糖尿病营养治疗高级医师班.ppt

1、糖尿病的现代营养治疗,北京协和医院 陈伟,营养治疗的历史,营养治疗目的, 通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围 使血脂、血压保持在理想范围 在确保正常的生长发育的前提下，促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育；年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。保证普通糖尿病人充沛的体力 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 通过合理的营养改善整体的健康状况,营养治疗原则（一）,控制每日摄入食物提供的总热量，以达到或维持理想体重为准 平衡膳食，选择多样化富营养食物 限制饱和脂肪、适量优质蛋白质 适当放宽对主食的限制，减

2、少精制糖食物,营养治疗原则（二）,增加膳食纤维摄入 丰富的维生素、矿物质 多饮水，限制饮酒 坚持少量多餐，定时定量定餐,制定合理的总热能,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热能。 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发育的需要,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10% 肥胖： 标准体重 20% 消瘦： 标准体重 20% * : 该公式用于身高150厘米以上者,应用BMI判断,我国陈春明制定体重标准，2001,成人每公斤标准体重所需热量,儿童及青少年患者热能制定,保证充足的能量摄入，按

3、照1000+年龄(70100)千卡的公式，计算每日所需能量 其中70100是由年龄、胖瘦、活动量决定 3岁以下95100、46岁8590、710岁8085、10岁以上7080 蛋白质摄入充足，保证占总热能的1520% 注射胰岛素治疗中少量多餐，防止低血糖发生 鼓励儿童自己多学习糖尿病知识，掌握饮食治疗的方法,北京儿童医院颜纯 1996,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全 每日应吃以下四大类食品： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类 食物品种多样化是获得营养全面的必要条件 应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,食物多样化,

4、油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两） 豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两) 鱼虾类50克（1两） 蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤） 水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会 （1999）,面,2005美国,放宽对主食的限制，减少简单糖,主食类食品占每日总能量的5055% 碳水化合物分为简单糖和复合糖、快速反应糖 单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等，精制糖常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧

5、克力等 精制糖可以产生能量但不含其他营养物质 复合糖如糙米、米饭、粗粮等食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应做为身体热量的主要来源,碳水化合物的新分类,(1998年WHO and FAO),*: 单糖和双糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖）,短链碳水化合物（SCC）：麦芽糊精、低聚果糖、低聚乳糖和多聚糖（2个以上糖单位） 淀粉：快消化淀粉、慢消化淀粉、抗性淀粉（RS） 1、快消化淀粉：面包、熟土豆 2、慢消化淀粉：大米、面条、全谷类 3、RS：生理上不接受的淀粉（部分碾磨的谷粒）、抗性淀粉颗粒（生土豆）、老化淀粉（烹调后食物） 非淀粉多糖（NSP）：阿拉伯糖、木糖、甘露糖

6、等植物细胞壁成分,影响血糖的因素,碳水化合物的数量 糖的种类（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖） 淀粉种类（直链、支链、抗性） 食物的加工方法（淀粉分解水平、颗粒大小等） 食物的混合成分（脂肪、蛋白质、植酸、草酸等） 影响因子依次减弱,血糖指数的应用,血糖指数（Glycemic index, GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。 特点： 人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择 主要针对碳水化合物含量较高的食物，帮助选择主食 低血糖指数食品多饱腹感强，

7、吸收消化较慢，防止饥饿 食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低 血糖负荷的引入,血糖指数相关因素,食物种类：豆类 碳水化合物含量 食物来源,血糖负荷概念的引入,血糖负荷：血糖指数碳水化物量 基于血糖负荷基础上的食物交换份,常见食物的GI值,循证医学的应用（一）,A级证据 1. 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2. 对血糖的影响：碳水化合物总量种类 3. 在热能限定范围内，等量蔗糖与淀粉的影响相似 4. 非营养性甜味剂是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精） B级证据 1. 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 2. 低血糖指数的长期应用仍需考虑 3. 鼓励摄入膳食

8、纤维，但是无需过多 C级证据 接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量,适量蛋白质的摄入,蛋白质供给量：占总热能的1020% 成人：每天0.81g/Kg，日总量为5070g 11.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：23 g/Kg 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50% B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20,限制脂肪摄入,脂肪是美味佳肴的创造者，不易产生饱腹感 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝

9、麻酱、以及油炸食品、汉堡 过多摄入脂肪会产生过多的能量，与心、脑血管疾病发生有关，并可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高 要求：低于总热能30%，PUFA10%, SFA7-10%, MUFA提供剩余热能 MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但过多则容易增加体重,循证医学的应用（二）,A级证据 SFA10%, 血脂异常者应7% 膳食胆固醇摄入应300mg,血脂异常者应200mg B级证据 为了减重，可减少SFA摄入以降低LDL 应最大程度减少反式不饱和脂肪酸的摄取 低脂饮食可以长期应用 C级证据 PUFA应摄入10,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生

10、热量 功效：降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶，海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物 不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮)，水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等 每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,丰富的维生素、矿物质,增加多种维生素、矿物质的摄入 B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜 维生素C： 新鲜蔬菜、水果 钙质： 牛奶、豆制品、海产品 钠盐：限制在6-8g，如并发高血压应5g/天 铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多 锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制品、海产品、肝脏、红肉中,循证医学的应用（三）,B级证据 1.

