第八节 结核性脑膜炎的护理.ppt

1、2020/7/30，1，第8节结核性脑膜炎患者的护理，2020/7/30，2，1，定义：结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。大约6%的结核病侵袭神经系统，其中最常见的是结核性脑膜炎。由于病程长、病情重、变化快、易重复，患者心理负担重。护理在这类病人的治疗中非常重要。2020/7/30，3，2。病因和发病机制，结核瘤是由结核分枝杆菌感染引起的。这种疾病的发病机理通常有两个过程。首先，当原发性结核病灶形成时，病灶中的结核分枝杆菌可通过血液循环滞留在脑膜、脑实质和脊髓中，形成隐蔽的结核病灶，包括结核结节和结核瘤；一旦上述病灶破裂，大量结核杆菌直接进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。此外

2、，大脑附近的组织，如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，也可直接扩散并侵入脑膜，但这种情况很少见。根据发病原理，结核性脑膜炎是继发性结核病。因此，应注意找到主要焦点。然而，在一些情况下，主要焦点已经恢复或找不到。对于这种情况，我们应该提高警惕，避免误诊。2020年7月30日，在每个心室的脉络丛中产生脑脊液。脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下腔，保护大脑和脊髓免受外部震荡损伤。2020年7月30日，出现脑膜刺激征，当软脑膜受到炎症、出血或理化环境变化的刺激时，会出现一系列指示脑膜损伤的症状，称为脑膜刺激征。临床表现：头痛、呕吐、颈部僵硬、克氏征和布氏征呈阳性。2020年7月30日，病理

3、性、弥漫性充血、水肿、脑膜炎性渗出和蛛网膜下腔大量渗出物在颅底形成结核结节，随后是神经交叉、脑桥、延髓和大脑外侧裂。颅神经损伤最可能的原因是七、三、四、2020/7/30、7、2020/7/30、8、结核性脑膜炎的颅底渗出。根据病理变化，结核性脑膜炎可分为四种类型：1 .浆液型以局限于颅底的浆液性渗出为特征，脑膜刺激和脑神经障碍不明显，并有脑脊液改变。这种类型是早期的情况。2.脑底脑膜炎型炎性病变主要位于脑底。然而，浆液中的纤维蛋白渗出物可能更加弥散。其临床特征为明显的脑膜刺激和脑神经障碍，伴有不同程度的脑压增高和脑积水。然而，没有脑实质的局部症状，脑脊液显示典型的结核性脑膜炎。这种类型是临床

4、上最常见的。2020/7/30，9，3。脑膜脑炎型炎性病变从脑膜扩散到脑实质。可见脑实质炎性充血，多为点状出血，少数为弥漫性或大量出血。当出现闭合性冷血管炎时，可以看到脑软化和坏死。在某些病例中可见到单发或多发结核瘤。它会导致局部症状。脑膜刺激、脑神经损伤和脑实质损伤是不平行的。这种类型在3岁以下的儿童中更常见，比前两种类型严重得多。病程长、时间长、反复，预后差，且常有严重后遗症。2020/7/30，10，4。结核性脊髓炎性病变伴有软、硬脑膜炎(脊髓型)，除脑和脑膜症状外，可扩散至脊髓和脊髓。有脊髓及其神经根受损的症状。这种类型的人病程长，恢复慢。如果不是并发脑积水，死亡率也不高。但经常会留下

5、截瘫和其他后遗症。2020/7/30/11，典型脑结节的临床表现均有分期，且早期(约12周)个性发生改变，易引发结核中毒症状，其次为呕吐和头痛。在中期(12周)，他表现出易怒、嗜睡、冷漠的表情和尖叫；脑膜刺激症状，2020/7/30，12，脑实质损害症状(1)精神症状，如：精神萎靡、冷漠、谵妄或妄想；(2)部分和全身性癫痫发作或癫痫持续状态；(3)嗜睡、昏迷等意识障碍；(4)肢体瘫痪分为两种类型：急性(中风样)瘫痪多由结核性动脉炎引起，伴有瘫痪、交叉瘫痪、四肢瘫痪或截瘫等。慢性瘫痪的临床表现类似于由结核瘤或脑脊髓炎引起的肿瘤。(5)脊髓损伤症状：随着疾病的进展，疾病可扩散至脊髓膜、脊髓神经根和

