护理评估表的应用 (2)ppt课件.ppt

1、护理评估临床应适,1,护理程序的发展 护理评估 护理评估量表的应用,主要内容,2,护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。,3,护理程序的发展,Xi现代护理学不断发展的结果,Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序； 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； 1973（ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,护理

2、程序的发展,4,护理工作方法,护理程序,评估,诊断,计划,评价,实施,5,护理程序的发展 护理评估 护理评估量表的应用,主要内容,6,护理评估（nursing assessment ）：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,护理评估的定义,7,系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程,目的： 找出护理对象存在的健康问题,主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,护理评估收集的资料分类,8,我胸口闷。 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。 解稀

3、便每日2次，伴下腹胀痛。,主观资料,9,交谈法 观察法 体格检查 查阅相关资料,护理评估的资料收集方法,10,四史 五方面 六心理、社会 七体检,护理评估的内容,11,现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 既往史 遗传史 过敏史,四史,12,饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施,五方面,13,精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况,六心理、社会,14,生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统,七体检,15,护理评估方法,1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，

4、观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。,16,2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。,17,3、护理体查：在掌握望、触、叩

5、、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。 4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。,18,护理评估工具,有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等 无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。,19,量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准

6、。 量表要求：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。,20,应用护理评估量表注意事项,评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 当病人转科时，应需要写交接记录 护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,21,护理程序的发展 护理评估 护理评估量表的应用,主要内容,22,1.生理评估 2.心理社会评估 日常生活能力评定 抑郁评估量表 疼痛评定 焦虑评估量

7、表 压疮的Braden评分量表 综合性医院焦虑抑郁量表 跌倒坠床评估量表 导管滑脱风险评估量表 格拉斯哥昏迷评分量表 吞咽功能评估-洼田饮水实验 肌力分级 血栓风险评定 新生儿评分 营养风险筛查2002（NRS2002）,护理评估表的分类,23,乌鲁木齐市友谊医院住院病人评估单0.doc,24,护理评估表的分类,25,1.患者入院护理评估表,1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估 4.社会心理评估,患者入院后通过对患者的评估全面了解患者,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,举例说明： 1.既往史、过敏史：提醒用药安全 2.基础生命体征：提醒检测范围 3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮的

8、危险因素 4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌倒等,1.一般资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用 2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评估：有危险因素的附表评估 4.资料收集者：必须了解患者,26,入院病人评估单.doc,27,入院病人评估单的注意事项,1.接诊落实患者身份识别制度 2.护士应在病人入院后24小时内完成 3.完成生命体征的 测量 4.各项护理风险的评估。 5 在进行评估时，注意使用恰当的沟通技巧。,28,进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕

9、、床椅转移、平地行走、上下楼梯,判断患者的自理能力，分级护理的依据.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.患者是否需要人照顾 2.是否存在跌倒的风险 3.是否存在进食困难存在营养不良的可能 4.是否存在压疮或深静脉血栓的危险,重度依赖 40分 中度依赖59-41分 轻度依赖60-99分 无需依赖 100分,引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表,2,29,以下内容在患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施,30,Barthel指数评定说明,31,32,Bartheel指数量表的注意事项,1.如实填写

10、2.患者入院（转科）手术和病情发生变化时、创伤性检查、出院时再评估，落实相关措施 3.外科择期手术术前一天、术后第三天、急诊手术术前及术后第三天测评。 4.根据自理能力的等级对应的护理级别落实护理措施。,33,患者主诉,评估患者的疼痛程度,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.是否需要药物干预 2.如何做好心理指导，转移患者注意力 3.是否影响患者疾病的恢复,无、轻、中、重、剧烈、无法忍受,出自于中华医学会重症医学分会ICU病人镇痛镇静治疗指南2006版,3,34,疼痛评估单.doc,35,疼痛评估量表的注意事项,1.相信病人的主诉 2.注意心理状态对疼痛的影响 3.教会病人和家属使用疼

11、痛评价方法和工具 4.掌握疼痛评估的频率： 0分：一周评一次 轻度：1-3分：一天评一次 中度：4-6分：每8小时一次 重度：7-10：每4小时一次 5.根据评分落实护理措施。,36,此评估结果提示我们 提出哪些护理问题？ 应采取的护理措施？,评估目的,评分内容,评估标准,结果分析,每个评估表我们需要关注,此评估表主要评估哪些内容,每项的得分标准 如何得分,为什么选择该评估表,37,1.患者的意识情况 2.管道所在的位置 3.配合程度,是否存在导管滑脱的危险,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.根据评分的结果落实措施 2.发生管道滑脱意外、立即采取措施。,1.总分为15分 2.小于5分

12、每日评估一次 3.5-8分，及大于9分每班评估。,Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的,4.管道滑脱危险因素评估表,38,39,导管滑脱风险评估表注意事项,1.及时动态的进行评估 2.落实病人管道管理制度 3.熟练掌握管道滑脱的应急预案,40,表一：年龄、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度 表二：疾病、症状、复方用药,评估患者有无跌倒的风险.,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.是否存在危险因素？ 2.哪项内容存在危险因素？ 3.该项内容能否改善？ 4.护理措施有哪些？,逐项评估，表一+表二得分为危险因素得分，结果小于2

13、5分存在危险因素，需要每班续评。,出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用,5,41,42,跌倒、坠床危险因素评估表注意事项,1.项目填写齐全 2.在入院、转科、或住院期间病情发生变化时由责任护士进行评估 3.低危风险：小于6分、每周评估一次、中危及高危风险每班进行评估 4.对评估有风险的病人，落实相关措施。(病人跌倒、坠床防范、报告和伤情认定制度）,43,5.Braden压疮危险性评估表,1.感知能力 2.潮湿度 3.活动能力 4.移动能力 5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力,是否存在压疮的危险,评估目的,评估内容,评估标准,结果分析,1.感知能力受限：提示

14、加强观察，避免异物刺激 2.潮湿度得分低：提示勤更换被服，加强皮肤护理 3.活动能力的评估：提示给予哪些方面的帮助 等等,1.总分为23分 2.9分为极高危，需每天评估 3.10-12分为高危，需隔日评估 4.13-14分为中度高危，需每周评估两次 5.15-18分为低度高危，需每周评估一次,Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的,6.,44,45,压疮风险评估表注意事项,1.评估新病人及住院期间的病人有压疮发生危险时填写 2. 总分为23分 9分为极高危，需每天评估 10-12分为高危，需隔日评估 13-14分为中度高危，需每周评估两次 15-18分为低度高危，需每周评估一次 3.落实压疮风险评估和管理制度,46,案例分析,病 情 简 介 患者于2017年10月22日由平车推入，男性、75岁，消瘦体质。急诊科以骨质疏松症收入我科，首测体温36.1摄氏度，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压138/85，患者既往有冠心病，脑梗病史，患银屑病多年，无药物过敏史及遗传史。入院时携带鼻饲管及导尿管一根，查体见左右胯关节可见陈旧性压疮已愈合，结痂已脱落，双小腿可见色素沉