抗癫药物治疗策略与停药注意事项

1、癫痫规范诊断和治疗,四川大学华西医院神经内科 刘 凌,癫痫的诊断,癫痫发作（epileptic seizure）癫痫发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象,癫痫的诊断,癫痫（epilepsy）反复发作的异常同步放电引起的短暂性脑功能异常的一组临床综合症。可以表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作 （2005年国际抗癫痫联盟 ）,癫痫的诊断,癫痫定义具有三个要素： 至少一次以上的癫痫发作史 反复癫痫发作的倾向 出现相应的神

2、经生物学认知心理及社会等方面的障碍,癫痫的诊断,明确是否癫痫 明确发作类型或综合征 明确是原发性还是症状性 明确癫痫的病因,癫痫的诊断,病史采集、体格检查及相关检查,具有发作症状的病人,常规EEG检查,不确定 须做录像脑电动态 脑电长程监测或随访,非癫痫发作,癫痫发作,癫痫发作分类,癫癎综合征分类,病因,伴随状态的评估（根据条件选择性进行）,影像学检查等,癫痫的诊断,病史采集 发作史 出生史 生长发育史 热性惊厥史 家族史 其他疾病史,首次发作的年龄 大发作前是否有“先兆” 发作时的详细过程 有几种类型的发作 发作的频率发作有无诱因 是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果,癫痫的诊断,辅助检查 EE

3、G 脑磁图(MEG) 电子计算机X线体层扫描 (CT) 磁共振成像(MRI) 单光子发射计算机断层扫描（SPECT） 正电子发射断层扫描（PET）,癫痫的诊断,磁共振波谱（MRS） 功能核磁共振（fMRI） 血液学检查 尿液检查 脑脊液检查 遗传学检查 其它,癫痫的诊断,脑电图是诊断癫痫最敏感、最有价值的诊断方法 常规EEG 仅3040%记录到癫痫样波 睡眠EEG 80%阳性 24hEEG 延长记录，提高阳性率 Video-EEG 区别NES与ES, 判断发作类型 脑内深部电极 手术电位定位 20%“难治性癫痫”经VEEG监测属NES 10%癫痫病例可以混合发生NES,癫痫的诊断,1、共性 发

4、作性、短暂性、重复性、刻板性 2、个性 不同发作类型所具有的特征,癫痫的诊断,全面性发作 全面强直阵挛发作 强直发作 阵挛发作 失神发作 肌阵挛发作 失张力发作,癫痫的诊断,部分性发作 单纯部分性发作 复杂部分性发作 部分发作继发全面发作,癫痫的诊断,强直-阵挛发作（generalized tonic-clonic seizure, GTCS）又称大发作（grand mal），是最常见的发作类型。发作可分三期： 强直期 阵挛期 惊厥后期,癫痫的诊断,强直期： 意识丧失，倒地，全身骨骼肌呈持续性收缩；眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先张，而后闭，可能咬破舌尖；躯干先屈后反张，出现震颤,癫痫的诊断

5、,阵挛期： 震颤幅度延及全身成为间歇性痉挛， 阵挛频率曲快变慢，持续约1/2-1分钟；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止,癫痫的诊断,惊厥后期： 呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识苏醒，约历时5-15分钟。清醒后头昏、头痛、全身酸痛、疲乏无力，对抽搐全无记忆,癫痫的诊断,肌阵挛发作(myoclonic seizure) 颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动，可单个出现，或有规律的反复发生，发作时间短。EEG可见尖波、棘-慢波或尖-慢波,癫痫的诊断,失神发作(absence seizure) 典型失神发作（小发作，petit mal）： 病人意识短暂中断，两眼瞪视不动，约3-15秒，可伴有简单

6、的自动性动作，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆。EEG呈双侧对称3周/秒棘慢波或多棘-慢波,癫痫的诊断,不典型失神发作(atypical absences)：意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变较明显.,癫痫的诊断,失张力性发作(atonic seizure) 部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈 张口、肢体下垂或躯干失张力跌倒或猝倒发作,癫痫的诊断,单纯部分性发作(simple partial seizure) 痫性灶在对侧脑部，发作时程较短，无意识障碍,癫痫的诊断,部分运动性发作：局部肢体抽动，如杰克（Jackson）癫痫，病灶在对侧运动区。部分运动性发作后遗留暂时性

