《重症肺炎诊治进展》PPT课件.ppt

1、重症肺炎的诊疗进展Advance In Diagnosis and Treatment of Patients with Severe Pneumonia，中南大学儿童医院罗白灵，重症肺炎是什么？尚未被普遍承认的标准定义范围从需要住院的肺炎到ICU机械通气患者，重症肺炎患者应包括重症肺炎危险因素的患者，1重症肺炎的定义。需要在ICU治疗的肺炎需要肺炎患者。通气支持：急性呼机、咳嗽痰、煤气交换恶化、高碳酸血症、持续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注强化监测和治疗需要：肺炎引起的败血症或基础疾病引起的其他器官功能障碍、重症肺炎标准(ATS，1993 SCAP) 1。R 30次/min 2

2、。PaO2/FIO2 2mg/dL或现有肾脏疾病增加2mg/dl 1996年ATS定义SHAP类似于SCAP，只需将呼吸频率更改为“需要ICU入住”。重症社区获得性肺炎的定义，5个3对肺或多叶肺炎；4收缩压力90mmHg；第5章压力60mmHg。需要4个主要标准，住院或住院后存在：1机器通气。2在48小时内肺浸润增加了50%。3败血性休克；4.急性肾功能衰竭(肥胖性肾功能衰竭者，4小时尿液量2mg/dl)。2个辅助标准，1个主要标准，重症地区社会获得性肺炎的定义，ICU入主标准规定：3个辅助标准中的2个，2个主要标准中的1个。二次标准：1收缩压90mmHg，2多叶肺炎；3 PaO2/FIO22

3、50。主要标准：1需要机械通风。2败血性休克。今后，为了定义ICU标准入住，将需要面向未来的研究。重症肺炎简化标准(BTS)，1 .R 30次/min 2。DBP 60mm Hg 3。pao 260mmhg (7.3kpa) 4。血元素氮7 mmol/L 5。精神障碍6。WBC30 109 /L 7。血小板140 100 2重症CAP的流行病学，发病率：数据不多的Torres(1984-1987):10% Torres(1996-1998)(包括2个冬天)需要重症CAP进入ICU的患者根据2-4/1000人/年CAP发病率，约20%的住院和10%的患者需要ICU治疗的数据估计，重症CAP的发生

4、率约为4-8/100，000。在老年层，肺炎的发病率为30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。重症肺炎的流行病学，基础疾病：最多的是COPD，占1/3-1/2。以下是酗酒，慢性心脏病，糖尿病患者。重症CAP患者约三分之一牙齿过去健康。重症CAP的流行病学，ICU入住原因：呼吸衰竭，50%到80%的呼机患者需要机械通风。败血性休克发生在10%到42%的患者身上。其他原因：脑膜炎、心力衰竭等。3重症CAP的病原体学、52名老年重症肺炎病原学检测研究(抗生素治疗72小时后)、包括血液培养、血清学、胸水、BAL检测24人(46%)的病原学诊断、MRSA33%、G-肠杆菌24%，

5、Am J Respir Crit Care Med 2002166:1038，重症CAP的致病菌学，104名75岁以上重症肺炎患者，病原学诊断方法包括血液培养、血清学、胸水和BAL检查。CAP:肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。养老院患者：金葡菌29%，G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。病死率55%。，Am J Respir Crit Care Med 2001163:645，三个茄子不同重症CAP研究的微生物组成，16个重症CAP研究的病原体发生率，CAP致病源分布规则，仍然可以看到以肺炎链球菌为主的2位老人，特别是吸烟者流感嗜血杆菌

6、增加，其他G菌也很多。3军团菌是相当常见的致病源4慢性肺病患者G菌，绿脓杆菌增加5免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加，除重症HAP的致病菌学、对MRSA的HAP指南的早发性HAP致病源及CAP途径、具有万发性和危险因素的早发性SHAP医院感染的常见核心致病源(如肠道菌)外，更重要的是病毒、麦科等离子体等非典型致病源其他罕见的方法包括：远灶的血源性栓塞或感染部位的直接传播、致病源吸入、低细菌负荷或毒性、高细菌负荷或毒性、一线肺防御、无效、细菌清除V/Q失衡肺水肿、重症脓毒症、下呼吸道感染、轻微肺炎、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭2凝血系统的作用：血小板、凝血酶。3炎症介质的作用：白细胞介素、肿瘤坏死