11、没有明显的证据表明补充维生素和矿物质对于糖尿病有显著性影响。但是妊娠期补充叶酸和补钙以防止骨病除外 2. 不推荐常规补充抗氧化剂，因为其有效性和安全性尚待考证,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好 建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可以预防低血糖发生 定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,多饮水，限制饮酒,多饮水，才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释 酒中含的酒精热能很高，1 g酒精产热7Kcal, 且不含其它养素，并给肝脏带来了负担 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时 如果无法

12、避免，也应尽量不饮白酒，而选用酒精浓度低的啤酒、果酒，并避免空腹饮酒,证据医学的应用（四）,B级证据 1.如果患者饮酒，男士可以饮2份，女士1份 1份酒340克啤酒140克红酒42克白酒 2.饮酒前应进食少量食物防止发生低血糖,目前各国对糖尿病营养治疗的推荐,Pratik Choudhary Diabetes Research and Clinical practice 65(S9-S15)2004,糖尿病营养干预中常遇到的问题,如何具体掌握食物的数量,开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数 最好自备一套专用的碗、碟、勺 简单的换算办法是： 50克（1两）米或面粉=75克馒头

13、（熟重）=130克米饭 可以市场买一台配餐称，方便称量 数码配餐称的前景,营养配餐称,如何吃水果,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质 患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量 血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果 应将水果热量计入每日总热能内，并减去相应碳水化合物量 吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生 水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高应适量,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状， 病情改善后饥饿感会随之减轻 进

14、食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻 小窍门： 多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜 少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐 多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感 将口味变清淡，也会降低食欲,应用无糖食品或甜味剂食品,蔗糖与淀粉对血糖的影响差异？ 理想的甜味剂 甜味剂可以分为无热量(非营养型）和有热量（营养型）两大类， 无热量型：阿斯巴甜（糖）、糖精 有热量型：果糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等 注意事项：无糖并不代表无热能 吃得安全,糖尿病特殊情况的饮食调整,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等 出现低血

15、糖应立即吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的粮食、水果等防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,意外生病或发生恶心呕吐,生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料 少食多餐，每日吃68餐，保证总量摄入充足 发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁防止低钾血症和低血糖 肠内营养与肠外营养应用的适应证及注意事

16、项,妊娠糖尿病的营养治疗（一）,妊娠糖尿病85%只需单纯饮食治疗 保证胎儿正常生长发育并保持血糖平稳不出现低血糖、高血糖以及酮症 热量应供给充足，每日供3038Kcal/公斤体重，蛋白质为1.21.5g/公斤体重 保证碳水化合物占总热能5560%，每日主食不应低于5两,妊娠糖尿病的营养治疗（二）,保持妊娠7个月后，每周体重增长0.5kg以上，但一月内体重不应超过2kg ，整个妊娠期间体重增长应在1015kg左右 摄入充足的钙、铁、叶酸、碘、锌等多种维生素和矿物质 保证膳食纤维的摄入，每日多吃新鲜蔬菜，水果 餐次安排更为重要，每日56餐,运动与饮食、用药的关系,糖尿病常见并发症的营养治疗,糖尿病

17、肾病 糖尿病与胃轻瘫综合征 糖尿病合并高脂血症及心脑血管疾病 糖尿病合并骨质疏松症 糖尿病与高血压 糖尿病与肥胖、消瘦,糖尿病与营养支持,营养支持的概念 如何应用肠内营养 如何应用肠外营养 过渡喂养应注意的问题 预防血糖的波动,营养支持的时机,无法正常经口进食而满足生理需要 近36个月体重丢失10以上 疾病应激状态:手术、外伤等 营养补充性治疗 营养剂的药理作用,高血糖对营养状态的影响,高血糖诱发原因（营养因素，感染） 渗透性利尿，水及电解质的丢失 损伤免疫功能 感染的发生（导管感染） 胃轻瘫综合征,全胰切除术的营养支持方式 注意围手术营养支持，制定方案 全程静脉输液途径的选择 术中行空肠造口

