐甲氧西林葡萄球菌(MSS)仍有效。革兰氏阳性菌的耐药性：粪肠球菌是革兰氏阳性菌中最有效的一种，但其敏感率仅为85.4%，对其他抗生素的敏感率为50%。42，研究和交换PPT，vre/VIE:1.5% 2.1%肠球菌对万古霉素(vre)有耐药性，34.8.5%肠球菌对万古霉素介导的肠球菌(VIE)有耐药性，对这类细菌的

13、抗生素治疗方案是联合使用万古霉素、氨基糖苷类和内酰胺类抗生素。43、研究和交流PPT、ICU细菌耐药对策：合理使用抗生素；控制重症监护室交叉感染的发生率。44，研究与交流PPT，不合理用药：在重症监护室医院感染中最不合理的用药与细菌耐药性有关：根据经验，抗菌药物应能有效对抗病原菌，但这种常规用药是不合理的，因为细菌耐药性，例如，苯唑西林在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染中的应用是不合理的用药，45，研究与交流PPT，“抗生素压力”，是指抗生素使用强度与耐药菌株选择之间的宏观关系。通过大量使用抗生素，很容易选择耐药菌株并促进耐药菌株的生长。46.学会交换PPT，当抗生素浓度低于MIC时诱导耐药，并诱

14、导最高阶的高碳青霉素类和头孢菌素类氨苄西林羧苄青霉素尿素青霉素旧头孢菌素类(1，2，3代)新头孢菌素类克拉维酸(4代)，最低阶的磺胺类单酰胺类，47，学会交换PPT，开始不合理用药。即使后来根据培养结果和药物敏感性改变了正确的抗生素，住院期间额外的死亡风险也无法降低。48，学会沟通PPT，抗生素使用的基本原则：适当剂量的敏感抗生素，最好的疗程，适当的给药间隔，49，学会沟通PPT，血药浓度：过低的抗生素组织浓度会增加抗生素耐药的机会，而过高的会增加抗生素耐药的可能性，患者在毒性监测室应给予较大剂量的安全范围内。学习交流PPT、抗生素应用指南和程序是避免抗生素滥用和提高抗生素处方合理性的重要措施

15、。最理想的指南需要结合医学知识、临床经验、患者偏好以及良好的组织和管理。51，学习和交流PPT，执行指南：抗生素使用的多样性可以稳定革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的药敏谱。抗生素指南的目的是降低抗生素使用的总体水平，限制抗生素的不合理使用。52，学会沟通PPT，特定疾病或特定抗生素，克雷伯氏菌产生ESBL:限制头孢菌素的使用，增加亚胺培南的使用，减少多药耐药革兰阴性菌的数量，增加耐IPM铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌和真菌感染的发生率。53，学会沟通PPT，特定疾病或特定抗生素：克林霉素耐药艰难梭菌：限制克林霉素的使用；克林霉素的总使用率下降，抗生素耐药率也相应下降。54，学会沟通PPT，特定疾病或

16、特定抗生素：耐万古霉素肠球菌：限制使用万古霉素，联合使用内酰胺酶抑制剂(氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦)，头孢菌素的使用减少，耐万古霉素肠球菌粪便定植的发生率降低。55，学会交换PPT，战略替代药物，临床和细菌学疗效好的头孢吡肟替代头孢菌素第三代抗生素，或更好的耐药性监测表明，对头孢吡肟第三代抗生素的耐药率下降，但没有增加，56，学会交换PPT，(2)控制ICU交叉感染的发生率，1减少或消除致病菌在口咽和胃肠道的定植和误吸2切断(外源性)传播途径：57， 学习交换PPT，1)减少或消除口咽和胃肠道中致病菌的定植和吸入，1)改善营养支持疗法，2)控制胃内容物的反流，3)推广和应用硫糖铝预防

17、和治疗消化道应激性溃疡，4)声门下分泌物的引流，5)消化道的选择性净化，58)学习交换PPT， 1)改善营养支持疗法：应尽可能采用胃肠营养：小肠喂养可最大限度地减少细菌通过肠粘膜的迁移，维持正常肠道菌群的平衡，最大限度地降低喂养过程中误吸的风险：(1)提倡半仰卧位； (2)用少量胃管连续喂养；(3)十二指肠导管喂养可减少反流，避免胃液碱化。59，学会沟通PPT，2)控制胃内容物的反流：使患者采取半仰卧位，特别是那些正在进行机械通气的患者，适当地应用药物促进胃肠运动以减轻胃紧张，60，学会沟通PPT，3)推广硫糖铝的应用以预防和治疗消化道应激性溃疡，并应用抗酸剂和H2受体阻滞剂预防和治疗消化道应激性溃疡出血， 国外的meta研究和Meta分析表明硫糖铝在预防和治疗应激性溃疡方面具有相同的疗效，同时明显降低了下呼吸道混乱的发生率。61，学会沟通PPT，4)声门下分泌物引流：50%