肛门直肠疾病

1、肛周疾病，直肠，肛管解剖，(1)位于直肠消化道末段，盆腔内，连接乙状结肠，连接肛管，全长约1215cm。 直肠上1/3前面和两侧为腹膜观盖，中1/3前面腹膜向前折叠为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，下1/3没有腹膜观盖。 肛门柱齿线以上的粘膜由于括约肌收缩，出现810个纵形带状褶皱，也称Morgagni直肠柱肛门瓣各直肠柱下端间的半月形粘膜褶皱肛门瓣和直肠柱下端共同包围的小隐窝，容易发生肛门窦炎，肛门乳头肛门管和肛门柱连接部位的三角形乳头状突起肛门腺向肛门窦开口， 分泌黏液润滑排便，分泌黏液润滑排便的齿状线上、下解剖差异，肛垫直肠、肛管结合部又称直肠肛管移行区(痔区)。 富含血管、结缔组织及平滑肌

2、纤维混杂的纤维肌性组织(Treitz )肌，(2)肛管消化管的末端连接直肠，下端在肛缘终止。 解剖学肛管从齿线到肛缘，长约1.2-1.5cm的外科学肛管从肛管直肠环到肛缘，上界在齿线上1.5cm左右，直肠肛管肌、肛管内括约肌不随意肌、肠壁环状肌增加肛管外括约肌，将包围肛管的环状横纹肌分为皮下部、浅部和深部。 皮下部为下环，与肛门前皮下相连，不引起肛门失禁的浅部为中环，包围内括约肌外，尾骨深部为上环，附着于浅部上外侧，附着于耻骨联合，直肠肛管肌、肛提肌各一个，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌构成，从骨盆两侧壁开始包括肛门管、肛门管直肠环，由肛门管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌浅部、深部及

3、肛门提肌的耻骨直肠肌构成的包围肛门管的肌肉完全切断，引起肛门失禁时，后正中、失禁现象轻，肛门管直肠环、肛门管直肠环、 直肠肛管周围间隙左右各直肠后间隙肛提肌以下间隙坐骨肛管间隙肛周间隙充满脂肪和疏结组织，易形成肛管直肠周围脓肿，【检查体位】，侧卧位膝胸位石切位腰弯椅位，19，胸膝位：最常用，肛门部清楚，内脏向上位移，盆腔内空虚， 是检查容易成功的直肠肛管手术时常用的体位，也适用于一般检查，21、左侧卧位、22、蹲位：患者在检查床上采取蹲大便姿势，适用于内痔、脱肛和直肠息肉等检查，出现内痔或脱肛最严重的情况，23、弯腰肛门直肠指检查：痔疮肛门直肠息肉直肠肛管肿瘤直肠周围间隙感染前列腺疾病腹腔转移

4、癌等肛门镜检查：根据视诊指检查进行s状结肠镜和纤维结肠镜检查，26、视诊指诊肛门镜检查发现的病变部位，一般采用时间修正定位法进行牙线两侧直肠上、下静脉丛的淤血、扩张发病率高，真正的发病率不明。“十人九痔”、“十男九痔”、“十女十痔”、“病因”、肛门垫下动学说静脉曲张学说及其他饮酒刺激性食物肛门周围感染，【分类】、内痔位于齿线以上，肛门垫支撑结构、静脉丛级动静脉吻合支向病理性变化或外痔齿状线以下移位母痔发生肛门为右前、右后、左侧(3、7、11点) 的内痔(原发性内痔)子痔是发生于母痔以外的其他部位的痔(续发性内痔)、【临床表现】、(1)便血：内痔的早期症状； 继发性贫血(2)脱出：晚期内痔的主要

5、症状； (3)疼痛：不明(4)血栓、嵌顿、感染时疼痛；(2)外痔、血栓性外痔常因静脉栓塞或破裂而使血液凝结成块。 剧痛是其特征，肿瘤在短期内生长。 结缔组织外痔，肛缘皮肤折射率大，内有结缔组织增生，血管少，无怒张静脉。 有瘙痒感，炎症时疼痛。 静脉瘤型外痔肛门缘红肿，伴瘙痒的炎症性外痔肛门缘红肿，触痛渗出伴瘙痒，【临床所见】、(1)疼痛(2)肛门旁异物感、肛门不舒服感、湿气污染，有时瘙痒，(3)混合痔、内痔外痔症状同时加重(2)有症状的痔的重量减轻或去除症状，并非根治(4)个体化原则，一般治疗，多吃粗纤维食品，多饮水保持大便通畅，预防便秘、拉肚子温水坐浴，注意局部卫生冲洗、器械治疗或物理治疗，