7、因子。4微血管内皮离子屏障功能减少：肝素酶。5细胞凋亡作用：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋亡，导致血管通透性增加，表面活性物质减少，扩散肺水肿等。6呼吸衰竭的病理生理学，肺炎和呼吸衰竭的病理生理特征：肺室变会导致通气血流比例失调，伴有肺泡毛细血管膜损伤和肺水肿，肺顺应性降低。需要机械通气治疗的重症肺炎患者低氧血症病理生理机制是肺内切换、低通气肺组织的通气-血流比(V/Q)失衡。a轻-中度肺炎患者，分类和通气-血流不匹配区10%以上。b需要机械通气患者，分流和通气-血流不匹配区域50%，平均肺动脉压力轻量-中等增加(至35 mmHg)。、影响肺炎严重性的6茄子病理生理学1，预后对宿主防御和致病源入

8、侵的对抗结果感染致病源因素高细菌负荷毒性宿主因素肺泡巨噬细胞粘膜屏障的完整性一线细胞防御的完整性，影响肺炎严重性的病理生理学2，1肺泡巨噬细胞：105cfu/ml金黄色葡萄球菌107cfu/ml清除正常宿主防御功能绿脓包等细菌，少量可感染2目前未知的细菌负荷是否与严重性有关，3医院相关有害因素很多。CAP中常见的几个茄子重要的医院毒性因子、CAP中常见的致病源毒性因子3、影响肺炎严重性的病理生理学4、粘膜屏障完整性、一线细胞防御完整性等是宿主相关两个茄子主要因素，如果少量细菌负荷和毒性不强，可以防止明显的感染损伤。一线细胞可以消除致病源，不诱发局部炎症扩散，影响肺炎严重性的病理生理学5，肺炎的

9、临床严重性由三个茄子主要因素肺局部炎症程度肺内炎症的传播全身炎症反应的传播致病源相关因素和宿主因素决定，感染受控制，或者发生严重的脓毒症或败血症休克，影响肺炎严重性的病理生理学6。4个茄子因素影响结果的遗传敏感性AA(TNF-聚合物)表型便携式基因多态性在TNF- 250或TNF - 308部位根据脓毒性休克年龄，疾病COPD、心力衰竭、酗酒、免疫抑制、糖尿病、非抑制性抗微生物治疗1224小时内单药适当抗生素可以减少医院负荷抗生素治疗COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心力衰竭、慢性肝病、器官酗酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除等基础疾病都存在。最近一年有住院史也是危险

10、因素之一。异常征象：呼吸频率30次/分钟；舒张压60mmHg；收缩压力90mmHg；脉搏125次/分钟；体温35或40；有意识障碍肺外感染灶的证据。危险因素(2)，实验室和影像学异常：WBC30109/L或中性细胞数50mmHg；肾功能异常，血肌酐1.2mg/dl或b un20 mg/dl；x线胸部可见病变出现肺叶异常、空洞、病灶迅速扩散或胸腔积液。红细胞容积30%或血红蛋白90g/l；败血症或器官功能障碍(如代谢酸中毒和凝血障碍等)的动脉血pH7.35 .8重症CAP诊断和评价措施(1)，临床表现方法3360 1938年雷曼观察到部分肺炎和肺炎链球菌肺炎的症状不同。这种非典型肺炎的主要差别特

11、征是病得慢，干咳、胸痛不足、X线胸部X线等，表现为支气管肺炎或间质性肺炎。典型肺炎的病原体是指肺炎链球菌及其他化脓性细菌。典型肺炎的病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、伯那特里克车体、呼吸机病毒和军团菌。重症肺炎的诊断和评价措施(2)、检查诊断方法： 1非侵入性诊断包括血液培养、痰G染色和培养、血清学检查、胸透绵羊、支气管引诱物培养和肺炎链球菌、军团菌抗原的快速检查技术等。2侵入性检查技术包括吸引经皮肺针、支气管镜保护用粉刷、支气管肺泡灌洗等。重症肺炎诊断和评价措施(3) -问题：血液培养-灵敏度过低的痰标本-罕见合格标本痰涂片-报告的不确定性上部呼吸机郑氏菌的污染血清学-流行病学回顾性研究工具