6、脊髓。症状包括神经根疼痛、下肢迟发性瘫痪、膝关节反射亢进等。2020/7/30/13，身体症状：早期体征不明显，可能是慢性疾病，伴有发热、脉搏加快和脑膜刺激征，如颈部僵硬、角弓延长、克雅氏病征和布氏征。儿童可能有囟门胀满，锥束征可能为阳性，腱反射可能过度活跃或减弱。常见的神经症状是动眼神经障碍，如上睑下垂、斜视、复视、面瘫、轻度偏瘫、瞳孔大小不等和光反射消失。5.检查：(1)常规检查：血沉和结核抗体(TBAB)。(2)脑脊液：1。典型的脑脊液变化是：两低一高，低糖低氯，高蛋白，高细胞数，高单核细胞数。2.细菌学：涂片，细菌收集，结核培养，聚合酶链反应。3.细胞学检查。免疫学：IgG增加(正常6

7、毫克/升)。2020年7月30日15，(3)胸片检查：42%的患者有肺部病变，其中44%有粟粒性肺结核。然而，如果胸片正常，就不能否认。(4)细菌学检查、痰涂片、培养和抗酸菌检查。(5)脑CT或磁共振(6)脑电图(7)心电图(8) B超检查，2020/7/30，16，鉴别诊断，(1)病毒性脑炎(2)细菌性脑膜炎(3)真菌性脑膜炎，常见新隐球菌性脑膜炎(4)流行性乙型脑炎(5)脑脓肿(6) (2)脑脊液检查：阳性细菌学检查可确诊疾病，常规检查，增加蛋白定量或阳性潘氏试验，减少氯和糖，增加细胞数，单核细胞在分类中占优势，增加IgG有助于(3)胸片检查有助于肺结核的诊断。(4)结瘤试验：阳性诊断有帮

8、助，但阴性患者不能排除该病。(5)肺结核暴露史：儿童有暴露史。(六)根据临床表现和实验室检查诊断，将其分为三种类型：结核性浆膜炎、脑膜炎和脑膜脑炎。2020/7/30/18，成功治疗的关键在于早期诊断和联合应用有效的抗结核药物。2020/7/30/19，(1)支持疗法：对昏迷患者进行鼻饲和静脉营养支持疗法，注意水和电解质的平衡。(2)抗结核治疗：疗程一般为一年半左右。(3)鞘内注射：对于重症患者、慢性期患者或标准治疗疗效差的患者，可鞘内注射异烟肼和激素。(4)肾上腺皮质激素的应用：能抑制炎症反应，具有抗纤维组织形成的作用；可缓解子宫内膜炎，从而快速缓解中毒症状和脑膜刺激征；减轻脑水肿，降低颅内

9、压，防止椎管阻塞。早期应用效果更好。(5)降低颅内压：成人1，20甘露醇125毫升/次，儿童12克/公斤/次，每68小时一次。2.甘油果糖250毫升/次，每12小时一次。3.呋塞米：成人2040毫克/次，儿童2毫克/千克/次，在静态点，每天23次。高渗葡萄糖：50葡萄糖4060毫升，静脉注射，每68小时一次。5.脑积水患者可以通过侧脑室引流。2020/7/30，20，2020/7/30，21，鞘内注射的意义，与鞘内注射异烟肼相结合，可以使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，并且还可以减少全身用药的副作用和消化道副作用，特别是对于肝病或肝功能受损的患者。鞘内注射异烟肼和地塞米松，由于药物的局部浓

10、度较高，能更有效地控制脑部炎症，减少脑脊液的形成，防止脑膜的粘连和增厚，从而改善脑脊液的循环和重吸收，有效地减少脑积水，迅速降低颅内高压，减少激素全身应用的副作用；2020/7/30，22，(1)能充分稀释脑脊液，尽早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激和沉积，促进蛋白质和其他物质的吸收，缩短病程，改善预后。(2)更换无菌生理盐水不仅可以释放粘连，还可以更换大量含有细菌和毒素的脑脊液，这也有利于冲洗、稀释、引流和修复炎症。(3)改善脑脊液循环，促进脑脊液吸收，防止脑脊液循环障碍，防止蛛网膜粘连和脑积水。(4)预防脑疝的形成：更换部分脑脊液，迅速降低颅内压，迅速缓解临床症状，避免脑疝，适当减少脱水

11、剂和利尿剂引起的水和电解质紊乱。脑脊液置换的意义，2020/7/30/23，护理，合理有效的护理是提高结核性脑膜炎治愈率和降低死亡率的重要保证。因此，护士要有高度的责任感，密切观察病情变化，积极配合医生抢救和治疗患者，精心护理，促进患者早日康复。2020/7/30/24，护理和普通护理(1)早期病人绝对应该卧床不起，抬起头来。30 .注意通风，把病人放在小房间里，避免多次移动病人的脖子或突然改变姿势，并保持病房干净、整洁、安静和昏暗。护理操作应尽量集中，动作要轻柔。(2)注意避免医源性感染和交叉感染。在护理患者的过程中，应严格执行护理操作常规，避免医源性感染和院内交叉感染，给患者造成不必要的痛