7、肢体瘫痪称Todd瘫痪 部分感觉性发作：常为肢体麻木感和针刺感，病灶在中央后回体感觉区 特殊感觉性发作 视觉性：枕叶 听觉性：病灶在颞叶外侧 嗅觉性：额叶眶部、岛回 眩晕性：岛回或顶叶,癫痫的诊断,自主神经发作：如烦渴、欲排尿感、出汗及全身皮肤发红、呕吐、腹痛。病灶在岛回或扣带回 精神症状性发作： 各类型遗忘症：病灶多在海马部 情感异常：病灶在扣带回 错觉：病灶在颞枕部,癫痫的诊断,复杂部分性发作作(complex partial seizure, CPS) 发作起始出现精神症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，常称为精神运动性发作。病灶多在颞叶，又称颞叶癫痫,癫痫的诊断,（1）仅有意识障碍

8、 （2）自动症(automatism) 病人先瞪视不动，然后作出无意识动作。病灶多在颞叶海马部、扣带回、边缘回。EEG表现为一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波 （3）先单纯部分发作，后意识障碍 （4) 先单纯部分发作，后automatism,癫痫的诊断,是否是癫痫 明确发作类型 确定病因,癫痫的鉴别诊断,1、晕厥（syncope）: 有明显诱因，常有恶心、头晕、眼前发黑、摔倒时较缓慢，面色苍白、出汗、有时脉搏不规则。 2、低血糖症 3、发作性睡病(narcolepsy),癫痫的鉴别诊断,4、假性癫痫发作（pesudoepileptic seizure)：又称癔病性发作 5、TIA 6、Migr

9、aine,癫痫的治疗：何时开始AED治疗？,越早越好:一经确诊,即行治疗 只有一次发作,如有癫痫反复发作的易感性亦行治疗:如脑有结构性损害;EEG有癫痫样放电;明显的癫痫家族史;高危癫痫综合征 只有一次发作,无癫痫反复发作的易感性,有明显诱因者,可暂缓 发作稀少者、儿童良性癫痫、热性惊厥宜个体化,第一单药选择十分重要，它带来无发作的可能性最大 单药治疗无药物间相互作用，不良反应少，花费少,新诊断的癫痫,第一单药,发作控制,第二单药,发作控制,难治性癫痫,合理联合治疗,外科治疗,40%,癫痫的治疗：正确选择AED单药治疗？,47%,13%,癫痫的治疗：正确选择AED单药治疗？,按癫痫发作及癫痫综

10、合征类型选药 避免选择可能加重某些癫痫、癫痫综合征的AEDs 注意影响抗癫痫药物选择的因素（个性化）,按癫痫发作及癫痫综合征类型选药,(Ben-Menachem 2003) 部分性发作 全面性发作 简单部分性发作 复杂部分性发作 强直 强直 肌阵挛 失张力 失神 继发性全面性性发作 阵挛 发作 发作 发作 发作 CBZ、OXC、PHT、 ESM GBP、TGB、VGB 、 LEV VPA 、LTG*、TPM* （FBM、ZNS、LEV）,CBZ：卡马西平；OXC：奥卡西平；PHT：苯妥因钠；GBP：加巴喷丁； TGB：替加宾；VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺,* ？肌阵挛发

11、作; *？失神发作 ： 疗效不能肯定,美国神经病学学会循证指南的总结 对于使用的A和B级建议*,癫痫的治疗：合理的多药联合治疗,何谓合理多药联合治疗？ 何时开始合用？ 选什么药合用？ 多少种药合用？,癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用时机的选择,两种或以上的AEDs单药规范治疗仍不能控制发作 有多种癫痫发作形式，用一种AED不能控制发作,癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用药物的选择,选择与原药有相加作用的药物，而无不良的相互作用如LTG与VPA 选择与原药作用机制不同的药物联合应用不推荐两种作用机制相同的AEDs联合应用,不宜选择同类药物联合应用如VPAna-VPAmg-VPM、PB-PMD 不宜选择与原

12、药副作用相同或相似的药物联合应用如TPM与ZNS、PB与BDZ(认知),癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用药物的选择,癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用方法,原药剂量不变，加用药从小剂量开始逐渐加至目标剂量 发作控制后，原药剂量可稍减，或转换为单药治疗 联合用药最好不超过3种,癫痫的治疗：抗癫痫药的撤药,完全控制发作3-5年 完全控制发作时间越长，撤药后复发的风险越小 撤药开始时间宜个体化，撤药前应对复发的风险进行评估 根据发作类型、年龄、病因、家族史、有无脑部结构性损害及脑电图改变而定,癫痫的治疗：抗癫痫药的撤药,撤药过程通常需1-2年或更长 逐渐减量至完全撤除 撤药过程应对发作情况及脑电图作监测 先撤副作用大、作用差的 撤药过程复发，可将原药剂量调整至撤药