荆志成：急性肺栓塞溶栓治疗.ppt

1、荆志成,1998年毕业于中国协和医科大学获心血管内科学专业医学博士学位；2004年2006年留学法国巴黎第11大学从事肺血管疾病专业博士后研究。现任同济大学医学院内科学主任医师，教授，博士生导师，病理与病理生理学系教授，青年学者联合会会长，教授委员会委员；同济大学附属上海市肺科医院心肺循环中心主任。 目前担任：世界卫生组织肺高血压专家组核心委员 美国肺高血压协会（PHA）科学领导委员会(SLC)委员 美国胸科医师学院资深会员（FCCP） European Respiratory Review杂志编委 欧洲心脏病学协会（ESC）肺循环与右心功能工作组委员 中华医学会心血管病分会全国肺血管病学组副

2、组长 中华医学会心血管病分会全国青年委员会委员兼秘书 中华医学杂志（英文版）编委 中华心血管病杂志通讯编委 上海医学会心血管内科专科分会委员等30项学术职务。,急性肺栓塞溶栓和抗凝治疗,荆志成 心肺循环中心 上海市肺科医院 同济大学医学院 2011-09-24,定义,肺栓塞 (Pulmonary Embolism) 肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深静脉血栓形成 Deep Venous Thrombosis,静脉血栓栓塞症 Venous Thromboembolism,治疗,目标: 防止住院死亡 减少VTE事件的复发 降低长期死亡率和并发症,治疗-针对血栓治疗,

3、高度疑诊或确诊PE的患者应立即予抗凝治疗 溶栓治疗 外科取栓 介入导管溶栓，碎栓,危险程度分级,ESC Guidelines,溶栓适应症,高危患者 中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速且但无明显出血风险,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠

4、；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年龄75岁。,溶栓时间窗,48小时获益最大 6-14天溶栓有效,ESC Guidelines 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版,急性肺栓塞溶栓的给药策略,ESC Guidelines,中国专家共识-首选rt-PA,尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生

5、危险，因此推荐首选rt-PA方案。,rt-PA纤溶特异性的溶栓剂,rt-PA无抗原性 纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解 仅轻度消耗纤维蛋白原 半衰期短（4-5分钟），起效快 阻塞血管再通率高，不良反应少,溶栓有效指标,呼吸困难好转 呼吸心率减慢、血压上升 血氧饱和度上升 右心扩张减轻 D-dimer快速升高,治疗-早期抗凝治疗,是降低住院期间死亡率的关键措施,抗凝治疗-普通肝素,予20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg-1h-1持续静脉滴注 开始治疗最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定

6、值调整肝素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）,抗凝治疗-低分子量肝素,根据体重给药，每日皮下注射12次。 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔23天检查血小板计数 注意监测肝功能 肾功能不全慎用（不适于CCr30ml/min患者）,抗凝治疗-磺达肝癸钠,间接Xa因子抑制剂 每日1-2次，每次2.5mg皮下注射 肝功能影响较小 出血风险明显小于低分子量肝素,长期抗凝治疗,华法林：应与非口服抗凝药重叠5天，INR达到2-3连续2天后停用非口服抗凝药 肿瘤患者长程应用低分子

7、量肝素比维生素K拮抗剂更加安全有效,长期抗凝治疗华法林,不可预测的药理学性质 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量） 大出血和微小出血风险增加,华法林 血栓,华法林 出血,剂量,治疗窗窄,新型抗凝药,利伐沙班 达比加群酯,抗凝治疗-利伐沙班,直接的Xa因子抑制剂 可口服，不受饮食限制，生物利用度高，起效快 不需要监测INR 半衰期长7-11h，双通道排泄,抗凝治疗-达比加群酯,非肽类的直接凝血酶抑制剂 抗凝作用可逆 无需特殊用药监测 食物药物相互作用少 出血事件少 肾功能不全减量使用,妊娠PE的治疗,肝素和低分子量肝素

8、均可安全使用 溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用 溶栓治疗后孕妇出血发生率在8左右，通常是阴道出血 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18% 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80-100% 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的死亡率超过20% 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的右心血栓 单独应用抗凝治疗疗效较差,长期抗凝治疗策略,可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致PE患者推荐抗凝时程为3个月。 无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估如无出血风险建议长期抗凝治疗。 复发的无诱发因素的PE患者建议长期抗凝。 VTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。如癌症、抗心磷脂抗体综合征、易栓症等。,ESC Guidelines,长期抗凝治疗的策略,The Prolong Study, NEJM 200