18、术 肠道准备同时补充益生菌 术后三天内补充胶体,糖尿病营养支持的特点,PN: 监测血糖、控制血糖避免感染或加重感染 血糖控制在130mg/dl 应激时限制糖入量100150g/d，均匀输入 注意 RI 补充方式 EN: 选择糖尿病制剂（益力佳、瑞代、能全力）,临床营养的新概念(PN/EN),临床营养,肠外营养,中心静脉，包括PICC,周围静脉(Itima 软针),肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症,要素型 非要素型 疾病特异型 组件型,天然饮食,途径,糖尿病与肠外营养,强调血糖监测：术后2h6h1次， 葡萄糖输注比例( 150-200g/day) 长链脂肪乳入量，不宜过高

19、胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：46） 切忌将胰岛素加入ALL-in-One 防止低血糖症的发生,肠外营养的途径及管理,中心静脉 PICC 外周静脉 三通输注，防止其它药物串输 输血途径注意事项,应用胰岛素的参考,340 4 IU/h,将胰岛素剂量分为两种：14剂量给予NPH12小时 剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节,X,单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响,这种输液方法CHO & AA没有混合 疗效差！,X,病人,这种输液方法CHO & AA没有混合 疗效差！,X,X,单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！,这种输液方法易出现意外,X,这种输液方法CHO & AA没有混合 疗效差！,

20、X,这种输液方法易出现危险,X,脂肪过度= “超载”,20%Fat+ 20%Fat 10%Fat+ 10%Fat,都是错,按不同的速度同时输入,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦 要用输液泵 可能有并发症,病人,CHO,AA,即用型营养制剂,FAT,CHO,AA,C H o,A A,F A T,肝、肾、脂功能正常时作为首选,注意： 监测 电解质,病人,糖尿病患者输注方法,RI-泵,三通,糖尿病患者的营养输液方式,全胰切除围手术的营养支持,全胰切除后空肠营养支持,病人,特殊及免疫功能低下者输注方法使用终端滤器,终端滤器,泵,糖尿病与肠内营养,肠内营养途径 鼻

21、饲管 胃造口管 鼻肠管 空肠造瘘管 管道：聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅胶,肠内营养的方式,持续滴注 间歇输注 大剂量定时输注 口服补充,肠内营养计划,饲喂计划 毫升/小时 分钟滴数 第一天 06 小时 50 15 612小时 75 25 1224小时 100 35 第二天 06 小时 100 35 125 40 第三天 1224小时 125 40 150 50,肠内营养配方,碳水化合物 单糖：葡萄糖、果糖 双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖 低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麦芽糊精 葡萄糖多聚体 玉米糖浆,蛋白质来源,整蛋白：牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白 水解蛋白 肽链 游离氨基酸,脂肪来源,最受争议：LCT

22、和MCT为主要来源 玉米油、红花油、大豆油LCT 鱼油3脂肪酸 MCT分熘的椰子油、酮症？ MUFA与血糖,膳食纤维与糖尿病,可溶性纤维：果胶、胍胶、大豆多糖纤维 不溶性纤维 合并胃轻瘫的病人,肠内管饲的管理,首先泵入或持续滴注 鼻肠管为主 速度由慢渐快3050ml/h 胰岛素可以考虑中效胰岛素每日两次，依照血糖，调整短效胰岛素剂量 口服降糖药不宜入鼻饲管共同使用 防止低血糖症,过渡营养,肠外营养肠内营养口服进食 肠外营养口服进食 肠内营养口服进食 预防低血糖反应,营养支持监控,体重及出入量平衡 血糖 肝肾功能 糖化血红蛋白 微量元素及矿物质 营养指标,特殊情况与营养支持,糖尿病合并胃轻瘫 输

23、注白蛋白：缓解营养状况？ 输血与营养状态？ 氨基酸的比例 肠内营养与口服进食 肠内营养与肠外营养的选择？,营养医师的作用,食物评估，营养状态评估 营养教育 营养治疗的管理 PN、EN、口服饮食的管理 营养状态监测,营养医师的新作用,营养监测与营养评估 入院营养病历记录 选择肠内营养配方及应用装置 在营养支持小组中发挥指导作用 参与医疗查房 营养教育（医师、护师、医学生）,记录饮食日记,目的：帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划 要求：记录摄入的每一种食物和进餐经过 方法：每月记录3-5天 作用：准确了解进食量与血糖的关系,成功的营养治疗,始终如一地控制总热能 尽其所能享受生活的乐趣 与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持 医生、营养师、护士、患者、家属携手共进,谢谢！,迈向成功之门,什么叫做食品交换成份?它有什么特点