《生命体征评估》PPT课件.ppt

1、生命体征评分、四大生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压、生命体征评分、一、体温测量和评分二、皮肤温度测量和评分三、新生儿体温调节和评分四、脉搏测量和评分五，口温-范围为36.3-37.2肛温-范围为36.5-37.7腋温-范围为36.0-37 非感染性：蛋白质及其分解产生物被吸收引起发热。发热程度判断、热型：指各种体温曲线形态、低体温、各种原因引起的发热减少或散热增加引起的体温低于正常范围，临床分期、轻度： 32.0-35.0、中度： 30-32.0评价的重要步骤：1)正常体温2 )正确判断热型3 ) 异常体温可以分析患者的病情及其原因4 )可以选择适当的测定部位5 )选择正确的测定方法和时间6

2、)对于新生儿、老年智力障碍、精神异常、昏迷、焦虑不合作的患者，护士应在旁边协助患者的测量体温、体温8 )过高时，头疼、胸痛、皮疹、出血、出血对关节肿痛、伤口肿胀、患者实施降温9 )观察有无寒冷、四肢发冷、紫绀现象，注意观察患者意识、血压、心率11 )及时准确记录。 体温评价、评价结果：1)正常体温2 )热型3 )可以正确判断异常体温，分析患者的病情和原因，通过下图评价、分析患者的病情和原因的方法，皮肤温度的测定和评价，皮肤温度：指人体皮肤表面的温度。 皮温测量是了解局部血液循环状况，判断再生肢体及皮瓣存活的主要指标。 正常皮温3335C，与邻近组织皮温差12C。皮温评价，观察皮肤及皮瓣有无颜色

3、变化，观察烘灯治疗机有无停机时间，部分辅料有无绷带或展望罩。 局部烧灼治疗时，在中止30分钟照射后，测量皮肤温度。 有用辅助材料包裹或复盖的伤者，打开调味汁30分钟后测量皮肤温度。 评价患者施行治疗或其他干预措施后皮温变化，每隔46小时测量一次皮温。 评价对象：肢体手术、断指(肢)再植、皮瓣移植情况患者主诉肢体疼痛、苍白、晕厥、麻木及运动障碍及糖尿病患者出现足部并发症时。 评价频率：评价时机：评价结果：发现皮肤温差23C时，提示血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，观察有无肿胀，体温高还是过低。 患侧测量部位皮肤温度33C或35C，如与邻近组织不同23C，如提示35C不同血液循环障碍，表示血液

4、循环严重障碍。 新生儿体温调节与评价，新生儿正常体温，新生儿正常体温：新生儿皮肤温度维持在3637时耗氧量最低，能够保证正常代谢。 刚出生的新生儿，特别是早产儿，体温调节功能差，体温调节中枢发育不成熟，环境温度变化程度超过机体调节能力时，新生儿会发热或体温过低。 体温评估、评估程序： 1、了解病史：是否暴露于过冷或过热环境中，是否使用暖气设备、太阳辐射等。 2 .评价环境温度和患儿胎龄、日龄、体重、皮肤、病情治疗等情况。 如果有剧烈的哭闹、运动、吃饭、入浴、冷热涂层、灌肠等，休息30分钟后进行测量。 3、选择合适的体温测定方法：新生儿禁止口温测定。常用方法肛温测定，体表(背、颈下、侧腹)温度测

5、定。 4、阅读、判断、根据需要对肛温、腋温进行对照检查。 5 .定时测量体温。 体温异常时每h测定一次，正常后每4H测定一次。 6 .正确记录。脉搏的测量和评价、心脏的收缩和扩张，使动脉内的压力也周期性变化，使动脉管壁产生有节奏的搏动，脉搏，简称脉搏(pulse )，评价步骤，脉搏的测量和评价，测定的正确方法：脉搏的测量和评价，异常脉搏发热，甲状腺功能亢进，心力衰竭，血液容量不足(2)心动过缓：成人的脉率少于60次/min，称为心动过缓。 常见于颅内压升高、房室阻滞、甲状腺功能减退等。 脉搏测量与评价，2节律异常： (1)间歇脉：在一系列正常均匀脉搏中，提前一次出现弱脉搏，随后有较正常延长的间

6、歇(代偿间歇)，称为间歇脉搏。 多见于各种器质性心脏病。 有序间歇脉为二联律和三联律(2)脉搏短(大脉) :在同一单位时间内脉搏数少于脉搏数，脉搏数细，极不规则，听诊时心率完全不规则，心率快，心音强弱不同，脉搏数小。 常见于心房颤动患者。 由于心肌收缩力强弱不同，一部分心输出量少的搏动能产生心音，但不能引起周围血管的搏动，心率少于心率。 脉搏的测量和评价，3强弱异常： (1)洪脉：在心输出量增加、周围动脉阻力小、动脉充盈度和脉压大时，脉搏强，称为洪脉。 多见于高烧、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。 (2)细脉或线脉：心搏出量减少，周围的动脉阻力大，动脉充盈度下降时脉搏弱小，像细线一样称为细