6、硬化剂注射：适用于二期内痔。 常用固化剂有5%鱼肝油酸钠、5%酚植物油等。 橡胶环结扎法：适用于一、二、三内痔。 将特制橡胶缠在痔疮根部，使痔疮缺血、坏死、脱落。 器械治疗或物理治疗，红外凝固疗法：适用于第二期内痔。 复发率高，临床上多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于24期内痔。 手术治疗、1血栓性外痔剥脱术适用于血栓性外痔、痔表面皮肤梭状切开、血栓采集、伤口油纱布填充、不缝合、手术治疗、痔单纯切除术适用于、度内痔混合痔。 痔基底钳后贯通缝合，切除扎线远端痔组织，不进行牙线以上黏膜缝合，牙线以下皮肤缝合。 一次切除不得超过2-3枚外引内结扎术Milligan-Morgan术，手术治疗、痔环状

7、切除术有长812cm的软木园柱，插入肛门切除痔，断续缝合内外创缘。 容易感染，术后需要定期扩张肛门。 内痔环切除术，(1)插入软木栓(2)软木栓，拔出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行，切断内层粘膜，缝合内外粘膜(5)环的直肠粘膜下垂也是切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-4cm，肛裂(anal fissusus ) 方向与肛门管的纵轴平行。 长度约为0.5-1.0cm厘米。 呈梭状或椭圆状。 多引起肛门周围的剧痛。 病因、与多种因素有关的直接原因：排便时机械外伤。 解剖基础：肛尾韧带伸缩性差。 这个地区的血液供应不好。 排便时施加在肛门后方的压力很大。病理、急性肛裂：

8、边缘整齐，浅、红色，有弹性，无瘢痕。 慢性肛裂：基底坚硬，边缘厚，肉芽灰色。 肛裂“三连征”:肥大的肛乳头“前哨痔”肛裂。 期分类法(1)期肛裂：病程短，溃疡边缘整齐，无瘢痕形成。裂口新鲜，无明显裂痔和肛乳头肥大，下端有笛兵痔。 (2)期肛裂：病程长，反复发作，溃疡边缘增厚变硬不规则，形成哨痔。 (3)期肛裂：溃疡边缘结缔组织增生、增厚，有潜在管道，裂口上端有肛乳头肥大，下端有笛兵痔。 临床表现、疼痛：剧烈周期性疼痛，临床表现、便秘：恶性循环：排便时强烈疼痛，怕排便，便秘恶化，肛门破裂恶化。 出血：少量出血，粪便表面或便后流血。诊断、典型临床病史肛门检查发现肛裂“三联征”。 治疗、新鲜肛裂：非

9、手术治疗局部温水坐浴：便后用15000高锰酸钾溶液坐浴。 在溃疡面上涂抹消炎镇痛软膏。 口服泻药，多喝水，多吃高纤维素食品，使大便变软，润滑。 肛门扩张疗法：可缓解括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。 局麻药注射、药物治疗、硝酸甘油油膏：局部渗透三硝酸甘油至组织代谢后，提供外源性一氧化氮(NO )，降低肛门内括约肌张力。 慢性肛裂局部应用2 %三硝酸甘油软膏治愈率达到70 %。 钙离子通道阻断剂：硝苯地平(Nifedipine )凝胶肉毒毒素注入肛管括约肌作为治疗肛裂的新方法费用高，肛裂手术指征，病程长慢性肛裂，大于三周，已有肛门溃疡形成，便后剧痛持续1h以上，非手术方法难以治愈。 有明显肛裂

10、三连征，肛门瘢痕狭窄，并发内痔、混合痔。 肛裂合并肛裂形成。 治疗、肛裂切除术：切除肛裂、包括皮赘(前哨痔)及肥大的肛乳头、发炎的隐窝等。 缺点是愈合慢。 少用、治疗、肛管内括约肌切断术：原理：内括约肌痉挛收缩是引起疼痛的主要原因。 侧方括约肌切断术：内括约肌切断，一般在侧方9点或3点闭合式开放型、治疗、手术方法：肛门管侧在距肛门缘11.5cm处形成小切口，确定括约肌间槽后，将内扩张肌分离成齿线，切断部分内括约肌，压迫止血，将肥大的肛门乳头、前哨一起切除缺点：手术失误可导致肛门失禁。 71、定义：发生于直肠肛管周围软组织内或其周围间隙的急性化脓性感染、脓肿破坏或切开引流后，形成肛管、直肠肛管周

11、围脓肿，72、病因和病理，73、分类，肛门提肌以上骨盆直肠间隙脓肿直肠后间隙脓肿高位括约肌间脓肿，肛门提肌以下肛门周围脓肿坐骨直肠间隙脓肿， 肛提肌病变部红肿压痛，脓肿形成波动感，77，坐骨肛管间隙脓肿：脓肿深，局部疼痛明显，伴全身感染中毒症状。 患者双侧臀部不对称，检查患者侧常形成有深压痛或波动感的肛管，骨盆直肠间隙脓肿：全身症状重，局部表现轻。 直肠指检查可触及压痛和波动感，波动处穿刺抽取脓液即可确诊。 有时诊断困难，需要利用超声和CT检查、78、肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)等。 位置深，局部症状不清，主要为会阴直肠膨胀、排便痛及全身症状。

