影像报告书写规范ppt课件.ppt

1、影像诊断报告的写法、放射科何旭兵，1、规范化医学影像学诊断报告的格式x线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映了在疾病的某些阶段病理变化和(或)功能变化。 医学影像学诊断报告是为临床提供参考的重要诊断依据，在临床诊断治疗中发挥非常重要的作用。 诊断报告的内容必须客观反映其变化，满足质量保证和质量管理的要求。 医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项：2，一般资料。 检查名字、检查方法或技术。 医学影像学的表现。 医学影像学诊断。 写报告医生的签名。3、规范化医学影像学诊断报告的内容规范化医学影像学诊断报告5个项目中包含的内容各不相同，但有一定的关系。 各项目的内容如下： (1)一般资料医学影像

2、学的诊断报告一般为表格形式，各医院可根据各种设备分别修订表格。 一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院编号、病区、病床、门诊编号、x射线编号、CT编号、MRI编号、DSA编号、x张编号、检查日、报告日等。 报告作者必须一一填写。 检查编号可以统一编号，如x射线编号、CT编号、MRI编号、DSA编号等，也可以分为几个项目。 4、(2)检查名称、检查方法或技术对普通检查明确记载检查名称，对特殊检查明确记载检查方法或技术。 (3)影像学表现描写临床对医学诊断要求的内容，即有无临床可疑疾病的表现和征兆。 如果有，论述提出的项目的病变部位、大小、范围、密度、形态及与周围组织的关系等，对于该疾病应该出现

3、或可能不出现的征象，说明“未见”。 描述临床可疑疾病以外的阳性的发现：意外或偶然发现“临床可疑疾病”以外的疾病征象，如骨外伤患者拍摄的骨骼片偶然发现骨软骨瘤。 正常变异的表现；成像伪影；定性或可疑的迹象。 应该对鉴别诊断的有意义的阴性征象进行阐述。 6、报告本文的写法，描述该检查的影像学表现，将发现的异常逐项描述，仅注意主要病变，忽略与周围组织结构的关系描述时，应用规范的影像学语言、解剖学和病理学名称，回答临床医生提出的问题描述时应遵循一定的顺序7 .病变部位2 .病变的数量3 .病变的分布4 .病变的大小5 .病变的形状6 .病变的边缘7 .病变的密度8 .邻近组织结构的变化9 .器官功能的

4、变化8，1，有助于病变部位：定位、起源的明确化、定性的以下例子是平片“纵隔不被称为两侧局部性隆起，cc侧位片提示病变与后胸壁紧密相连，边缘清楚，呈倒d字状”(左后胸壁性胸腔积液)，10、“左股骨颈部可见斑片状密度下降区，外侧骨皮质可见筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下可见葱皮样骨膜增生”(左股骨上段急性化脓性骨髓炎)。 尽可能一个一个地测定多发病病灶多数者必须测定其中最大和最小的病灶大小类似者有多个病灶的平均大小，12、单发、多发(可数)、多发(不可数)，13、“两侧肺叶扩展为13mm大小的粟粒结节影，密度均匀，5 .病变的形状：具体的形状描述或类似物体造成的斑点状的mm级，多指钙化砂砾大小的高密度

5、异物等，15，斑片状，mmcm大小范围，多指小范围肺实变或骨破坏等，16，粟粒状(13mm，类圆形) cm )云棉状(经常多个片状病灶融合重叠形成的不规则边缘模糊的密影、云状的形状)团片状(一般指类圆形、边缘模糊中间的图像，多用于描绘大的干酪坏死灶或慢性炎症)、18、片状、团片状及云绵状、19某骨肿瘤中生成的肿瘤骨被磨成玻璃状，20，索状多指纤维化巢，21，结节状指直径410mm左右的类圆形密影，肺癌，22，用于描绘分叶状病灶形状，23，指网状的内外缘是否齐全，厚度是否一致，窦内和窦周的情况，25 扭曲、紊乱等26、管状、羽毛状的肺纹理、27、6 .病变的边缘：即侧位片也同样左下肺密度均匀增高

6、，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性变位，左肺门增大，密度增高时呈分叶肿块状。 ”“这是一个很好的例子。” (左侧中央型肺癌合并左下叶肺不张)，31，(4)影像学诊断医学影像学诊断有限。 不同的疾病可以有相似的表现，相同的疾病也可以有不同的表现，而且随时变化，病变可能变化。 因此医学影像学诊断与临床资料密切结合，必要时可自行检查患者，提高诊断适合率。 医学影像学诊断是医学影像学检查的总体结论，许多阅读报告的临床医生只看这一项。 报告书作者必须根据医学影像学的表现恰当地得出检查结论。 诊断结论一般分为四种情况：32，1，未见异常。 2、病变是肯定的，性质是肯定的。 3、病变肯定，性质不确定。 该结论还可分为两种情况：以某些疾病为主但不典型的病变征象没有特征性。 有各种可能性，可以依次说明可能的疾病。 33、可疑病变、可见表现不一定是病变，可能是正常变异或各种原因造成的伪像。 需要病人补充检查，可以在诊断结论后提出建议。 例如，可以建议添加增强扫描或添加MRI的其他序列检验。 34、(5)医生签名、签名、医生，负责撰写本医学影像诊断报告书。只有一名医生签名的，必须由主治医生或主治医生以上的医生签名。 笔记报告者如为住院医生，应由高级医生审核签名。 对正常工作时间以外(例如夜间)或二级以下的医院，根据实际情况，可以允许放射科主任或医院向老年住院医师提交