12、。痰肺炎链球菌抗原检查，重症肺炎的诊断和评价措施-问题：在细菌学检查前，大多数重症肺炎患者接受了抗生素治疗。能找到的细菌大部分是早期经验治疗耐药菌，或经验治疗无法复盖细菌，无法预测的条件奇病菌。侵入性和非侵入性检查都不能降低病死率。而且，在细菌学诊断后，经验性的早期治疗方案不经常改变。根据Pachon等研究，细菌学结果改变抗生素治疗方案的只有6%。重症肺炎的诊断及评价措施(4)、流行病学方法(经验方法)在林爽医生期间没有得到细菌学结果，临床症状还不足以区分是什么病菌，但需要进行早期治疗时，可以根据当地流行病学资料参考患者的具体情况进行早期治疗。牙齿方法可以降低使用广泛的频谱抗生素后诱导细菌耐药

13、性的风险。细菌学检查可以作为个别特殊病例调节抗生素的工具。9重症肺炎患者的病原体确认检查，1 .血液，胸水细菌培养，2。支气管吸引物线定量培养病原菌浓度105cfu/ml，BALF标本104cfu/ml，BSP标本103 cfu/ml。3.双血清检查组4。军团菌抗原尿液分析。郑智薰气管插管患者可以用胸壁针拖曳。6.痰涂片G染色和合格痰标本培养优势菌中背相生长。重症肺炎的微生物检查技术、重症肺炎、ARDS诊断、重症肺炎引起的ARDS的临床表现及胸部表现往往与原发病重叠，认识不足会延误诊疗。以下几点为早期诊断重症肺炎并合并ARDS的线索3360重症肺炎，明显的呼吸困难或呼吸困难加重。吸氧、抗感染等

14、综合治疗PaO2仍在发生性下降。治疗中肺的润湿音增加，胸部肺部浸润阴影迅速扩大，扩大融合。但是肺部感染加重，心力衰竭加重的情况除外。重症肺炎合并多器官功能损害。10结果及预后影响因素1，结果：重症CAP的病死率21%-54%。90人以上的研究差异很小。高病死率原因可能与当地流行病学、ICU条件及使用方式有关，也可能与抗生素的早期治疗不当的发生率有关。国内住院重症地区社会获得性肺炎的平均死亡率为18% 23%，在5年回顾性研究中，重症地区社会获得性肺炎299例，死亡率28.5%。重症CAP主要死于顽固性低氧血症、顽固性休克和其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能不全。影响结果和预后因素2、预后因素

15、1肺炎病死率相关因素，包括基本因素、基线和进展因素。2基本因素：患者的病前条件和住院前肺炎发作史情况。年龄和基础疾病。3基本因素：住院期间患者的状态严重程度。生命体征异常(如呼吸30次/分钟、低血压、意识障碍、加深7MM/L、双侧或多叶肺侵犯、菌血症等)。4进展因素：特别是抗生素早期治疗和ICU治疗后48小时内反映病情进展。机械通气，败血性休克，急性肾衰，无效抗生素早期治疗和胸片在肺炎48小时内扩大，形成了进展因素。5基本和基本因素-确定初始治疗方案。进展因素-帮助对患者进行分类，制定适当的治疗措施。结果及预后因素3，病原体是重要的预后影响因素。1重症肺炎链球菌肺炎的病死率占21%-35%。肺炎球菌血症会增加病死率(46%)。2严重葡萄球菌肺炎的病死率水平达64%，其中52%合并了病毒感染。3军团菌肺炎的病死率27%以上主要发生在早期抗生素治疗不当的患者身上。患有4菌血症的肺炎克雷伯菌肺炎等酗酒患者，林爽过程紧迫，病死率64%，尽管进行了适当的早期治疗，病死率也达到了45%。5绿脓杆菌引起的重症肺炎100%病死率。，人口学因素65岁10名女性-10名护士10名伴病肿瘤30名肝病20名充血性心力衰竭10名脑血管病10名肾病，物理检查发现精神状态变化20 R 30次/min 20 SBP 40C 15 P 125/min 10实验室和X线发现pH 30mg/dl 2