12、肛门指检可触及疼痛性包块79、未形成脓肿时以非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流进行非手术治疗1、应用抗生素控制感染2、温水坐浴3、局部理疗4、口腹拉肚子剂或残奥油、排便时疼痛手术治疗：原则：低位经皮肤引流，高位经直肠内引流1，肛周脓肿：局麻，在波动最显着的地方，切口和肛门呈放射状。 2、坐骨直肠窝脓肿：腰麻或骶麻，首先穿刺抽取脓液切开，距肛缘3-5cm左右，打开与肛缘平行的弧状切口，放置引流管。81，3 .盆腔直肠间隙脓肿：腰麻或全麻来源于括约肌间，脓肿突出于肠腔，肛门镜下直肠壁切开引流来源于括约肌肛门感染者，引流方式由坐骨肛门管间隙脓肿4内口、管、外口3个部分组成。 经常反复发作，不能持久。

13、 青壮年男性居多。 肛门、内口：可分为原发、继发性内口，原发者多位于齿状线附近，多位于肛管后部的正中线两侧，多为一个。 外口：原发，可分为继发性，多位于肛周皮肤，原发性者为肛周脓肿首次破坏或切开的溃疡口，继发性者为继发新脓肿后其他地方的溃疡口，可作为一个或多个。 肛门、导管：是连接内口和外口之间的配管，可分为主管、支管，主管是连接原发性内口和外口的配管，支管是连接主管和继发性外口的配管，可多次复发形成多个支管。病因和病理、直肠肛门管周围脓肿大部分由此引起，内口多位于齿状线肛门洞，脓肿通过自破坏或切开引流形成外口，位于肛门周围皮肤。 也可引起结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤

14、、肛管外伤感染，但少见。 分类、导管位置的高低在临床上常用，低位肛管：导管位于外括约肌深部以下。 ()低位单纯性肛管：只有一个锁孔导管。 ()低位复杂性肛管：多为锁孔导管和锁孔。 分类、高位肛门导管：导管位于外括约肌深部以上。 ()高位单纯性肛管：只有一个锁孔导管。 ()高位复杂性肛管：有多条锁孔导管和锁孔。 分类依据导管和括约肌的关系分类、肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型、肛管括约肌外型、临床表现和诊断、直肠肛管周围脓肿病史。 从灶外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，有排气、排水。 分泌物对皮肤的刺激，肛门潮湿，瘙痒，湿疹，全身感染症状。 外口愈合管脓肿形，疼痛明显，可伴有发

15、热寒颤无力。 脓肿破裂引流后，症状缓解，可反复发作。 触诊微管呈现条索感，高位者不易触摸。 临床表现及诊断、直肠指检查：略硬，结节状，可触及凹陷内口，可触及少数，有轻压痛。 肛门镜检查：齿状线上，肛窦有无充血、凹陷或排脓。 探针检查：术中应用。 未麻醉时括约肌不松弛，容易引起假微管、假内口。 临床表现和诊断，美蓝染料：5%美蓝溶液从外口注入到微管内，观察放置在肛门管直肠内的白色丝布染色部位，并判断内口的位置。 监孔导管碘油造影检查：的碘油，通过导管注入监孔导管进行摄影。 多用于高位复杂性肛门。 临床表现与诊断、直肠腔内超声：观察肛管、气管的走行、内口，以及锁孔导管和括约肌的关系。 CT或磁共振

16、成像：用于复杂性肛管的诊断，可较好地显示锁孔导管和括约肌的关系。Goodsall规则，在肛门中点划一条横线，当肛门外口位于该线的前方时，监视孔导管总是直线朝向肛门管，内口位于外口相应位置的外口位于横线后面时，监视孔导管常呈弯曲型，内口多位于肛门管的后正中。 治疗、肛管不能自我治愈，需要手术治疗。 手术应遵循以下原则： (1)彻底处理原发性病灶(内口) (2)最大限度地保护肛门功能(3)保证创面引流通畅。 手术的重点是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，并避免痉挛的复发。 手术的要点是决定内口的位置。 治疗、锁孔导管切开术是将所有锁孔导管切开开放，通过肉芽组织生长，使伤口愈合的方法。切开适合低位肛门灶管切除术的灶孔导管，将灶孔导管壁全部切除至健康组织，创面不缝合。 适用于低位单纯性肛门。 治疗、挂线疗法是利用橡皮筋和有腐蚀作用的