7、脉。 常见于心功能衰竭、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 脉搏测量和评价，动脉管壁弹性异常：动脉硬化时管壁僵硬，可失去弹性，呈条索状或迂曲状，诊断脉时如被弦按压。 常见于动脉硬化的患者。 呼吸过程由相互连接同时进行的3个环节构成，即外呼吸、气体输送、内呼吸。 根据呼吸测量和评估、患者的呼吸频率、节奏、深度、声音及呼吸困难的程度决定呼吸测量的时机、频率。 观察患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况，体位变化对呼吸的影响。 同时注意观察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴随症状。 观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色、有无发绀及胸腹起伏。 观察了患者的意识变化，有无缺氧和CO2积存。 对重症、机械通气患者，

8、应注意血气分析的主要残奥表变化，判断酸碱平衡失调。 正确记录。 机械通气患者在体温表第一栏35以下的纵格中用黑笔标明“呼吸辅助”。 呼吸评估步骤，异常呼吸，频率异常：(1)呼吸超速：呼吸频率超过24次/min，又称呼吸超速，又称气喘。 常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。 (2)呼吸太慢，呼吸频率低于10次/min，呼吸太慢。 常见于颅内压升高、巴比妥类药物中毒等。 深度异常：声音异常：形态异常：(1)深度呼吸：又称蜘蛛呼吸，是深而有规律的大呼吸。 常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。 (2)浅快呼吸：浅不规则呼吸，有时叹息。 多见于呼吸肌麻痹、胸肺疾病、休克患者，也多见于危重患者。 (1

9、)蝉鸣样呼吸：表现为吸气时发出高声音的蝉鸣样音响。 常见于喉水肿、喉异物等。 (2)鼾声呼吸：在呼吸时发出很大的声音。 常见于昏迷、神经系统疾病等。(1)胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：肺、胸膜或胸壁疾病发生剧烈疼痛时，可减弱胸式呼吸，加强腹式呼吸。 (2)腹式呼吸逐渐减弱，胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等限制横膈膜下降，腹式呼吸逐渐减弱，胸式呼吸增强。 异常呼吸(节奏异常)，(1)潮式呼吸：也称为陈-呼吸，一种呼吸从浅到深慢，然后从深到浅慢，经过一段时间(5-30s )后，又开始重复以上的周期性变化，每周一次如潮的脑炎、脑膜炎(2)间歇呼吸：也称皮奥呼吸，规律呼吸数

10、次后突然停止呼吸，隔短时间再开始呼吸，这样反复交替，常发生在临终前。 (3)抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸正常浅快，胸部剧烈疼痛导致进气相突然中断，呼吸运动暂时受到抑制。 常见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外伤。 (4)叹息样呼吸：一般正常呼吸节奏插入深呼吸一次，多伴有感叹号。 常见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。 异常呼吸(呼吸异常)，(1)吸气性呼吸困难：其特点是吸气显着困难。 吸气时间延长，三凹征明显(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间出现明显凹陷)常见于气管闭塞、气管异物、喉水肿等。 (2)呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、COPD。 (3)混合型呼吸困难：其

11、特征是吸气和呼气都感到辛苦，呼吸频率加快、变浅，多伴有呼吸音异常(减弱或消失)，可导致理性呼吸音疾病。 常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、广泛性肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。 异常呼吸(呼吸异常)，(1)吸气性呼吸困难：其特点是吸气显着困难。 吸气时间延长，三凹征明显(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间出现明显凹陷)常见于气管闭塞、气管异物、喉水肿等。 (2)呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、COPD。 (3)混合型呼吸困难：其特征是吸气和呼气都感到辛苦，呼吸频率加快、变浅，多伴有呼吸音异常(减弱或消失)，可导致理性呼吸音疾病。 常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、广

12、泛性肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。 评价步骤： 1、掌握评价时机：根据患者主诉、临床表现、情绪、治疗及用药反应、环境等。 2 .选择合适的测量工具：血压修订符合修订量标准的汞血压修订，或通过国际标准检查的电子血压修订。 标准袖带：气囊长度为2226cm、宽度为12cm的气囊至少应该包围80%的上臂，大多数人手臂周围为2635cm，肥胖者或手臂周围大的人应该使用大尺寸的袖带，小孩应该使用小袖带。 血压的测定和评价，血压(BP )是反映循环系统功能的指标。 形成和影响血压的因素主要包括心脏的每拍输出量、心率、外周阻力、能动脉和主动脉的弹性作用、循环血量和血管容量。血压正常的测量、血压测量时的注意事项、测量血压低：肱动脉高于心脏水平的袖带，袖带过大，血压过高，肱动脉低于心脏水平的袖带，袖带过窄，血压测量时的注意事项、患者血压过高，有无头晕、头疼、恶心、呕吐、呕吐脉压、收缩压和舒张压的差是脉压。 脉压正常值在3040mmHg之间。脉压增大是收缩压升高、扩张压降低、脉压增大的情况