12、苦。(3)保持口腔和皮肤清洁，做好口腔护理。预防口腔炎。做好皮肤护理，保持床平、干净、干燥，并经常翻身以防止褥疮。昏迷的眼睛不能闭上，可以涂上眼膏并用纱布覆盖以保护角膜。(4)注意病人的安全，如有过敏应注意防护，以免造成创伤。(5)做好饮食护理，保持水和电解质的平衡，为患者提供足够的热量、蛋白质和维生素食物，增强机体的抗病能力。2020/7/30/25，密切观察病情变化。1.观察意识是人类生命活动的外在表现，它能准确反映大脑的功能状态。出现易怒、困倦、双眼凝视、过敏、脑膜刺激等情况。应及时通知医生进行相应的治疗。2.瞳孔的观察主要观察瞳孔是否在圆周上相等，对光反射是否敏感。如果瞳孔出现大而小，

13、光反射缓慢或消失，并伴有意识障碍加深，则表明有脑疝，应通知医生积极抢救和治疗。3.体温、脉搏、呼吸和血压的观察发热患者应及时测量体温，观察热型并做好记录。轻度患者的脉搏、呼吸和血压无变化或略有变化；对于重度结核性脑膜炎患者，如血压升高、恶心、呕吐、脉搏加快、呼吸缓慢等，建议颅内压增高者应积极配合医生脱水、降低颅内压，以预防脑疝。2020/7/30/26，密切观察病情的变化；4.观察头痛的增加和减少，是否有喷射性呕吐、颈部僵硬等颅内压升高和脑膜炎刺激的迹象，但脉搏、呼吸和血压的变化表明颅内压升高。当心脑疝的形成，脑疝的特征通常是头痛增加、频繁呕吐、坐立不安、食欲增加在脑疝的中晚期，可以看到血压和

14、体温下降，潮式呼吸或叹息式呼吸，脉搏快而细，两侧瞳孔不等，对光反应慢或消失。此时，除积极脱水和降低颅内压外，建议尽早进行气管插管或气管切开，并辅助呼吸以避免胸部压迫，以防止脑血液回流受阻和加重脑水肿。5、注意观察抗结核药物的副作用，如视力不清、中毒性肝损伤症状等。应立即报告医生，以便采取相应措施。2020/7/30，27，1。绝对卧床休息，头部抬高1530度，减少病人头部活动；2.加强意识、瞳孔和生命体征的观察，警惕脑疝的形成；3.加强对头痛、呕吐和癫痫的观察。4.加强对液体摄入的控制。5.加强生活护理。6.保持排便通畅。避免引起颅内压增高的诱因，如憋气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留和气道阻塞，防止

15、脑疝的发生。颅内压增高的护理，2020/7/30/28，药物护理，对长期使用脱水剂的患者早期静脉置管，不仅提高了疗效，而且减轻了频繁穿刺的痛苦。长期使用脱水剂会导致便秘、水和电解质紊乱以及肾功能损害。给予相应的护理和病情观察。注意观察抗结核药物的疗效和副作用。长期使用激素的患者应该保持皮肤和口腔清洁，防止感染。静脉注射应该是缓慢的。2020/7/30/29，症状护理：(1)吸氧治疗呼吸困难和发绀，改善脑缺氧。(2)发生尿潴留时，应进行严格的无菌操作，防止尿路感染。(3)加强皮肤护理，防止压疮，定期翻身拍背，防止坠入肺炎。瘫痪肢体按摩、被动功能锻炼(4)发热护理：监测体温变化。当体温过高时，给身

16、体和药物降温，出汗过多时及时换衣服。发烧病人消耗更多热量，流失更多水分。鼓励患者多喝水，给予营养和易消化的液体或半液体。2020/7/30/30，腰椎穿刺前后的护理：脑压高的病人术前静脉注射甘露醇125毫升，指导病人排便，指导和帮助病人侧卧，背靠床沿，曲颈抱膝，使脊柱尽量向前弯曲。观察病人的呼吸、脉搏和面色，询问病人是否不舒服。腰椎穿刺后，要求患者平躺6小时，以防止穿刺部位渗漏。穿刺后，患者应按压穿刺部位25分钟，有渗漏倾向的患者可延长按压时间，直至无渗漏。保持穿刺部位清洁干燥，防止敷料脱落，如有渗漏应及时更换无菌纱布并加压。腰椎穿刺后，尤其是颅内压增高者，术后1224小时应观察意识、呼吸、脉搏、血压、瞳孔及肢体运动的变化，如发现异常应及时通知医生。2020/7/30/31，心理护理，由于病程长，脑瘤形成快，易反复，经济负担重，患者及其家属容易产生焦虑和悲观情绪。护士应积极与患者及其家属交谈，安慰患者并给予心理支持，使患者感到安全，帮助患者配合治疗。告诉患者